长时间挤压综合征：原因、症状、诊断、治疗

挤压综合征（同义词：创伤性中毒症、挤压综合征、挤压综合症、肌肾综合征、“释放”综合征、拜沃特斯综合征）是一种与软组织长时间大量挤压或四肢主要血管干受压有关的特殊类型的损伤，其特点是临床病程严重、死亡率高。

ICD-10代码

• T79.5. 创伤性无尿症。
• T79.6. 创伤性肌肉缺血。

挤压综合征的流行病学

在建筑物紧急损毁、地震、岩石坠落和矿井破坏等事件中，有 20% 至 30% 会发生这种情况。

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什么原因导致挤压综合症？

挤压综合征的发病机制主要包括创伤性毒血症、血浆丢失和疼痛刺激。创伤性毒血症是由于受损细胞的分解产物进入血液，导致血管内血液凝固。血浆丢失是由于肢体明显肿胀。疼痛因素会扰乱中枢神经系统兴奋和抑制过程的协调。

长期压迫会导致整个肢体或其节段缺血和静脉淤血。神经干受损。机械性组织破坏伴随大量细胞代谢毒性产物（主要是肌红蛋白）的形成。代谢性酸中毒与肌红蛋白结合导致血管内血液凝固，同时肾脏的过滤功能受阻。该过程的最终阶段是急性肾衰竭，在疾病的不同时期表现不同。高钾血症（高达7-12 mmol/l）以及受损肌肉产生的组胺、蛋白质分解产物、肌酐、磷、腺苷酸等会加重毒血症。

由于血浆丢失，导致血液粘稠，受损组织出现大量水肿。血浆丢失量可达循环血量的30％。

挤压综合症的症状

挤压综合征的病程可分为三个时期。

I期（初期或早期），即压迫解除后的前2天。此期以局部变化和内源性中毒为特征。临床表现以创伤性休克症状为主：剧烈疼痛综合征、精神情绪应激、血流动力学不稳定、血液浓缩、肌酸血症；尿液中可见蛋白尿和管型尿。经保守治疗和手术治疗后，患者病情稳定，并进入短暂的清醒期，
之后病情恶化，进入下一个时期。

II期为急性肾衰竭期，从发病第3天持续至第8-12天。患肢水肿加重，皮肤出现水疱及出血。血液浓缩被血液稀释取代，贫血加重，尿量急剧下降直至无尿。高钾血症和高肌酸血症最常见。即使进行强化治疗，病死率仍高达35%。

第三期 - 恢复期，从第3-4周开始。肾功能、蛋白质含量和血电解质恢复正常。感染并发症开始出现，可能发展为败血症。

临床医生总结了对亚美尼亚地震伤员的观察经验，得出结论：长时间挤压综合征的临床表现严重程度主要取决于挤压程度、损伤面积以及是否存在合并伤。肢体短期挤压合并骨折、颅脑损伤和内脏损伤，会急剧加重创伤性疾病的病程，使预后恶化。

挤压综合征的分类

根据压缩类型，可区分压缩（位置性或直接性）和压碎。

按病变部位：头部（胸部、腹部、骨盆、四肢）。

根据软组织损伤的组合：

• 导致内脏器官受损；
• 骨骼和关节受损；
• 主要血管和神经干受损。

根据病情严重程度：

• 轻度——压缩时间长达4小时；
• 中度——压迫持续6小时；
• 严重形式——整个肢体受到压迫7-8小时；特征性症状为急性肾衰竭和血流动力学紊乱；
• 极度严重的形式——一条或两条肢体受压，暴露时间超过 8 小时。

