艾滋病毒感染和艾滋病 - 并发症

HIV感染并发症是在免疫缺陷背景下发生的继发性疾病。其发生机制要么与细胞和体液免疫的抑制有关（例如传染病和肿瘤），要么与人类免疫缺陷病毒的直接影响有关（例如某些神经系统疾病）。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

分枝杆菌病

大约 65% 的 HIV 感染者在诊断时患有结核病，而其余患者则复发。HIV 会严重影响结核病患者的免疫系统状态（和免疫反应性），破坏巨噬细胞的分化并阻止特异性肉芽肿的形成。虽然在 HIV 感染早期，特异性炎症的形态不会发生显著变化，但在艾滋病阶段，肉芽肿根本不会形成。HIV 感染者肺结核的特点是病情严重，支气管受损，胸膜、心包和淋巴结瘘形成。通常，75% 至 100% 的 HIV 感染者会患上肺结核，但是，随着免疫缺陷的增加，25% 至 70% 的患者会出现播散和肺外形式的发展。结核病是乌克兰患者（艾滋病期）死亡的主要原因之一。艾滋病患者肺部会出现根部淋巴结肿大和粟粒样皮疹；出现以间质性病变为主的病变以及形成胸腔积液。同时，伴有肺组织崩解的病例数减少，因此，在显微镜检查和培养过程中检测到痰液分枝杆菌的患者数也减少。艾滋病患者经常发生结核分枝杆菌血症，这被认为是相当典型的情况，通常伴有感染性休克和各器官功能障碍。通常可观察到淋巴结（尤其是颈部）、骨骼、中枢神经系统、脑膜和消化器官病变：已描述前列腺和肝脏脓肿。在约 60-80% 的 HIV 感染者中，结核病仅伴有肺部损伤；在 30-40% 的患者中，检测到了其他器官的变化。

“非结核性”分枝杆菌病的病原体组由各种分枝杆菌属（超过四十种）的代表组成。十八种分枝杆菌可导致人类疾病。四种微生物对人类具有较高的致病性，十四种微生物被认为是机会性感染。由鸟分枝杆菌（鸟分枝杆菌复合体- MAC）引起的非典型分枝杆菌病是一种重叠感染。它属于艾滋病相关机会性感染组。在艾滋病毒大流行之前，非典型分枝杆菌病的诊断极为罕见，通常发生在严重免疫抑制的个体中（例如，器官和组织移植期间、长期接受皮质类固醇治疗后、癌症患者）。感染艾滋病毒的患者有时会发展为播散性 MAC 感染。在终末期，疾病表现为局限性或全身性。局部性MAC感染可出现皮肤脓肿和淋巴结病变；全身性感染可出现全身中毒症状、胃肠道症状以及胆道外梗阻综合征。全身中毒综合征的体征包括发热、乏力、体重下降、严重贫血、白细胞减少和血清丙氨酸转氨酶活性升高。胃肠道症状包括慢性腹泻和腹痛；肝脾肿大、台膜淋巴结炎和吸收不良综合征也可见。胆道外梗阻由门管区和胰周淋巴结炎引起，导致胆道梗阻和中毒性肝炎。诊断非典型分枝杆菌病的依据是血培养分离出分枝杆菌。

肺孢子虫肺炎

此前，该病的病原体被归类为原生动物，但对卡氏肺囊虫（P. carinii）的基因和生化分析表明，其在分类学上与酵母菌属相关。卡氏肺囊虫有三种形态：子孢子（直径1-2微米的囊内体）、滋养体（营养体）、直径7-10微米的厚壁囊肿（由八个梨形子孢子组成）。

