宫外孕的症状

宫外孕的症状由潜在疾病的迹象和并发症决定，包括以下情况：妊娠、月经不调、疼痛综合征、腹腔内出血。

在急诊妇科，全科医生最常遇到的是输卵管妊娠中断（输卵管破裂或输卵管流产），其临床表现多种多样：从轻微症状到明显的内出血体征。

输卵管破裂导致的妊娠中断通常诊断起来并不困难。生命对执业医生的主要要求并非做出正确的诊断，而是能够快速、清晰地提供充分的紧急护理。

在绝大多数情况下，任何专业的医生（不仅仅是妇科医生）都可以根据以下数据成功判断疾病的性质。 在总体健康状况的背景下急性发病，在某些女性（不是全部！）中，下次月经会从一天到几周推迟。 右下腹部突然剧烈疼痛，放射到肛门、锁骨下和锁骨上区域、肩膀或肩胛骨、季肋部。 疼痛伴有恶心或呕吐、头晕直至失去意识，有时伴有稀便。 患者的一般状况逐渐恶化，直至发展为严重的出血性休克。 对于某些患者来说，这需要几个小时，而对于其他患者则需要 20-30 分钟，具体取决于出血速度和女性身体的初始状况。

客观检查通常能提供确诊内出血的所有依据。患者通常情绪低落，少数情况下伴有焦虑症状。皮肤和可见黏膜苍白，四肢冰冷，呼吸急促而浅。心动过速，脉搏微弱，血压低。舌苔湿润。腹部可能略有膨胀，前腹壁肌肉无紧张感。触诊可发现下腹部疼痛，尤其是在患侧。腹膜刺激症状也会出现在这里。叩诊通常发现腹部倾斜部位有浊音。

进行妇科内检时，切勿过度努力确认子宫及其附件的形状、大小和质地。由于剧烈疼痛，无法进行此项检查，不必要的痛苦不仅会给患者带来痛苦，还会增加出血和休克的风险。仔细的检查足以确诊。使用镜子检查时，可以发现阴道和宫颈外口黏膜不同程度的发绀或苍白。宫颈管内未见血性分泌物，其出现通常伴有蜕膜脱落，通常在术后较晚时间才会发现。仔细的双手检查可发现子宫后穹窿和一侧侧穹窿扁平或突出。子宫很容易移位，如同“漂浮”在游离液体中。

在某些情况下，如果医生对诊断的准确性仍有疑问，且患者的病情相对乐观，可以考虑经阴道后穹窿穿刺直肠子宫袋。由于该操作简便、操作快捷且信息量大，因此在这种情况下使用是完全合理的。

与输卵管破裂不同，因胎囊内破裂或输卵管流产而终止的宫外孕诊断难度极大。此类终止妊娠过程缓慢，可持续数天至数周。卵子周期性地从胎囊部分脱落，会伴有少量（20-30 毫升）或中量（100-200 毫升）出血，流入输卵管腔和腹腔，这不会对患者的一般状况造成明显影响。然而，出血量随时可能增多，这虽然可以明确临床症状，但会显著恶化患者的病情。因胎囊内破裂而终止的妊娠始终存在转变为胎囊外破裂的危险，并伴有出血增多。以上所有都使得医生加快诊断措施，而这些措施只能在具备紧急手术所有条件的医院环境中进行。

需要强调的是，精心收集病史对输卵管流产的诊断至关重要。只有基于病史，才能正确解读客观研究的数据，并确定必要的额外实验室和硬件诊断方法。

在收集疑似胎盘内破裂患者的信息时，应特别注意哪些方面？首先，患者的病史：既往宫外孕史、内生殖器官炎症史、流产史、不孕史、阑尾切除史、使用避孕药和促排卵药物史。其次，了解本次疾病的发病情况和病程特点。

已知胎盘内破裂导致的妊娠中断主要症状为以下三联征：月经推迟、腹痛、血性阴道分泌物。然而，临床实践表明，仅有不到一半的患者同时出现这三种症状。在我们观察的226例输卵管流产患者中，仅有46%的患者同时出现这三种症状。遗憾的是，上述三联征，尤其是单独出现的症状，并非输卵管流产的特有症状。所有这些症状都可见于许多其他妇科和生殖器外疾病，这大大增加了诊断的复杂性，迫使医生必须考虑到疾病表现的细微差别。

