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孕期阑尾炎：征兆、后果和应对措施
該文的醫學專家
最近審查：05.07.2025
原因 妊娠阑尾炎
正常情况下，阑尾黏膜完整，是致病菌和机会性菌群难以逾越的屏障。当大量微生物入侵、局部免疫力下降、管腔机械性损伤或阻塞时，阑尾黏膜通透性增加，导致阑尾内食糜溢出、壁拉伸，以及盲肠蚓状阑尾血管缺血。
阑尾炎的确切病因尚不完全清楚，但感染理论占主导地位。大多数患者切除阑尾后，组织学检查会发现从肠道迁移而来的微生物菌落。致病菌群通过血液或淋巴液渗透的情况极为罕见，因此不被认为是感染途径。
阑尾内有多种微生物，它们定植于阑尾并引发炎症。绝大多数感染病原体（超过90%）是无芽孢厌氧菌。有时也发现需氧菌落（大肠杆菌、克雷伯氏菌、肠球菌等），但发生率较低。
在个别情况下，感染源可能是进入阑尾的蠕虫，这在儿童中更为常见；巨细胞病毒、结核分枝杆菌、痢疾阿米巴原虫（这些病原体经常在艾滋病患者发炎的阑尾中发现）。
导致妊娠期间发生阑尾炎的危险因素：
- 子宫活跃生长，导致器官移位、受压以及血管血液循环中断；
- 怀孕期间免疫力自然下降，从而降低淋巴组织破坏病原体的能力；
- 大量食用缺乏膳食纤维的食物，导致便秘和粪便结石的形成；
- 怀孕期间血液成分的自然变化会增加血栓的风险；
- 阑尾位置的解剖特点，加剧了上述因素的影响。
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發病
阑尾炎的主要致病环节是管腔狭窄（约占2/3），导致黏液分泌不畅，并导致阑尾腔溢出。年轻人的阑尾狭窄通常是由于淋巴滤泡增多所致。超过三分之一的阑尾炎病例可检出粪石。少数情况下，异物、寄生虫和肿瘤也被认为是致病环节。除了一般的致病机制外，孕妇子宫增大还可能导致阑尾移位、受压或弯曲。
因此，黏液持续产生，气体形成和渗出，其流出减少或停止，导致阑尾壁压力升高，扩张。结果，静脉血流中断，进而动脉血流中断。在缺氧条件下，阑尾壁开始快速增殖，微生物在其内腔中定植。细菌活动的产物会损伤上皮，导致黏膜出现溃疡，即所谓的原发性阿绍夫效应。免疫细胞响应细菌活动，产生抗炎介质，在阑尾早期阶段抑制炎症过程，从而阻止全身性疾病的发展。
局部免疫调节剂的进一步发展导致阑尾壁破坏性改变加深。当肌层坏死时，约一半患者的阑尾壁会发生穿孔。阑尾壁内存在粪石，这加剧了穿孔的发生。穿孔会导致并发症——腹膜炎或阑尾周围浸润。
在非闭塞性阑尾炎的发病机制中，阑尾原发性缺血被认为是由于动脉血流不足以满足阑尾供血需求所致。妊娠期间血液成分的变化——血栓形成成分的增加——与阑尾供血血管血栓形成的现象相符。
阑尾急性炎症的发病机制也被认为是阑尾过敏反应（无论是速发型还是迟发型）的结果。其局部表现为血管收缩和阑尾壁结构破坏，使肠道病原体得以侵袭阑尾组织并随淋巴液迁移。病原微生物入侵和发展的反应是黏膜水肿，这会导致阑尾腔体积减小和管腔直径缩小，阑尾组织发生缺血、缺氧和化脓坏死性转化。
炎症进一步发展会导致并发症。当阑尾壁整个厚度均受到影响时，邻近的腹膜部分和附近器官也会受到影响。
如果腹膜最重要的功能之一被触发——通过分离脓性渗出物来保护自身免受弥漫性腹膜炎的侵害，而损害受炎症影响的附近器官，则在阑尾周围会形成浸润（发炎的阑尾像一个盒子，覆盖着位于局部炎症区域的器官和组织融合的连接处）。该聚集物保护炎症部位免受腹膜其他部分的侵害。一段时间后，浸润物被吸收，或者炎症过程发展，形成脓肿。
不受限制机制影响的疾病进展导致弥漫性腹膜炎的发展。
如果阑尾膜发生血管血栓形成和缺血，组织会逐渐坏死，最终形成坏疽，并蔓延至肠系膜袢，导致静脉血栓形成，并引发上行性脓性血栓性静脉炎，最终蔓延至门静脉及其分支（门静脉炎）。这种并发症极为罕见（阑尾炎病例中，每10,000例中只有5例发生），但却是最棘手的并发症之一。
