髌骨摆动：这种症状意味着什么？如何进行检查？下一步该怎么做？

髌骨浮动试验是医生在膝关节检查中用来检测膝关节积液（即关节内液体过多）的一项临床体征。简单来说，如果关节内积聚了足够的液体，髌骨就会开始“漂浮”在股骨上方，当施加压力时，髌骨可以明显向下移位，然后再复位。在英语文献中，髌骨浮动试验、髌骨敲击试验和可浮动髌骨这几个术语经常一起使用。[1]

需要强调的是，髌骨浮动本身并不是一种疾病，也不是确诊的疾病。它是一种体征，可以帮助医生判断膝关节内可能存在中度至重度的关节积液。接下来，重要的是确定积液的原因：损伤、骨关节炎、痛风、炎症性关节炎、感染、肿瘤或其他原因。[2]

在现代临床实践中，这一体征仍然具有重要意义，因为膝关节检查仍然以病史询问和体格检查为主，而非影像学检查。美国家庭医师学会强调，系统的膝关节检查包括视诊、触诊、活动范围评估、肌力测试和特定检查，并根据需要进行影像学检查。这在初级保健和运动医学中尤为重要，因为在这些领域，快速判断是否存在严重的关节内问题至关重要。[3]

当积液量不再很少时，髌骨叩击法尤其有用。对于少量积液，通常使用凸面征，即观察积液是否从膝关节一侧移向另一侧。叩击或髌骨敲击阳性通常表明积液量足以使髌骨与股骨分离。[4]

从实际角度来看，这一体征有助于医生快速缩小膝关节疼痛和肿胀的原因范围。如果膝关节发热、疼痛且有积液，这便是一个调查方向。如果积液出现在扭伤后 1-2 小时，则情况有所不同。因此，投票征本身的价值不在于孤立存在，而在于作为临床场景的一部分。[5]

表 1 总结了髌骨叩击阳性的含义以及该体征在初步检查中的作用。表格来源：[6]

问题	实际答案
这是什么？	关节内积液的临床体征
医生感觉如何？	髌骨向下移位，股骨受到“撞击”后复位
它显示了什么？	通常有中等至大量的液体
这是疾病还是症状？	症状和体征
接下来该怎么做？	找出积液的原因，并决定采用可视化或穿刺法。

这种临床表现有多常见？

由于“髌骨浮动”并非单独作为疾病进行研究，而是作为膝关节积液评估的一部分，因此几乎没有针对这一现象的特定流行病学研究。因此，在实际临床环境中，更准确的做法不是讨论该检查本身的患病率，而是讨论膝关节疼痛和积液的总体发生率，正是这种总体发生率使得该检查具有相关性。[7]

膝关节疼痛非常常见。美国家庭医师学会估计，约有 25% 的成年人患有膝关节疼痛，而且近几十年来，因膝关节疼痛就诊的人数显著增加。这解释了为什么尽管影像学检查已广泛应用，但像髌骨滑动试验这样简单的临床操作仍然很有价值。[8]

膝关节积液本身也并不罕见。根据 StatPearls 的一项综述，膝关节肿胀的终生患病率可达 27%。这并不意味着每个人都有大量的滑液，但这确实表明，在全科医学、创伤学和风湿病学中，医生必须亲自检查是否存在积液的情况很常见。[9]

创伤后关节积液具有重要的临床意义。同一篇 StatPearls 综述指出，成人创伤性关节积血的常见原因包括前交叉韧带断裂、髌骨脱位、半月板损伤和骨软骨碎片。因此，创伤后触诊阳性并非简单的“无害肿胀”，而是需要积极寻找关节内损伤的指征。[10]

在慢性膝关节疾病中，关节积液也发挥着作用。膝骨关节炎仍然是慢性疼痛最常见的原因之一，现代影像学和临床检查的回顾性研究表明，关节积液和滑膜炎与疼痛、症状进展以及某些人群的功能下降相关。因此，阳性的关节积液评分可能是疾病活动的重要标志，而不仅仅是“液体过多”。[11]