输卵管流产的主要症状是疼痛。几乎所有患者都会出现疼痛。输卵管流产期间疼痛的原因多种多样，因此其性质也各异。疼痛可能是由于输卵管腔内出血引起的，这会导致输卵管过度拉伸和抗蠕动收缩。血液可能流入腹腔，或积聚在直肠宫腔内，或沿着相应侧的侧管蔓延至上腹腔，刺激腹膜的某些区域。出血可能停止，然后再次出血，出血量和频率难以预测。

输卵管流产期间的疼痛通常无明显诱因，在全身健康的情况下阵发性发作，局限于下腹部，有时在受累输卵管侧疼痛更明显。有些女性会将疼痛的发作与排便联系起来。疼痛持续几分钟到几小时，有时呈痉挛性疼痛，可能不放射至肛门、肩部、肩胛骨或锁骨，也可能放射至肛门、肩胛骨或锁骨。有时女性会主诉季肋部疼痛，既可能独立出现，也可能伴随呼吸困难而出现。

发作时可能伴有虚弱、头晕、眼睛发黑、冷汗、恶心，偶尔呕吐，有时还伴有便溏。

疼痛通常不伴有体温升高。然而，部分女性可能会出现低热，这是由于溢血被吸收所致。后期，由于合并感染，体温可能会显著升高。

在持续性腹腔内出血的情况下，疼痛会加剧，患者的一般状况会恶化，医生会发现类似于输卵管破裂症状的临床症状。然而，情况并非总是如此。更常见的情况是，疼痛发作会完全停止。患者会再次感觉完全康复，因此可能直到下一次发作才寻求医疗帮助。在某些情况下，即使情况总体良好，下腹部仍然会感到沉重或肛门有异物压迫感。

输卵管流产的第二大常见症状是生殖道出血。通常，阴道出血会在疼痛发作几小时后出现，这是由于性激素水平下降导致蜕膜被排斥所致。输卵管流产出血的主要特征是持续性出血，任何药物治疗都无效；即使刮除子宫黏膜，出血仍会持续。出血量很少，通常很少；颜色较深，可能接近黑色或棕色。在极少数情况下，蜕膜组织碎片会随出血一起脱落。

女性可能出现的输卵管流产的第三个症状是月经推迟。如果下次月经推迟，女性可能会认为自己怀孕了，这大大简化了诊断。然而，这一症状并非决定性因素，因为流产引起的阴道出血可能在预计月经来潮时或次日出现，从而掩盖了月经未来潮的现象。此外，流产也可能发生在早期，甚至在下次月经可能来潮之前。

客观检查数据很大程度上取决于检查实施的时间。如果在患者疼痛发作期间或发作后立即进行检查，临床表现会更加清晰。如果疼痛发作已过数日，客观数据可能难以确定。每次反复发作都会增加特征性客观体征的数量，但不会改善女性的健康状况，因此，依赖长时间的等待是不合理的。

发作时，患者皮肤和黏膜苍白，中度心动过速，血压正常或略低。腹部柔软，不膨隆，下腹部及受累输卵管侧触痛。腹膜刺激征或多或少明显，腹壁肌肉无张力。叩诊音浊音不常出现。

如果发病后过了一段时间，患者可能感觉非常健康，皮肤和黏膜颜色正常。心血管系统没有变化。腹部柔软，所有部位触诊无痛。没有腹膜刺激的迹象。用镜子检查阴道和宫颈时，可以发现黏膜松弛和发绀，以及宫颈管特征性的血性分泌物。在双合诊时，可以触诊到闭合的外口，子宫相应增大或小于预产期。如果是极早期终止妊娠，子宫大小可能正常。提示附件变化的数据不明确。输卵管妊娠中断会导致单侧附件增大。然而，在内部检查中，通常会发现两侧附件增大，这是由于先前存在炎症过程。触诊到的附件形状可能多种多样：输卵管血肿时，附件呈香肠形或甑形，轮廓清晰；输卵管周围血肿时，附件形状不定，轮廓不清。如果是宫下血肿，则可触诊到附件与子宫连为一体。无论附件的形状和大小，其活动性都很有限，触诊时总会感到疼痛。检查时间越接近出血，疼痛感越强。输卵管流产伴有中度出血，阴道穹窿可能仍处于高位。失血量增加会导致侧穹窿或后穹窿变平。在完成内部检查时，必须小心但坚持不懈地将子宫移至耻骨：即使直肠子宫空间内存在少量血液，子宫骶韧带的张力也会引起剧烈疼痛。