症狀 妊娠阑尾炎
由于妊娠期间身体的生理、激素和代谢变化，孕妇阑尾炎的症状有时会发生显著变化。炎症的主要症状是突然发作且难以缓解的疼痛。在妊娠早期，由于子宫增大对腹部器官位置的影响尚不明显，疼痛的定位较为正常。最初的症状是肚脐上方的上腹部，或仅仅是没有明确位置的腹痛。腹部不适伴有腹胀、腹胀，气体排出不畅或完全无法排出。妊娠期阑尾炎的疼痛程度可重可轻，可为持续性或阵发性。短时间后，疼痛会转移到阑尾突区域。典型的疼痛部位是右下腹部。妊娠早期阑尾炎的症状与其他患者的症状几乎没有区别。
随着子宫增大，盲肠及其阑尾会向上移动，腹壁也会上升并远离阑尾。因此，妊娠后半期的女性通常会抱怨肚脐对面右侧疼痛，有时疼痛部位会延伸到肋骨下方。如果阑尾位置较高，可能会出现类似胃炎的症状。
腰部疼痛也可能出现，类似肾痛。如果阑尾位于骨盆内，可能会出现类似膀胱炎的临床症状——尿频，每次少量，疼痛放射至膀胱、会阴和右腿。
值得注意的是，阑尾炎的一个典型症状是咳嗽、行走、摇晃、侧翻时疼痛加剧。超过一半的妊娠晚期阑尾炎患者由于腹前壁肌肉逐渐松弛，不会出现紧张症状；其余患者的紧张症状非常轻微，几乎感觉不到。其他腹前壁刺激症状也可能不出现。
阑尾炎初期的疼痛通常较为轻微。这对应于表皮性或卡他性疼痛，疼痛仅累及阑尾黏膜。疼痛症状发作后的最初6至12小时通常属于这一阶段。
当阑尾充满脓液（蜂窝织性阑尾炎）并因此发生扩张时，疼痛症状会加剧。疼痛的性质可能变为痉挛性或搏动性。此时，黏膜下层和部分肌层已开始受累。从时间上讲，这相当于出现首个症状后的第一天后半段（12-24小时）。
坏疽性病变通常发生在第二天（疼痛开始后24-48小时），导致神经末梢死亡，疼痛会暂时缓解（明显好转）。然后疼痛急剧加剧，这可能是阑尾穿孔和腹膜炎症的征兆——这对孕妇和胎儿来说非常危险。
持续且相当程度的恶心和食欲不振可能在疼痛之前出现，然而，孕妇，尤其是中毒初期，不太可能因为这些症状而感到惊慌。但如果同时出现疼痛，就应该去看医生了。
疼痛出现后，可能会出现一两次严重的恶心和呕吐，这是身体对疼痛的反应。阑尾炎发作时，呕吐物中可能含有胆汁，如果呕吐物中没有胆汁，则很可能是由其他原因引起的（胆囊炎加重、胆汁流出受阻）。如果患者多次出现呕吐症状，且即使治疗也无法缓解，则可能是阑尾炎并发症的征兆。疼痛发作前出现呕吐，会使阑尾炎的诊断产生疑问。
阑尾炎几乎总是伴有食欲缺乏。此外，肠麻痹导致的排便延迟也被认为是持续性症状。
不太常见的症状是稀便或直肠切割（拉扯）痛，以及无力排便，且不伴排便。这些症状是阑尾位于内侧或盆腔的典型症状。
阑尾炎患者常抱怨口腔黏膜干燥，舌苔发白，并有明显的红晕。
大约一半的患者在第一天会出现低热；体温超过 38℃ 则可能是阑尾炎并发症或肠道感染的征兆。
階段
年轻人急性阑尾炎的典型发展阶段最常伴随以下症状出现的顺序：
- 腹部不适、腹胀、肚脐上方或附近隐隐疼痛；
- 食欲缺乏、恶心、呕吐不超过一两次；
- 疼痛转移到腹部右下象限（在怀孕后半期，疼痛通常集中在右侧，但位置稍高）；
- 右髂区域腹肌紧张（在孕妇中，特别是在妊娠后半期，这种症状表现较弱或根本没有表现）；
- 低热体温（可能不存在）；
- 一般血液检查中白细胞水平高。
在外科手术中，阑尾炎通常分为急性和慢性两种类型。慢性阑尾炎被认为是急性阑尾炎的后遗症，无需手术干预即可痊愈，但不应将其视为慢性病程。首次发作后的慢性阑尾炎被称为残留阑尾炎，而两次或两次以上发作后则被称为复发阑尾炎。大多数执业外科医生对阑尾炎原发性慢性形式的存在表示怀疑，他们认为这种结论是诊断错误。
