孕早期和孕晚期胎儿心动过缓

心动过缓是指心率低于正常值（每分钟60-90次）。轻微的偏差不会影响健康，但却是身体出现病变的信号。同样，胎儿在子宫内的心率也应保持在一定范围内。如果心率降至每分钟110-120次，则提示胎儿心动过缓。5%患有心律失常的胎儿的心率可能低于每分钟100次。[ 1 ]

胎儿心动过缓的标准产科定义是胎心率（FHR）持续低于110次/分，至少持续10分钟。FHR随孕周而变化，并随着孕期进展而显著下降，孕32周以下时中位数为141次/分（四分位距为135-147次/分），孕37周以上时为137次/分（四分位距为130-144次/分）。[ 2 ]

原因 胎儿心动过缓

导致出现此类诊断的原因有很多。其中包括：

• 血液中血红蛋白水平低；
• 传染病；
• 长期严重中毒；
• 脐带缠绕；
• 胎盘早剥；
• 胚胎器官发育缺陷；
• 羊水过多或羊水过少；
• 母体抗体对心脏细胞传导性的影响。
• 腰麻-硬膜外联合镇痛在输注催产素引产过程中的后果。[ 3 ]，[ 4 ]
• 过早羊膜穿刺（40%）与胎儿心动过缓显著相关。[ 5 ]

短暂的胎儿减速发作很常见，尤其是在妊娠中期，几分钟内就会缓解，这被认为是良性的。妊娠期间持续性胎儿心动过缓可能是由于窦性心动过缓、低房性心动过缓或交界性心动过缓、心房二联律阻塞或房室传导阻滞引起的，需要进行评估以进行鉴别。

風險因素

导致胎儿心动过缓的因素包括：

• 女性不健康的生活方式：吸烟、酗酒、营养不良、缺乏新鲜空气；
• 服用对胎儿有害的药物；
• 孕妇的慢性疾病，尤其是心脏和肺部疾病；
• 居住在生态环境恶劣的地区；
• 严重的压力情况。

發病

心律不齐与心肌过早搏动有关。这是由于窦房结（位于腔静脉入口，流入右心房）的自律性降低所致。此类心律失常可能是永久性的，也可能是暂时性的。

后者危险性较小，因为它是由心脏功能暂时紊乱引起的，例如由于胎儿位置不当而导致血管受压。

持续性或病理性心动过缓会给胎儿带来长期缺氧的威胁。持续性宫内心动过缓在胎儿期罕见。它通常与胎儿窘迫、心房早搏和先天性完全性心脏传导阻滞引起的窦性心动过缓有关。[ 6 ]

最重要的是观察到持续性心动过缓，这通常归因于以下机制之一：（1）窦性心动过缓；（2）心房二血症；（3）完全性心脏传导阻滞（CHB）。

继发于进行性胎儿缺氧的窦性心动过缓是产科急症。窦性心动过缓的心脏病因较少见，但包括因极长时间复极化引起的长QT综合征，以及窦房结先天性缺失或功能障碍，例如左心耳异构体(Ho等，1995)。心脏病因的鉴别诊断基于随访超声心动图和出生后心电图检查结果。

多发性不传导性房性心动过速 (PAC) 可能导致心室率不规则、缓慢，低于 100 次/分。如果每隔一次心跳出现一次阻塞性 PAC，心率就会变得规律，这被称为不传导性心房二联律。在心房二联律的 M 型或多普勒超声检查中，心房率不规则（窦性心动过速和早搏交替出现），而心室率则规律地缓慢跳动（60-80 次/分），该频率是心房率的一半。心房二联律可能持续数小时，但临床上属于良性，最终无需治疗即可缓解。

不可逆性完全性心脏传导阻滞是胎儿传导缺陷最常见的表现，占胎儿心脏病学中所有主要胎儿心律失常的近一半。在超声心动图检查中，心房率正常且规律，但由于房室传导障碍，心室以慢得多的频率（40-80 次/分）独立跳动。心脏传导阻滞最常与结构性心脏病或母体抗 Ro 自身抗体有关。这种情况具有显著的死亡风险，因为胎儿必须克服缓慢的心室率、心房对心室充盈的协调贡献的丧失，以及可能存在的潜在心脏病或心肌炎。存在潜在结构性心脏病、胎儿水肿、收缩力差以及心室率低于 50 次/分都与不良妊娠结局相关。

胎儿充血性心力衰竭 (CHF) 与结构性心脏病最常见的关联是伴有左心室异构化的不平衡性房室间隔缺损，无论选择何种围产期护理，这种疾病几乎都是致命的。无结构性心脏病的胎儿充血性心力衰竭 (CHF) 预后较好，主要原因是针对胎儿核糖核蛋白 Ro/SSA 的母体自身抗体经胎盘传递。约 2% 的孕妇体内存在抗 Ro 抗体。在类似比例（1-2%）的胎儿中，这些抗体会导致房室结和心肌炎症。炎症组织随后可能通过纤维化愈合，从而导致心脏传导阻滞、心内膜弹力纤维增生症和扩张型心肌病。心脏传导阻滞是与抗体相关的最常见心血管并发症 (Jaeggi et al., 2010)。