表 2 显示了哪些临床组别中投票功能特别常见或特别重要。表格来源：[12]

临床组	这个标志为什么重要？
急性膝关节损伤	有助于怀疑关节积血和关节内损伤。
髌骨脱位	外伤后常伴有渗出。
膝关节骨关节炎	可能反映活动性滑膜炎和积液
痛风和其他关节炎	渗出可能是炎症过程的一部分。
化脓性关节炎	积液可能是关键征兆之一。
慢性膝关节疼痛	有助于判断是否需要进一步诊断。

在什么情况下髌骨投票结果为阳性？

关节内积液是导致阳性体征的最常见原因，其病因不明。StatPearls 强调，其病因既可以是创伤性的，也可以是非创伤性的，包括韧带和半月板损伤，以及退行性、炎症性、血液系统疾病、风湿性疾病、感染性疾病和肿瘤性疾病等。因此，运动员跌倒后出现的同一体征与老年患者发热伴膝关节发红的体征，其解读方式截然不同。[13]

在急性创伤中，关节叩诊阳性通常提示关节积血。在成人中，这种情况尤其常见于前交叉韧带 (ACL) 断裂、髌骨脱位、半月板撕裂和骨软骨损伤。美国家庭医师学会特别指出，创伤后迅速出现的急性关节积液会增加对膝关节内部损伤的怀疑。[14]

在非创伤性病例中，病因谱有所不同。突发性弥漫性疼痛和关节积液（无外伤史）可能提示感染、痛风或炎症性关节炎。英国一项关于膝骨关节炎诊断的综述强调，膝关节发热肿胀需要考虑炎症性或化脓性关节炎，并且通常需要考虑关节穿刺术。[15]

在骨关节炎中，关节触诊试验也可能呈阳性，尤其是在存在明显的滑膜炎和关节积液的情况下。然而，重要的是不要过分夸大这一发现：关节积液本身并不能证明所有疼痛都是由关节积液引起的。它仅仅表明关节内病变活动，并增加了医生需要进行更精确的临床评估，有时还需要进行超声检查的可能性。[16]

最后，需要记住的是，阳性的关节液滴注试验是关节内积液的特征。在髌前滑囊炎、局部软组织肿胀或膝关节前表面炎症的情况下，由于积液不在关节内，该试验本身可能呈阴性。这使得该试验可用于在患者床旁大致区分关节内和关节外问题。[17]

表 3 有助于快速将阳性体征与最可能的临床病因联系起来。表格来源：[18]

原因	通常对她有利的迹象
创伤性关节血肿	损伤后关节迅速肿大
髌骨脱位	前侧疼痛、受伤时畸形、关节积血
骨关节炎	慢性疼痛、年龄、捻发音、压力相关性
痛风或晶体性关节炎	急性发作，剧烈炎症性疼痛
化脓性关节炎	发热、发红、发烧、剧烈疼痛
炎症性关节炎	全身症状、多关节疼痛、晨僵

如何正确进行测试以及技术的重要性

该检查通常在膝关节伸直或接近伸直、患者放松躺卧时进行。首先，医生通常从上方施加轻柔的压力，将髌上皱襞内的液体向下推移，然后将髌骨向下按压至股骨。如果液体充足，髌骨似乎会穿过液体层，触及骨骼，然后略微“回弹”。这种可触及的触觉或回弹被认为是阳性结果。[19]

然而，不同学派的术语略有差异。StatPearls 将髌骨拍打法描述为气球试验的延伸，而 Stanford Medicine 25 则将其描述为髌骨叩击法，并将其与“可进行拍打的膝关节”联系起来。相比之下，一篇英国关于膝骨关节炎诊断的综述则将髌骨拍打法用于中度积液，而将髌骨叩击法用于大量积液。这并非术语上的矛盾，而是不同临床学派和术语使用上的差异。因此，在阅读文献时，不仅要关注试验名称，还要关注试验的具体操作方法。[20]