按临床病程分：

• 压缩期；
• 压缩后期：早期（1-3天）、中期（4-18天）、晚期。

按组合方式：

• 烧伤、冻伤；
• 患有急性放射病；
• 受到化学战剂的损害。

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挤压综合征的并发症

最常见的并发症是：

• 来自身体器官和系统 - 心肌梗塞，肺炎，肺水肿，腹膜炎，神经炎，精神病理反应等;
• 不可逆的肢体缺血；
• 化脓性并发症；
• 血栓栓塞并发症。

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挤压综合征的诊断

病史

初期症状包括受伤部位疼痛、乏力、恶心。严重情况下，可能出现呕吐、剧烈头痛、可能出现抑郁、欣快感、感知障碍等。

中毒期。症状依旧，腰部疼痛加剧。

晚期并发症期。症状取决于已发生的并发症。

检查和体检

初期，皮肤苍白，严重者皮肤发灰。血压和中心静脉压通常降低，有时显著降低（血压 - 60/30 mmHg，中心静脉压指标为负值）。可出现心动过速、心律失常，甚至可能出现心搏停止。如果未先使用止血带就松解伤肢，患者的病情会急剧恶化，血压下降，意识丧失，并出现不自主排尿和排便。皮肤局部可见擦伤和水疱，内容物为浆液性和出血性。肢体冰冷发青。

中毒期。患者行动迟缓，严重者甚至会失去意识。出现明显水肿和全身水肿。体温最高可达40℃，如发生内毒素性休克，体温可降至35℃。血流动力学不稳定，血压常下降，中心静脉压显著升高（最高可达20cmH2O），特征性心动过速（最高可达140次/分）。可出现心律失常（严重高钾血症引起）、中毒性心肌炎和肺水肿。腹泻或麻痹性肠梗阻。肾小管坏死导致明显少尿，直至无尿。局部压迫部位出现坏死灶，伤口化脓，糜烂面破损。

晚期并发症期。通过及时充分的治疗，中毒、急性肾衰竭和心血管衰竭的症状可显著减轻。主要问题是各种并发症（例如免疫缺陷、败血症等）和局部病变（例如伤口化脓、肢体肌肉萎缩、挛缩）。

挤压综合征的实验室和仪器诊断

实验室测试结果取决于挤压综合症的持续时间。

• 初期——高钾血症、代谢性酸中毒。
• 中毒期。血液检查：贫血、白细胞增多（白细胞分子式显著左移）、低蛋白血症、高钾血症（高达20 mmol/l）、肌酐高达800 μmol/l、尿素高达40 mmol/l、胆红素高达65 μmol/l、转移酶活性升高3倍以上、肌红蛋白、细菌毒素（来自患处和肠道）、凝血功能障碍（直至发展为弥漫性血管内凝血）。尿液呈漆红色或棕色（肌红蛋白和血红蛋白含量高），白蛋白尿和肌酸酐尿明显。
• 晚期并发症期。实验室和仪器研究的数据取决于已发生的并发症类型。

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挤压综合征的治疗

住院指征

所有受害者均需住院治疗。

急救

解除压迫后，需对肢体进行包扎、固定、冷敷，并开具止痛药和镇静剂。如果肢体压迫超过10小时，且对其存活能力存疑，则应在压迫部位使用止血带。

急救

急救包括纠正或进行第一阶段未进行的操作，以及建立输液治疗（无论血流动力学参数如何）。输液建议使用右旋糖酐[分子量30,000-40,000]、5%葡萄糖溶液和4%碳酸氢钠溶液。

挤压综合征的保守治疗

长期挤压综合征的治疗较为复杂。其特征取决于疾病的阶段。然而，可以强调保守治疗的一般原则。

• 输注疗法，每日输注高达1升新鲜冰冻血浆、葡聚糖[分子量30,000-40,000]、解毒剂（碳酸氢钠、乙酸钠+氯化钠）。血浆置换术，一次最多可提取1.5升血浆。
• 高压氧治疗，减轻外周组织缺氧。
• 急性肾衰竭时早期应用动静脉分流术、血液透析、每日血液滤过。
• 吸附疗法 - 口服聚维酮，手术后局部使用 - 炭织物 AUG-M。
• 严格遵守无菌和消毒操作。
• 饮食方案——急性肾衰竭期间限制饮水并排除水果。