妊娠期急性阑尾炎具有上述显著症状，并分为单纯性阑尾炎和复杂性阑尾炎。最轻微的阑尾炎是浅表性阑尾炎或卡他性阑尾炎。单纯性阑尾炎还包括化脓性（蜂窝织炎）阑尾炎和非穿孔性坏疽性阑尾炎。建议注意的主要症状是发作突然、右腹部疼痛以及该区域触痛反应。
盲肠阑尾炎可能并发穿孔、浸润形成、腹膜炎、不同部位脓肿、败血症和门静脉炎。在这种情况下，症状会更加严重——脉搏和呼吸加快，疼痛变得浅表，深呼吸时疼痛加剧。还会出现其他全身中毒症状。由于真正威胁母婴生命的是并发症，而不是切除发炎阑尾的手术，因此，在出现最初迹象时就联系医生，及早诊断并进行手术，可以挽救孩子的生命，并将对母婴健康的损害降至最低。
慢性阑尾炎在妊娠期间往往会加重。通常，在病情恶化期间，患者会主诉疼痛集中在腹部右侧，并放射至同侧腿部，上腹部也可能感到疼痛。孕妇会受到结肠炎症状的困扰——频繁便秘，偶尔伴有腹泻。
並發症和後果
由于任何干预措施，尤其是在麻醉下进行的手术，在怀孕期间都存在一定的风险，因此在做出进行手术的决定时应深思熟虑，因为不必要的手术可能会对孩子造成负面影响。同时，对出现阑尾炎症状的孕妇进行长期观察也是不明智的，因为这会导致疾病并发症并增加手术量。
坏疽性阑尾炎尤其隐匿，坏死会破坏阑尾的神经末梢，疼痛会暂时缓解，这迫使孕妇不得不宣布病情好转并拒绝手术治疗。耽误的时间可能会导致阑尾穿孔，使病情进一步恶化。如果出现弥漫性腹膜炎等并发症，则很有可能终止妊娠。
腹膜炎常常会发展成败血症，这可能是致命的。
晚期阑尾炎因腹膜后蜂窝织炎和腹腔内各部位脓肿的形成而变得复杂。
阑尾炎极少数情况下会并发门静脉及其分支的脓毒性血栓性静脉炎。并发症进展迅速会导致肝肾功能障碍甚至患者死亡；进展缓慢则可采取措施挽救患者。在这种情况下，需要将盲肠阑尾的肠系膜完全切除。然而，无法挽救妊娠。
及时手术更安全。在并发症出现之前进行手术的孕妇恢复很快，通常可以自行分娩。进行诊断性或外科性剖腹手术时，孕妇会被开具抗生素疗程，以预防感染和腹膜炎的发生。
手术的并发症是妊娠期间阑尾炎的手术缝合线愈合时会出现不适。
术后可能会形成纤维组织增生——妊娠期阑尾炎引起的粘连。粘连的形成与手术量直接相关；如果手术干净，没有感染并发症或开腹手术，通常不会形成粘连。如果手术范围较大，发生粘连的可能性会增高至60%-80%。如果妊娠期阑尾炎术后缝合线被拉扯，出现这种症状可能提示粘连的可能性很高。
妊娠早期进行手术的一个罕见但可能的后果是胎儿死亡。然而，阑尾穿孔和脓性腹膜炎是导致死亡的更大概率因素。
妊娠中期和晚期手术可能导致早产，但在大多数情况下，及时进行阑尾切除术对孕妇和胎儿都有好处。术后并发症通常在第一周出现，更常见的是晚期。有时，手术治疗会因胎盘早剥而变得复杂。羊膜炎症（绒毛膜羊膜炎）或胎儿宫内感染可能会发生，需要采取特殊的治疗措施。在分娩前的整个剩余时间内，接受阑尾切除术的孕妇都需要医生的密切关注，以确保其能够按时顺利分娩。
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診斷 妊娠阑尾炎
仅凭孕妇的临床症状和主诉，很难准确诊断阑尾炎。急腹症的症状与妊娠期的许多生理表现存在重叠。诊断特征取决于妊娠周数、阑尾在盲肠的位置以及炎症发展阶段。当患者主诉右侧腹部突然出现持续性疼痛，且疼痛通常加剧时，应怀疑阑尾炎。
在怀孕的最初几个月，孕妇阑尾炎的诊断与一般诊断并无不同。随着子宫增大，诊断方法也与以往相同——体格检查、化验、器械检查，但结果分析时会考虑孕周及其可能的影响。
孕妇的特点是出现各种与胃肠功能有关的不适、这些器官区域的不适、由于性激素水平高而引起的恶心和呕吐，因此这些症状会被考虑在内，但没有诊断价值。
此外，怀孕期间，血液成分会发生一些变化——白细胞水平超出正常值、贫血和炎症反应失调也就不足为奇了。尽管如此，患者在接受血液检查时，发现孕妇的白细胞含量通常超过15×10⁹g/l。