技术尤其重要，因为它会影响敏感性。如果患者紧张、膝关节弯曲、液体没有向下移位，而医生施加的压力过轻或过重，且未与健康侧进行比较，则检查结果很容易出现假阴性或不确定。因此，良好的检查始终包括比较双膝并采用多种技术，而不仅仅是一种技术。[21]

一个简单的经验法则有助于记住：对于少量积液，凸起征是首选；对于中等量积液，髌骨触诊试验是首选；对于大量积液，髌骨叩击试验是首选。这一层级在《不列颠哥伦比亚医学杂志》的一篇综述中阐述得最为清晰。在实践中，这意味着髌骨触诊试验阴性并不能排除少量积液，尤其是在膝关节看起来略有炎症的情况下；此时仍需高度怀疑。[22]

另一个实际细节是，该测试仅评估关节液的机械存在，而非其原因。因此，阳性结果后的正确临床问题不是“是否有诊断？”，而是“为什么会有关节液？”。这就引出了下一步：评估关节温度、活动范围、外伤史、全身症状，有时还需要决定是否进行影像学检查或关节穿刺术。[23]

表 4 显示了根据预期液体量对不同临床胸腔积液检测方法的比较情况。表格来源：[24]

测试	与……搭配使用效果最佳
凸起征	少量渗出液
流体波和挤奶试验	轻度至中度渗出
髌骨弹力	中度渗出
髌骨敲击	大量积液
与健康膝盖的比较	适用于任何体积的液体

这个指标的准确度如何？它的局限性是什么？

该测试的主要问题在于其准确性受人群、积液量和操作技术的影响很大。Kastelein 等人的一项研究表明，在创伤后患者中，髌骨摆动试验检测积液的敏感性为 83%，特异性为 49%。这意味着该测试可能有助于发现明显的积液，但如果不考虑整体临床情况，则难以确诊积液的存在。[25]

但在其他临床环境中，情况则截然不同。一项比较膝骨关节炎磁共振成像的研究显示，隆突征的敏感性为 22.0%，特异性为 88.8%；而叩击法对滑膜炎积液的敏感性为 4.3%，特异性为 94.8%。这些极低的敏感性表明，阴性检查结果并不能排除积液，尤其是在影像学检查中发现少量或中等量积液的情况下。[26]

一项针对骨关节炎关节积液临床评估的系统性综述也得出结论：临床检查的可靠性和诊断准确性各不相同，多种检查联合应用比单独使用任何一种检查都具有更高的敏感性。这是一个重要的实践意义：髌骨敲击法虽然有用，但不应作为唯一的决策标准。[27]

这就是为什么超声检查变得越来越重要。美国家庭医师学会指出，肌肉骨骼超声检查可以对膝关节的积液、囊肿和浅表结构进行详细评估。2023 年一项针对原发性骨关节炎患者的研究进一步证实了超声检查在检测积液方面优于临床检查。[28]

因此，髌骨球形造影术的优点在于其速度快、易于操作，缺点在于其敏感性有限，且依赖于液体量和操作者的经验。在门诊实践中，这使得该检查成为一种良好的初步筛查工具，但不能替代需要精确性的影像学检查。[29]

表5从实践角度展示了如何最好地解读阳性和阴性结果。表格来源：[30]

测试结果	实际操作中这意味着什么？
积极的	很可能存在积液，尤其是当积液量中等或较大时。
消极的	不排除少量甚至中等量的积液。
伤后积极心态	增加对关节内损伤的怀疑
热接头呈阳性	需要考虑感染或炎症。
疑	还需要进行其他检查，例如与另一侧进行对比，有时还需要进行超声检查。

髌骨球切除术后结果呈阳性后该怎么办

下一步的治疗方案并非取决于症状本身，而是取决于临床表现。如果关节积液发生在跌倒或扭伤之后，美国放射学会建议，对于有局部压痛、关节积液或无法负重的患者，首选X线检查。如果没有骨折但仍怀疑存在骨折，磁共振成像通常是下一步最佳的检查方法，用于检查半月板或韧带损伤或髌骨脱位。[31]