每位患者挤压综合征的具体治疗取决于护理阶段和挤压综合征的临床期。

我幾乎。

大静脉插管，血型及Rh因子测定。每日至少2000毫升输液治疗：新鲜冰冻血浆500-700毫升，5%葡萄糖溶液（含抗坏血酸、B族维生素，最多1000毫升），5-10%白蛋白200毫升，4%碳酸氢钠溶液400毫升，葡萄糖普鲁卡因混合液400毫升。输液剂量及种类取决于患者病情、实验室指标及利尿情况。必须严格记录排泄尿量。

HBO 治疗课程——每天 1-2 次。

如果有明显的中毒症状、受压时间超过 4 小时以及受伤肢体有明显的局部变化，则需要进行血浆置换。

挤压综合征的药物治疗：

• 呋塞米最高可达80毫克/天，氨茶碱2.4％10毫升（刺激利尿）；
• 腹部皮下注射肝素钠2.5千焦，每日4次；
• 双嘧达莫或己酮可可碱、诺龙每4天一次；
• 心血管药物、抗生素（经过微生物培养以确定抗生素敏感性）。

挤压综合征手术治疗后（如进行手术），每日输液量增加至3000-4000毫升，包括最多1000毫升新鲜冰冻血浆和500毫升10%白蛋白。高压氧治疗 - 每日2-3次。解毒治疗 - 输注最多400毫升碳酸氢钠，并服用聚维酮和活性炭。局部使用AUG-M碳纤维布。

II期。限制液体摄入。当尿量降至600毫升/日时，需进行血液透析。紧急指征包括无尿、高钾血症（超过6毫摩尔/升）、肺水肿或脑水肿。严重脱水时，需进行4-5小时的血液滤过，液体缺失量为1-2升。

在透析间期，输注治疗采用与第一阶段相同的药物，总量为1.2-1.5升/天，在进行手术干预的情况下，总量最多可达2升/天。

通过及时和充分的治疗，肾衰竭可以在第10至12天内得到缓解。

III期。治疗包括治疗长期挤压综合征的局部症状、化脓性并发症以及预防败血症。感染性并发症的治疗按化脓性手术的一般规律进行。

挤压综合征的手术治疗

手术治疗的一般原则是严格遵守无菌和消毒、筋膜切开术（“lampas 切口”）、坏死切除术、截肢术（根据严格的适应症）。

挤压综合征的手术治疗取决于受伤肢体的情况和缺血程度。

• I级 - 轻微硬结性水肿。皮肤苍白，在受压边界处隆起，高于健康皮肤。保守治疗有效，无需手术干预。
• II度——组织中度肿胀和紧张。皮肤苍白，部分区域发绀。可能出现水疱，内容物为透明淡黄色，水疱下表面为湿润的粉红色。
• III级 - 明显硬化性水肿和组织张力。皮肤呈紫绀或“大理石纹”，体温降低。12-24小时后，出现含有出血性内容物的水疱，水疱下呈湿润的深红色表面。微循环障碍的体征逐渐加重。保守治疗无效，导致坏死。建议进行兰帕斯切口，分离筋膜鞘。
• IV度——中度水肿，组织高度紧张。皮肤呈蓝紫色，冰冷。水疱内有出血性内容物，其下表面呈蓝黑色，干燥。之后水肿不再加重，提示深部循环障碍。保守治疗无效。广泛筋膜切开术可最大程度地恢复血液循环，限制远端部位的坏死，降低毒性物质的吸收强度。如果随后进行截肢，水肿程度将显著降低。

残疾预计期限及预后

残疾时间和预后取决于援助的及时性、损伤的程度、挤压综合征病程的特点以及每个具体患者的个体特征（例如年龄、是否存在严重的慢性疾病）。