传染性单核细胞增多症：血液中的 Epstein-Barr 病毒抗体

传染性单核细胞增多症是一种常见的系统性淋巴细胞增生性疾病，最常由爱泼斯坦-巴尔病毒引起。弓形虫和其他病毒（巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒和人类疱疹病毒6型，后者被认为是突发性皮疹的病因）可引起临床上类似的疾病。这些相同的病原体很可能是导致慢性疲劳综合征的原因。

EB病毒是一种疱疹病毒，具有B淋巴细胞趋化性，可在宿主细胞中长期潜伏感染。该病毒广泛存在于世界各地。EB病毒的结构和大小与其他疱疹病毒难以区分，但在抗原特性上却有显著差异。该病毒具有膜抗原（MA - 膜抗原）、核抗原（EBNA - EB病毒核酸抗原）和病毒衣壳抗原（VCA - 病毒衣壳抗原）。

病毒通过唾液传播时会发生感染。爱泼斯坦-巴尔病毒进入人体后，会感染咽部上皮，引起炎症和发热——这是传染性单核细胞增多症的典型临床症状。该病毒具有严格的嗜淋巴性，可附着于B淋巴细胞膜的C3α受体，导致多克隆B淋巴细胞增殖，并伴有扁桃体肿大、全身淋巴结肿大和脾肿大。B淋巴细胞会发生转化（获得无限分裂的能力），在缺乏足够的细胞免疫反应的情况下，该过程可能演变为明显的恶性肿瘤（例如，在X连锁淋巴细胞增生综合征中）。如果细胞免疫因素能够控制爱泼斯坦-巴尔病毒在体内的复制，传染性单核细胞增多症的临床症状就会逐渐消失。

与其他疱疹病毒一样，EBV 可以潜伏感染（其 DNA 存在于少数 B 淋巴细胞的细胞核中）。偶尔出现无症状的感染复发很常见，约 20% 的健康青年会在唾液中排出 EBV。细胞免疫功能受损（例如艾滋病、共济失调-毛细血管扩张症、器官移植接受者）的个体可能会出现明显的反应性感染，例如毛状白斑、间质性肺炎或单克隆 B 细胞淋巴瘤。EBV 已被证明与鼻咽癌和伯基特淋巴瘤的病因有关。

传染性单核细胞增多症的症状之一是外周血中出现异常淋巴细胞（占淋巴细胞总数的10%）。从感染出现临床症状的初期开始，血液中即可检测到异常淋巴细胞。异常淋巴细胞在血液中的含量在感染后第2周末或第3周初达到峰值，并可维持在该水平长达1.5-2个月，通常在发病后第4个月初完全消失。异常淋巴细胞的存在是EB病毒感染的一个相对不敏感的体征，但其特异性通常约为95%。

EB病毒感染引起的多克隆B淋巴细胞增生，导致患者体内产生大量自身抗体，例如IgM抗i（冷凝集素）、类风湿因子、抗核抗体等。传染性单核细胞增多症中出现的大多数异常免疫球蛋白（Ig）被称为Paul-Bunnell嗜异性抗体。这些抗体属于IgM类，对绵羊和马红细胞有亲和力，但不针对任何EB病毒抗原。嗜异性抗体是B淋巴细胞增生（由EB病毒引起）的随机产物，它们在传染性单核细胞增多症的第一周出现，并在恢复期逐渐消失，通常在3-6个月后检测不到。

随着感染初期的急性期进入潜伏期，EB病毒基因组（独特抗原）大量出现在所有细胞中，核抗原则被释放到环境中。针对该抗原，特异性抗体会被合成——这是疾病发展阶段的重要标志。感染后不久，B淋巴细胞会检测早期抗原 (EA)，这是一种EB病毒复制所必需的蛋白质（而非病毒的结构成分）。患者体内会合成针对早期抗原的IgM和IgG类抗体。除了完整的EB病毒体外，病毒衣壳抗原 (VCA) 和膜抗原 (MA) 也会同时出现。随着感染过程的消退，一小部分感染EB病毒的B淋巴细胞会躲过免疫破坏，并以潜伏形式保留病毒基因组。EB病毒核抗原 (EBNA) 负责EB病毒的复制和存活。