在显微镜下分析尿液成分，有时可发现尿液中的红细胞、白细胞和细菌，提示泌尿器官存在病变。阑尾炎的尿液显微镜检查指标通常在正常范围内。
妊娠四五个月左右，阑尾位置会因子宫增大而发生移位。此时腹肌处于伸展和放松状态，因此腹膜刺激症状不明显。检查时，应注意腹部右侧突然疼痛，从左向右转动时疼痛加剧，以及向反方向转动时疼痛最剧烈的位置保持不变。超过三分之一的患者脉搏加快，约五分之一的患者体温升高。如果患者有频繁便秘、服用泻药，以及病史中有阑尾炎发作（甚至在怀孕前），则应考虑这些症状。
为了使阑尾清晰可见并与其他病变相区别，通常使用超声和磁共振成像等仪器诊断技术。孕妇不宜进行X光检查。最有用的诊断方法是腹腔镜检查，它可以通过摄像屏幕看到阑尾和腹膜内的其他器官。诊断过程通常会演变成切除盲肠阑尾的过程。
根据收集到的既往病史，进行鉴别诊断。排除其他引起急腹症的疾病，例如卵巢卒中、卵巢囊肿蒂扭转、肾盂炎、胆管结石绞窄、胃溃疡穿孔、肠梗阻。在妊娠早期，区分右侧宫外孕和阑尾炎等需要紧急手术干预且症状相似的疾病至关重要。宫外孕的疼痛症状通常更明显，直至休克，出现内出血症状，放射至肩胛骨的疼痛性质不同，为阵发性疼痛，腹部触诊疼痛较轻。阑尾炎的疼痛较轻，无放射性疼痛，且为持续性疼痛。症状可以通过检查和器械检查的数据进行补充。
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治療 妊娠阑尾炎
如果孕妇的健康状况突然恶化，并出现类似阑尾炎的症状（例如右侧腹部疼痛等），则需要尽快进行全面检查。如果可以等到阑尾炎“自行消退”，则需要尽快进行全面检查。孕妇阑尾炎的诊断存在一定的困难，而且时间对患者和胎儿都不利。没有必要怀疑是否应该在怀孕期间切除阑尾炎。阑尾炎并非阑尾切除术的禁忌症。阑尾炎的程度以及由此造成的后果取决于阑尾炎在炎症发展到何种阶段时进行手术。
一个常见的误解是，如果母亲接受全身麻醉，胎儿会死亡或发育异常。事实上，孕妇在麻醉下接受手术，导致胎儿出现畸形的风险极小。接受麻醉手术的母亲发生出生缺陷的几率与未接受手术的女性相当。
对于急性期和慢性阑尾炎，妊娠期间必须进行紧急手术切除阑尾。如果可能，医生会尽量采用创伤最小的腹腔镜手术。手术中，医生会通过腹膜壁上的一个小开口插入一根细光纤伸缩管（腹腔镜），将内脏图像传输到屏幕上。然后，医生会通过其他穿刺孔将显微操作器插入充满二氧化碳的腹腔，在腹腔镜的引导下切除盲肠发炎的阑尾。这种方法可以最大限度地减少组织创伤和失血，不会造成粘连，也不会留下明显的疤痕。与开放手术相比，手术恢复期也较短。
经典手术会在腹壁上开一个切口（最长可达10厘米），通过该切口切除阑尾。如果需要确保渗出液排出，会留下一些小孔，以便引流管排出。对于脓性阑尾炎、腹膜炎及其他并发症的手术治疗包括术前和术后抗生素治疗（通常使用头孢菌素和氨基糖苷类）。清洁手术不使用抗菌药物。
作为治疗和预防早产的一部分，孕妇需服用降低子宫肌张力并具有镇静作用的药物，例如硫酸镁或含罂粟碱的栓剂。同时，还需进行经鼻给药的盐酸硫胺素（维生素B1）物理治疗。建议术后饮食，并可能开具改善肠道功能的药物。建议孕妇术后卧床时间比普通患者更长。
接受阑尾切除术的孕妇出院回家后，需登记早产风险。由于胎儿可能存在宫内感染，因此需要密切监测其发育情况、羊膜和胎盘状况。如果出现胎儿缺氧或其他妊娠并发症的症状，孕妇将被送往医院，并采取一系列必要的治疗措施。
如果预产期在术后早期，则需要预防缝合线分叉（腹部包扎紧密）。产妇需接受全身麻醉，并大量使用解痉药。分娩过程中，需持续进行治疗以补充胎儿的缺氧。为了减轻腹膜壁的压力（预防术后缝合线分叉），从而加快产程，需进行会阴切开术。
无论如何（即使过了很长一段时间），术后分娩的妇女都要非常谨慎地对待，以预防可能出现的并发症。