自然界中，肺囊虫存在于大鼠、小鼠、狗、猫、猪、兔和其他哺乳动物体内，但人类感染肺囊虫仅通过人际接触。感染途径包括空气传播、产气、吸入和胎盘传播（罕见）。肺囊虫对肺组织有很强的亲和力，因此即使在致命病例中，病变也很少超出肺部（这与病原体极低的毒性有关）。微生物附着在肺泡细胞上，导致其脱落。肺囊虫病的主要临床症状是间质性肺炎和反应性肺泡炎。症状无特异性。肺囊虫肺炎的潜伏期为8-10天至5周。该病的发病与常见的呼吸道感染无异。艾滋病患者的临床症状发展比血母细胞增多症患者慢。呼吸急促迅速出现（呼吸频率高达每分钟30-50次），并伴有干咳或湿咳，痰液稀薄粘稠（有时呈泡沫状），发绀和体温升高。胸膜疼痛和咯血罕见。听诊时可闻及呼吸急促或减弱（局部或整个肺部表面）以及干喘。随着肺炎的进展，呼吸衰竭和心血管衰竭的症状可能会加重。X线图像起初缺乏特异性，随后可检测到肺门肺组织气化减少和间质分布增加。超过一半的病例可见双侧云状浸润影（“蝴蝶”症状），在病情严重时可出现大量局灶性阴影（“棉绒肺”）。三分之一的患者在发病初期X线图像正常。腺泡早期受累会在X光片上形成所谓的“空气支气管征”（常被误认为是间质损伤）。然而，后期X光片可明确肺炎主要以实质组织为主。10%-30%的病例可观察到不对称的浸润，通常位于上叶。CT扫描可发现周围浸润（有时伴有坏死灶）、透明度降低（“毛玻璃征”）和肺气肿区域。气胸是最常见的并发症。

血液检查可发现低色素性贫血、白细胞增多（高达50x10 ⁹ /l）和嗜酸性粒细胞增多。生化血液检查显示乳酸脱氢酶（LDH）活性升高，高达700-800 IU/l。PaO _{2测定可发现动脉低氧血症。}卡氏肺孢子虫抗体检测为非特异性检测，目前尚无培养方法。因此，诊断主要基于使用各种方法（免疫荧光法、罗曼诺夫斯基-吉姆萨染色法、革兰氏染色法、希夫试剂法等）对生物材料中的肺囊进行形态学观察，也可进行PCR诊断。

如果病情进展，需进行开放性肺活检。术中肉眼可见患者肺部肿大、致密，质地类似橡胶；可见大泡性、肺气肿性改变，并可见腐烂空洞。肺孢子虫肺炎的组织学改变包括肺泡内泡沫样渗出物、弥漫性肺泡损伤、上皮样肉芽肿、脱屑性间质性肺炎和间质淋巴样浸润。艾滋病患者患肺孢子虫肺炎的存活率不超过55%。如果在急性呼吸衰竭、严重缺氧或白细胞减少的背景下开始治疗，预后会显著恶化。根据不同来源的数据，艾滋病患者肺炎和急性呼吸衰竭的死亡率为52.5%至100%，而使用呼吸机的患者死亡率为58%至100%。

巨细胞病毒感染

巨细胞病毒感染通常呈潜伏性。然而，有时也可诊断出该病的临床表现形式，其原因是巨细胞病毒的原发性感染以及病毒在感染者体内的再感染或再激活。全身性巨细胞病毒感染伴有临床症状，在艾滋病毒感染者的机会性疾病结构中占有重要地位。20-40% 未服用抗逆转录病毒药物的艾滋病患者会出现这种病症。10-20% 的艾滋病毒感染者因巨细胞病毒感染而直接死亡。巨细胞病毒感染的发生率和严重程度与免疫抑制程度有关。如果血液中 CD4+ 淋巴细胞的数量为每 1 μl 100-200 个细胞，则 1.5% 的艾滋病毒感染者可诊断为明显的巨细胞病毒感染。当CD4+淋巴细胞数量降至每1微升50-100个细胞时，罹患巨细胞病毒感染的概率几乎增加四倍。当CD4+淋巴细胞完全消失（每1微升少于50个细胞）时，几乎一半的感染者会患上该病。