实验室测试可以检测各种抗原的抗体。

在诊断传染性单核细胞增多症的血清学方法中，最常见的是保罗-布内尔反应（凝集反应），旨在检测血清中的嗜异性抗体。患者血清中嗜异性抗体滴度达到或超过1:224时，具有诊断意义，可确诊传染性单核细胞增多症。60%的年轻人在出现临床症状后2周内嗜异性抗体凝集反应呈阳性，90%的年轻人在出现临床症状后4周内嗜异性抗体凝集反应呈阳性。因此，诊断传染性单核细胞增多症需要进行多项检查：发病后第一周（反应可能为阴性）以及1-2周后（反应可能转为阳性）。嗜异性抗体的含量在感染急性期结束时会降低，但其滴度可在临床症状出现后9个月内测得。即使在患者存在残留血液学和临床症状的情况下，保罗-布内尔反应也可能由阳性转为阴性。该方法在成人中的敏感性为 98%，特异性为 99%。在患有传染性单核细胞增多症的 2 岁以下儿童中，仅 30% 的患者可检测到嗜异性抗体，在 2-4 岁时为 75%，在 4 岁以上为 90% 以上。该方法在儿童中的敏感性不到 70%，特异性为 20%。嗜异性抗体滴度可能在对其他感染（最常见于上呼吸道病毒感染）的反应中降低然后反复升高。保罗-布内尔反应对 Epstein-Barr 病毒不具有特异性。嗜异性抗体滴度不发生交叉反应，与 Epstein-Barr 病毒的特异性抗体无相关性，也与疾病的严重程度无相关性。该测试对于诊断慢性传染性单核细胞增多症无效（平均只有 10% 的患者呈阳性）。

在健康人群和其他疾病患者（类风湿性关节炎、风疹）中，滴度可低于1:56。假阳性检测结果非常罕见。

目前，单点法（玻片凝集法）用于测定绵羊红细胞抗体；该方法最初用作筛查试验。其灵敏度与保罗-布内尔反应相当。玻片试验在约2%的研究中（例如白血病、恶性淋巴瘤、疟疾、风疹、病毒性肝炎和胰腺癌）可能呈假阳性，在成人病例中则为5%-7%的假阴性。

需要注意的是，各公司生产的基于抗体滴度测定的诊断测试系统范围非常广泛，因此需要关注测试系统说明书中指示的诊断抗体滴度。

如果未检测到嗜异性抗体，且疾病的临床表现符合传染性单核细胞增多症，则需要检测血清中IgM和IgG类特异性抗体。检测EB病毒特异性抗体的方法包括间接免疫荧光法（可检测EA和VCA抗原抗体）、抗补体免疫荧光法（可检测EA、VCA和EBNA抗原抗体）以及酶联免疫吸附试验（ELISA）。

针对 EA 抗原 D 成分的抗体 (anti-EA-D) 甚至在原发感染的潜伏期也会出现，并随着恢复而迅速消失。

针对EA抗原R成分的抗体（抗EA-R）可在疾病临床表现出现后3-4周检测到。这些抗体在血清中可持续存在约一年，常见于非典型或迁延性传染性单核细胞增多症。这些抗体通常见于伯基特淋巴瘤。

VCA IgM 类抗体（抗 VCA IgM）出现较早，通常在临床症状出现之前，100% 的病例在发病初期即可检测到。抗体滴度在感染后 1-6 周达到高峰，从第 3 周开始下降，通常在 1-6 个月后消失。在活动性感染期间，抗 VCA IgM 几乎始终存在于血清中，因此，该检测方法对于急性传染性单核细胞增多症的诊断具有极高的灵敏度和特异性。

VCA 类 IgG 抗体（抗 VCA IgG）可能在早期出现（1-4 周），其数量在发病 2 个月时达到峰值。在发病初期，100% 的病例都能检测到。仅有 20% 的患者在双侧血清检查中滴度升高 4 倍。滴度在恢复期会下降，但在感染后数年内仍可检测到，因此对于传染性单核细胞增多症的诊断无效。抗 VCA IgG 的存在提示感染后的状态和免疫力。

EBNA抗体（抗EBNA）最后出现，在疾病急性期很少出现。其含量在恢复期（3-12个月内）会增加，并可能在疾病结束后多年仍存在于血液中。如果抗EBNA抗体缺失，而抗VCA IgM和抗EA IgM抗体存在，则提示当前感染。如果先前检测结果为阴性，而后再次检测出抗EBNA抗体，则提示已有感染。使用ELISA方法，可以同时检测抗EBNA IgM和IgG型抗体的存在。如果抗EBNA IgM抗体水平高于抗EBNA IgG抗体水平，则应考虑急性感染；如果抗EBNA IgM抗体水平低于抗EBNA IgG抗体水平，则应考虑先前感染。

出现以下一种或多种体征表明存在急性原发性感染：

• 抗VCA IgG（早期检测，后期含量降低）；
• 病程中抗VCA IgG滴度升高（＞1：320）或4倍以上；
• 抗 EA-D 滴度暂时升高（1:10 或更多）；
• 早期有抗VCA IgG而无抗EBNA，后期才出现抗EBNA。

如果血清中的抗 VCA IgG 和抗 EBNA 滴度在动态研究时（急性期和恢复期）没有变化，则排除由 Epstein-Barr 病毒引起的急性或原发性感染。

早期抗原和抗 VCA IgG 高滴度持续存在表明感染处于慢性阶段。

检测爱泼斯坦-巴尔病毒抗体可用于诊断传染性单核细胞增多症和爱泼斯坦-巴尔病毒引起的慢性感染。

在下列疾病中可以检测到针对EB病毒的抗体：继发性免疫缺陷状态，包括HIV感染、鼻咽癌、伯基特淋巴瘤、CMV感染、梅毒、莱姆病、布鲁氏菌病等。

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