如果关节积液是慢性或非创伤性的，则诊疗流程有所不同。对于慢性膝关节疼痛，美国放射学会建议首先进行X线检查。如果影像正常或仅显示关节积液，通常下一步是进行无对比剂增强的磁共振成像（MRI）检查。当存在持续性疼痛、机械性症状或怀疑存在普通影像无法显示的关节内病变时，尤其如此。[32]

如果关节发热、剧烈疼痛、伴有发热、免疫功能低下、有静脉吸毒史或其他感染迹象，则检查重点通常会从影像学检查转向关节穿刺。不列颠哥伦比亚医学杂志强调，如果怀疑是炎症性或化脓性关节炎，则必须进行关节穿刺，并对穿刺液进行细胞、晶体、革兰氏染色和培养分析。StatPearls 也证实，穿刺对于排除感染、晶体性关节炎和其他炎症性关节积液病因是必要的。[33]

治疗策略本身取决于病因。对于损伤，治疗可能包括关节保护、冰敷、加压包扎、限制负重以及后续的骨科治疗。对于骨关节炎，治疗包括疼痛控制、运动、减轻体重以及必要时的注射治疗。对于痛风，治疗包括抗炎治疗和代谢矫正。对于感染，治疗包括紧急使用抗生素，有时还需要手术。因此，髌骨游离试验是诊断过程的切入点，而非治疗的终点。[34]

尤其要注意一些危险信号。关节迅速肿大、膝关节无法完全伸直、明显发热、发红、发烧、静息时剧烈疼痛以及全身症状都可能预示着病情紧急。在这种情况下，阳性血检结果仅仅是更严重病情的一部分，治疗应首先排除化脓性关节炎、急性关节积血或严重的关节内损伤。[35]

表 6 帮助您了解在不同情况下检测结果呈阳性后的合乎逻辑的下一步措施。表格来源：[36]

临床情况	最典型的下一步
急性创伤和积液	X射线
外伤，X光片未见骨折，但症状严重	磁共振成像
慢性疼痛和渗出	先进行X光检查，必要时再进行磁共振成像。
关节发热	关节穿刺和实验室评估
疑似痛风	关节穿刺，寻找结晶
骨关节炎伴关节积液	根据情况进行临床和影像学评估

预防和预后

由于髌骨积液并非疾病，因此预防重点不在于症状本身，而在于导致积液的病因。最常见的病因包括膝关节损伤、骨关节炎、炎症性关节炎和晶体性关节病。因此，预防措施包括保护膝关节免受损伤、控制体重、进行适量体育锻炼以及及时治疗慢性关节疾病。[37]

对于运动损伤和日常损伤，逐步增加负荷、改进落地和转身技巧、进行既往损伤的康复以及加强髋部和核心肌肉力量都非常重要。关节积液本身并非总能预防，但某些原因（尤其是复发性损伤和关节不稳）的风险可以降低。这一点对年轻人尤为重要，因为他们的损伤后关节积液通常与韧带撕裂或髌骨脱位有关。[38]

骨关节炎和退行性膝关节疼痛的预后主要取决于原发疾病，而非体征本身。如果关节积液量少且呈间歇性，休息、运动和疼痛管理可能有效。然而，如果存在活动性滑膜炎和明显的关节结构损伤，则关节积液复发的可能性更大。[39]

最不利的预后并非与阳性结果本身有关，而是与漏诊积液病因有关。化脓性关节炎、大量关节积血、关节内骨折、大块骨软骨碎片或活动性炎症性关节炎都需要快速诊断，而误诊的代价尤其高昂。因此，良好的预后取决于发现积液后能多快了解其性质。[40]

结论很简单：髌骨浮动感是一个有用的临床体征，但其预后价值取决于具体情况。在骨关节炎引起的中度关节积液中，这是一种诊断途径。在急性损伤伴快速肿胀的情况下，则是另一种途径。在关节发热的情况下，则需要第三种途径，即可能需要紧急评估的途径。[41]