如果血液中 CD4+ 淋巴细胞含量足够高（1 μl 中超过 200 个细胞），则很少出现巨细胞病毒感染的表现。这种疾病通常逐渐发展，而在出现明显的器官疾病之前会检测到前兆症状。在成人中，会出现长期不规则的波浪状发热，体温超过 38.5°C。虚弱，迅速疲劳，食欲不振，体重明显减轻；较少见的是出汗（主要在夜间），关节痛或肌痛。如果肺部受到影响，这些症状还会伴有逐渐加重的干咳或痰少的咳嗽。在对呼吸器官受到巨细胞病毒损害的死者进行尸检时，经常会发现肺纤维不张，并伴有囊肿和包裹性脓肿。巨细胞病毒感染最严重的症状是视网膜炎（25-30％ 的患者确诊）。患者会抱怨眼前出现漂浮物，随后视力下降。视力丧失是不可逆的，因为这一过程是由于视网膜炎症和坏死引起的。眼底镜检查可发现视网膜渗出物和血管周围浸润。巨细胞病毒性食管炎患者吞咽时胸骨后会感到疼痛。内窥镜检查通常可见食管或胃黏膜大面积浅表溃疡。组织学方法可以在活检中检测到巨细胞病毒细胞：PCR方法可以确定病毒的DNA。巨细胞病毒感染可影响消化系统的各个器官，但最常见的是结肠炎。患者会感到腹痛、稀便、体重下降和食欲不振。肠穿孔是最严重的并发症。巨细胞病毒感染的临床症状也可能被诊断为上行性脊髓炎和亚急性多发性神经病：以痴呆为特征的脑炎；巨细胞病毒性肝炎，同时伴有胆管损害和硬化性胆管炎；肾上腺炎，表现为严重虚弱和动脉血压下降。有时还会伴有附睾炎、宫颈炎和胰腺炎。

特异性血管病变（主要累及微循环床和小口径血管）是巨细胞病毒感染病理过程的形态学特征。需要进行实验室检查才能确诊巨细胞病毒感染。研究表明，患者血液中存在IgM抗体（或高滴度IgG抗体），以及唾液、尿液、精液和阴道分泌物中存在病毒体，不足以证实病毒正在活跃复制或确诊明显的巨细胞病毒感染。血液中病毒（其抗原或DNA）的检测具有诊断价值。巨细胞病毒DNA滴度是高细胞活动性的可靠标准，证明了其在某些临床症状发展中的病因作用。血浆中病毒DNA浓度增加10倍，患巨细胞病毒病的可能性就会增加3倍。如果在血液白细胞和血浆中检测到高浓度的病毒 DNA，则需要立即开始针对病因的治疗。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

