输卵管异位妊娠

从临床角度来看，输卵管妊娠分为进展性输卵管妊娠和中断性输卵管妊娠（输卵管破裂、输卵管流产）。

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症狀 输卵管宫外孕

宫外孕会导致女性身体发生与子宫妊娠相同的变化：月经推迟、乳腺充血、出现初乳、恶心和味觉异常。

进展性输卵管妊娠

检查可见阴道前庭、阴道黏膜及宫颈发绀。子宫增大，软化，黏膜转变为蜕膜。卵巢内形成妊娠黄体，妊娠免疫反应阳性。

输卵管间质部妊娠

输卵管间质部妊娠中断前通常发生在妊娠3-4个月，与正常子宫妊娠无异，因此无法诊断。输卵管间质部妊娠中断表现为胎囊外部破裂，伴有大量出血，临床表现清晰。通常在手术中可确诊，此时可检测到子宫变形，例如子宫角突出，子宫底部倾斜，韧带装置与病变侧分离较高。穿孔大小不一，但不与宫腔相通；绒毛膜组织常从伤口突出。大量失血需要妇科医生和麻醉师迅速采取行动。

输卵管破裂

输卵管破裂的特点是急性临床症状。患者会突然感到下腹部剧烈疼痛，并放射至直肠，同时伴有冷汗、面色苍白，甚至可能出现短暂性意识丧失和血压下降。脉搏变得细弱而频繁。血压可能降低。体温正常或升高。如果腹腔积血至少500毫升，膈肌症状为阳性，并出现腹膜刺激症状。输卵管妊娠中断时，患者的病情取决于失血量：出血量可能为良性、中度或重度。

腹部中度膨胀，前腹壁肌肉轻度紧张，下腹部疼痛，多发生在输卵管破裂侧。腹部侧部叩诊音浊音（腹腔内有游离血液）。Shchetkin-Blumberg征轻微。妇科检查（应极其小心地进行，以避免反复疼痛休克、出血增加和塌陷）时，通常可发现子宫轻度增大，触诊子宫和宫颈活动时可出现剧烈疼痛。在附件区域的阴道侧穹窿处，可发现粘稠物和面团状肿瘤，轮廓不清。后穹窿变平或甚至突入阴道。触诊后穹窿可出现剧烈疼痛。疼痛发作后不久，宫颈管内会出现少量暗色血性分泌物（最初几个小时内可能没有）。疼痛发作几小时后，蜕膜组织（几乎完整的宫腔模型）从子宫排出。患者的病情可能会在一段时间内稳定甚至好转，但随着内出血的增加，可能会出现严重的虚脱和休克。患者病情的严重程度取决于失血量，但患者对失血的适应能力至关重要。

后穹窿穿刺术是一项有用的诊断检查，可确认腹腔内有游离血液。穿刺获得的血液颜色较深，含有软凝块且不会凝结，这与从血管中获得的血液（血凝块快速形成的猩红色血液）相区别。如果经后穹窿穿刺未获得血液，则仍不能排除异位妊娠的诊断，因为穿刺操作可能存在错误，或者由于盆腔粘连和生长导致宫腔后无血。腹腔积血被认为是紧急手术的指征。输卵管破裂是器官保留手术的相对禁忌症。II-III 级出血性休克是开腹手术的指征。因此，输卵管破裂的手术入路选择取决于患者的病情。

输卵管流产

输卵管流产的症状包括客观和主观的妊娠体征以及终止妊娠的症状。通常，在月经短暂推迟后，会出现下腹部痉挛和周期性反复发作的疼痛，通常是单侧的。由于子宫蜕膜的排斥，生殖道会出现少量暗色血性分泌物。输卵管流产通常持续时间较长，通常没有急性临床表现。在疾病发作时，输卵管脱落的卵子会少量血液进入腹腔，但不会引起患者剧烈的腹膜症状和贫血。然而，脉搏和血压不稳定，尤其是在改变体位时，被认为是一个相当典型的体征。输卵管流产的其他临床表现包括反复腹腔出血、子宫后血肿形成和贫血。出现腹膜刺激征。阴道检查时，子宫通常会增大。当子宫、宫颈和后穹窿移位时，会感到剧烈疼痛。子宫左侧或右侧通常会触及一个剧烈疼痛的圆形结构。

診斷 输卵管宫外孕

早期诊断进展性输卵管妊娠极其困难。进展性输卵管妊娠的总体情况通常令人满意。然而，有一些症状比子宫妊娠更像宫外孕：

• hCG含量较同期宫内妊娠略低；
• 子宫增大与预期孕周不符；
• 在附属物区域，可以触及一个面团状的肿瘤状结构，检查时会感到疼痛。

目前，由于诊断质量的提高（主要是超声和hCG监测），已能够诊断进展性输卵管妊娠。可靠的诊断体征是通过超声检查（确定输卵管内受精卵）和腹腔镜检查确定的。

只有在设有 24 小时手术室的医院才能对疑似进行性宫外孕患者进行动态监测，因为妊娠终止发生得很突然，并伴有腹腔出血。

在收集病史时，应明确月经周期的性质、既往妊娠的次数和结果、所采用的避孕方法，并评估异位妊娠的风险。

如果预计妊娠期为3-4周，没有宫内妊娠的超声数据，并且血液中hCG呈阳性，则需要进行诊断性和治疗性腹腔镜检查。

如果hCG检测结果为阴性，则应重复多次检测。在现代医疗条件下，进展性输卵管妊娠的主要治疗方法是经内镜保胎手术。

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治療 输卵管宫外孕

手术范围包括切除子宫角，并在伤口处分别使用两排羊肠线缝合：肌肉-肌肉线和浆膜-肌肉线。腹膜化术涉及子宫圆韧带。