表 7 总结了影响髌骨游离后预后的因素。表格来源：[42]

因素	对预后的影响
快速确定的积液原因	改善预后
创伤未造成严重损害	通常预后良好
症状得到控制的骨关节炎	通常可预测的进程
化脓性关节炎	需要紧急治疗，预后取决于救援速度。
反复受伤或不稳定	加重积液复发的风险
关节内病变的延迟诊断	结果恶化

常问问题

髌骨按压和髌骨叩击是一回事吗？
不一定。有些资料几乎交替使用这两个术语，而另一些资料则区分了用于中度积液的按压和用于大量积液的髌骨叩击。重要的是不仅要看名称，还要看作者描述的具体技术。[43]

阳性结果总是表明有外伤吗？
不一定。关节积液可能是外伤性的，也可能是非外伤性的。常见病因包括骨关节炎、痛风、炎症性关节炎、感染和其他疾病。[44]

如果检查结果为阴性，是否就一定没有积液？
不一定。特别是少量积液，单靠触诊可能无法发现。对于少量积液，隆起征更有帮助；如果仍有疑问，超声检查更有帮助。[45]

所有检测结果呈阳性的人都需要做核磁共振成像吗？
不一定。急性损伤后，通常先进行X光检查，如果持续怀疑存在内伤，则需要进行核磁共振成像。对于慢性疼痛，如果初始影像检查无法解释症状或仅显示积液，则更常考虑进行核磁共振成像。[46]

阳性检测结果后何时需要进行关节穿刺？
当怀疑感染、痛风、其他晶体性关节炎或存在明显的炎症过程时。在这种情况下，滑液分析有助于快速做出正确诊断。[47]

在家进行髌骨游离试验是否可行？
理论上可行，但临床价值有限。该试验依赖于正确的操作技巧、肌肉放松以及对膝关节的全面检查，因此最好由专科医生进行解读。[48]

专家要点

伊丽莎白·阿伦特医学博士是明尼苏达大学骨科系教授兼副主任，专攻运动医学、髌骨病理和髌骨不稳。她的官方简介明确列出了她的研究兴趣，包括髌骨、髌骨脱位、关节不稳和膝关节炎。髌骨抽检的实际意义在于，髌骨区域的任何积液都不应仅从形式上解读，而应结合髌股关节的解剖结构和潜在关节内病变的风险进行评估。[49]

塞思·劳伦斯·谢尔曼医学博士是斯坦福大学骨科副教授，也是一位获得委员会认证并接受过专科培训的运动医学专家，其临床专长是髌股关节和膝关节手术。他的研究背景强调了他对髌股关节、关节保护以及活跃患者的复杂问题的兴趣。对患者而言，实际意义很简单：体征固然重要，但只有将其与对功能、生物力学和关节内损伤的更广泛评估相结合，才能发挥其最大价值。[50]

贝丝·舒宾·斯坦（Beth Shubin Stein）医学博士是特种外科医院的骨科医生，也是女性运动医学中心的联合主任，以及威尔康奈尔医学院的骨科临床教授。她专攻髌股关节不稳和髌股关节炎。她的临床专长与本主题尤为相关，因为它将疼痛、不稳和髌骨病变联系起来，形成一个统一的诊疗领域。关键在于，髌骨滚动试验阳性不仅需要记录关节积液，还需要仔细检查髌股关节本身是否存在病变。[51]

迈克尔·弗雷德里克森医学博士是斯坦福大学骨科教授、物理医学与康复科运动医学主任，同时也是奥运会和大学体育队的队医。他的个人简介重点介绍了他在预防和治疗过度使用及运动损伤方面的长期工作。髌骨抽动检查的实际意义在于，即使是简单的膝关节检查仍然是运动医学中至关重要的起点，进一步的影像学检查应该针对具体的临床问题，而不是取代膝关节检查。[52]