弓形虫病

弓形虫病是由弓形虫引起的疾病，最常发生在患有艾滋病的HIV感染者身上。弓形虫进入人体后，会导致中枢神经系统占位性病变（50%-60%）和原发性癫痫发作（28%）。弓形虫是一种细胞内寄生虫；人类食用含有卵囊或组织囊肿的食物（肉类和蔬菜）后容易被感染。弓形虫病被认为是潜伏感染的再激活，因为血清中存在弓形虫抗体会使感染弓形虫的可能性增加十倍。然而，约5%的HIV感染者在确诊弓形虫病时体内并没有弓形虫抗体。感染通常发生在儿童时期。囊肿是潜伏性感染的病灶，感染艾滋病毒后数年甚至数十年可能会加重或复发。弓形虫以囊肿的形式存活长达10-15年，主要寄生在脑组织、视觉器官以及内脏器官中。弓形虫病的病理形态学改变具有阶段性。在寄生期，弓形虫进入区域淋巴结，然后渗入血液并扩散到整个器官和组织。在第二阶段，弓形虫在内脏器官中定植，导致坏死性和炎症性改变，并形成小肉芽肿。在第三阶段（最终阶段），弓形虫在组织中形成真正的囊肿；炎症反应消失，坏死灶钙化。虽然弓形虫可感染所有器官和组织，但在HIV感染者中，脑型弓形虫感染较为常见。90％的病例会出现发热、头痛、各种局灶性神经症状（偏瘫、失语、精神障碍和其他一些疾病）。若未进行充分治疗，脑水肿可导致意识模糊、昏迷和昏迷。MRI或CT增强扫描可发现多个病灶，并伴有环状强化和病灶周围水肿，少数情况下可发现单个病灶。需与脑淋巴瘤、其他病因的肿瘤、艾滋病-痴呆综合征、多灶性白质脑病和结核瘤进行鉴别诊断。几乎所有病例均会诊断出主要累及特定器官和系统的病变。有时，弓形虫病的发生并不会在脑内形成体积结构（如疱疹性脑炎或脑膜脑炎）。弓形虫病的脑外定位（例如间质性肺炎1.5-2％的艾滋病患者会出现脑膜炎、心肌炎、脉络膜视网膜炎和消化系统损害。在检查眼睛的视觉器官时可以检测到最多的脑外病灶（约占病例的 50％）。11.5％的病例会出现播散（至少两处定位）。弓形虫病的诊断极其困难。脊髓穿刺时的脑脊液可能完整。诊断基于临床表现、MRI 或 CT 数据以及血清中存在弓形虫抗体。如果无法做出正确诊断，则进行脑活检。活检时可在患处观察到炎症，其中心有一个坏死区。

卡波西肉瘤

卡波西肉瘤是一种多灶性血管性肿瘤，可累及皮肤、黏膜和内脏器官。卡波西肉瘤的发生与人类疱疹病毒8型有关，该病毒最初是在患有该肿瘤的患者皮肤中发现的。与该疾病的地方性变体和经典变体不同，流行性肉瘤仅在HIV感染者（主要为同性恋者）中发现。在卡波西肉瘤的发病机制中，主要原因并非细胞的恶性变性，而是控制细胞增殖的细胞因子产生的紊乱。该肿瘤不具有侵袭性生长的典型特征。

卡波西肉瘤的组织学检查显示梭形细胞增生，类似于血管内皮细胞和平滑肌细胞。HIV感染者的肉瘤进展不同。有些患者病情较轻，而有些则病情较重。卡波西肉瘤的临床症状多种多样。病变最常发生在皮肤、淋巴结、消化系统器官和肺部。肿瘤生长可导致周围组织淋巴水肿。80%的病例在病理过程中伴有内脏器官损害和皮肤损害。在疾病的早期阶段，皮肤或黏膜上会出现凸起的小红紫色结节，通常出现在损伤部位。有时在结节周围会发现小黑点或淡黄色边缘（类似瘀伤）。卡波西肉瘤的诊断需要结合组织学数据。患处活检可见梭形细胞增生、红细胞渗出、含铁血黄素的巨噬细胞及炎性浸润。呼吸困难是卡波西肉瘤肺损伤的首发症状，有时可见咯血。胸部X光检查可见双侧肺下叶影暗，与纵隔边界和膈肌轮廓融合；常可见肺门淋巴结肿大。卡波西肉瘤应与淋巴瘤和分枝杆菌感染相鉴别，后者常伴有皮肤病变。50%的患者可诊断为消化系统损伤，重症患者可出现肠梗阻或出血。胆管病变可导致机械性黄疸。

HIV感染者的死亡率和死亡原因

HIV感染者的死亡可能源于继发性疾病的进展，也可能源于其他与HIV无关的伴随疾病。全身性结核病是艾滋病患者死亡的主要原因。此外，肺部病变（随后发展为呼吸衰竭）和明显的巨细胞病毒感染也被认为是死亡原因。近年来，慢性酒精中毒导致丙型病毒性肝炎发展为肝硬化，导致患者死亡率有所上升。这类患者通常在2-3年内从慢性肝炎发展为肝硬化。