持续性胎儿心动过缓相对罕见。其潜在机制包括先天性偏向性心房激动或后天性窦房结损伤。窦房结率可能受到抑制，例如：(1) 左右心房异构，(2) 病毒性心肌炎或胶原血管病（SSA/Ro[+] 或 SSA/Ro 和 SSB/La[+] 抗体）患者的正常窦房结出现炎症和纤维化，或 (3) 孕妇接受 β 受体阻滞剂、镇静剂或其他药物治疗。窦性或低房性心动过缓无需胎儿治疗，但建议进行观察。

症狀 胎儿心动过缓

胎儿在子宫内出现心动过缓非常困难。新生儿早期症状表现为：僵硬、皮肤苍白、呈青紫色，有时伴有抽搐、呼吸暂停（呼吸运动停止）。

• 妊娠早期和晚期的心动过缓

妊娠早期（孕8周内）出现胎儿心动过缓很可能提示存在染色体异常。这可能是帕陶综合征（存在病理性第13号染色体）、唐氏综合征（21号染色体三体）或爱德华综合征（18对染色体三倍化）的前兆。

孕早期心律失常提示有心血管疾病。这是先天性心脏缺陷的表现。

在妊娠中期和晚期，心动过缓最常提示胎盘功能不全，即胎盘血流中断。胎儿无法获得发育所需的充足营养和氧气，从而导致缺氧。包括心脏在内的所有器官都会受到影响。

• 胎儿分娩时心动过缓

无论分娩方式如何，正常的分娩和胎儿状况不会导致心率出现明显偏差。如果基础心律降至每秒100次或更低，持续5-6分钟，则提示胎儿缺氧。在这种情况下，医生必须决定紧急分娩。

並發症和後果

窦性心动过缓几乎总是与胎儿严重的发育障碍有关。这可能导致早产，甚至可能在妊娠晚期出现出血。胎儿可能患有先天性心脏缺陷或畸形。

进行性心动过缓至每分钟68-56次可导致胎儿死亡。总体死亡率可达20%（如果考虑终止妊娠，则为37%）。死亡的危险因素包括先天性心脏缺陷、积水和/或心室功能障碍。[ 7 ]

診斷 胎儿心动过缓

染色体异常可通过血液hCG和PAPP-A（双重检测）检测确定。诊断可通过绒毛膜活检、羊膜穿刺术和脐带穿刺术明确。

从妊娠第18周开始，医生会用听诊器聆听胎儿心跳。为了更准确地诊断，会使用仪器方法：胎儿心磁图 [ 8 ]、超声检查、胎心宫缩图 (CTG)。[ 9 ]

诊断心律失常的主要方法是超声扫描，有时甚至是主要的。为了与其他疾病相鉴别，超声扫描有多种模式：

• 在 M 模式下检查心室和心房并确定它们的收缩节律；
• 脉冲波多普勒超声可捕捉动脉和静脉，并可记录流向二尖瓣的血流及其流出到主动脉的血流，并观察肾血管、肺血管和脐血管。

在怀孕 18-22 周时会检测到包括心动过缓在内的主要心脏异常。

胎心宫缩描记术在孕32周后进行。使用放置在孕妇腹部的特殊传感器，记录胎儿15-45分钟的心脏活动，并以10分制进行评估。6-7分表示胎儿缺氧，低于6分则为危重状态。

胎儿心电图 (fECG) 最早可在妊娠 17 周检测到胎儿 QRS 信号；然而，该技术受限于胎儿最低信噪比。这受到妊娠早期、宫缩等母体噪声、周围组织（胎脂）引起的电绝缘程度以及皮肤电阻的影响。[ 10 ]

治療 胎儿心动过缓

持续时间不超过 2 分钟的短暂心动过缓被认为是良性的、暂时的，不需要持续监测、治疗，并且通常不会导致妊娠并发症。

更严重的病理形式有时需要宫内手术干预，有时在孩子出生后进行矫正。

如果出现胎盘功能不全，准妈妈需要在医院接受治疗，医生会开出改善子宫胎盘血流的药物，以及针对导致这种状况的潜在疾病的药物。

宫内孤立性慢性乙型肝炎（CHB）胎儿治疗的基本原理主要在于抑制抗体介导的心肌炎症，增加胎儿心输出量，并提高生存率。研究表明，孕期使用地塞米松可改善胎儿不完全性房室传导阻滞、心肌功能障碍和胸腔积液。β-拟交感神经药物，例如沙丁胺醇和特布他林，可用于增加胎儿心率和心肌收缩力。多伦多病童医院（Jaeggi et al., 2004）已发表的数据表明，如果在诊断异常时就开始使用大剂量孕期地塞米松并在整个孕期维持治疗，并且在胎儿心率低于50-55次/分时添加β-肾上腺素能药物，则抗体相关慢性乙型肝炎（CHB）的生存率可提高90%以上。[ 11 ]

預防

可以通过避免压力、在清新空气中散步、保持睡眠时间表、吃富含维生素和矿物质的健康饮食以及戒烟戒酒等预防措施来预防轻度心动过缓。

預測

患有短暂性心动过缓的儿童出生后预后良好。窦性心动过缓的新生儿需要治疗或心脏手术矫正。对于那些由神经系统、呼吸系统、血液动力学障碍、代谢性酸中毒等疾病引起的新生儿，可能出现不良预后——严重的健康问题，甚至死亡。对于胎儿宫内长时间心动过缓的新生儿，在25分钟内进行紧急剖宫产分娩可改善新生儿的远期神经系统预后。[ 12 ] 在专门的围产中心分娩可改善预后。