因此，客观检查数据种类繁多，即使与精心收集的病史相比，正确解释这些数据也极其困难。当然，如果患者同时出现输卵管流产的三种典型症状（月经推迟、伴随放射的疼痛、暗色点滴阴道分泌物），并且在体温正常的情况下出现下腹部疼痛和腹膜刺激症状，以及单侧附件增大，那么输卵管流产的诊断就显而易见了。然而，这种疾病的表现并不总能观察到。相当多的患者并没有输卵管流产的全部症状，而且出现的症状通常缺乏典型体征。在这种情况下，输卵管流产就会被伪装成其他妇科和生殖器外疾病：早期子宫流产、卵巢卒中。附件急性炎症、盆腔腹膜炎、子宫肌瘤浆膜下淋巴结营养障碍、卵巢肿瘤蒂扭转、阑尾炎。

输卵管流产的鉴别诊断基于所列疾病的临床病程特点以及使用其他研究方法。

子宫流产的早期症状包括：下腹部绞痛或持续性疼痛，月经推迟后阴道排出鲜红色血性分泌物；无内出血征兆；宫颈外口略微张开；子宫大小与月经推迟时相符。贫血程度与外出血相符。

卵巢卒中和输卵管流产的症状有很多共同的特征，其鉴别诊断相当复杂。

子宫附件急性炎症和宫外孕破裂的主要症状是疼痛，但疼痛的特征并不相同。炎症过程中，疼痛症状逐渐加重，并伴有体温升高；没有内出血的迹象。炎症过程中经常出现的月经不调，可能类似于输卵管流产时的血性分泌物症状，但炎症期间的血性分泌物颜色通常较鲜艳。阴道检查可发现子宫大小正常，附件两侧通常增大，穹窿较高。

浆膜下子宫肌瘤营养中断会伴有剧烈疼痛症状，但无内出血征象。输卵管妊娠中断时，有必要区分子宫肌瘤与子宫后血肿。子宫血肿连同输卵管和子宫可能构成一个整体，与子宫肌瘤有相似之处。然而，子宫肌瘤边界更清晰，且通常保留其活动性。

卵巢肿瘤蒂扭转的特点是急性起病：右髂或左髂区域疼痛、恶心、呕吐。无内出血体征。可能出现腹膜刺激症状。内镜检查结果非常明确：子宫大小正常，附件有圆形弹性疼痛结构，阴道穹窿高，阴道分泌物正常。

阑尾炎患者疼痛始于上腹部，然后下行至右髂部，并伴有呕吐和体温升高。无内出血症状。无阴道出血。疼痛、腹壁肌肉紧张、右髂部出现腹膜刺激症状。内镜检查子宫及附件无变化。白细胞计数特征性改变：白细胞增多、中性粒细胞增多，并伴有核型左移。

输卵管异位妊娠，由于胎盘内部破裂而导致，其发生可能并非仅限于上述疾病。有时，女性因“胆囊炎”接受治疗师治疗无效，或因“结肠炎”住进传染病医院，或因“泌尿系统结石”住进泌尿科，这进一步证实了输卵管流产是最隐匿性疾病之一的声誉。

怀孕的迹象：

• 月经推迟1-4周；
• 乳腺充血；
• 味觉、嗅觉和其他感觉的怀孕特征变化；
• 早期妊娠中毒症的症状（恶心、呕吐）；
• 对怀孕有积极的免疫反应。

月经周期紊乱：

• 生殖道出现点状血性分泌物：月经推迟后、下次月经来潮时、下次月经来潮前。

疼痛综合征：

• 下腹部单侧痉挛或持续疼痛；
• 下腹部突然剧烈疼痛；
• 下腹部出现不同程度的腹膜症状；
• 疼痛放射至直肠、会阴、下背部。

腹腔内出血的症状：

• 心动过速，血压下降；
• 腹部倾斜部位叩击音沉闷；
• 库伦坎普夫征阳性（存在腹膜刺激征，但没有下腹部局部肌肉紧张）；
• “不倒翁”症状（患者在水平位置时出现阳性双侧“膈肌症状”，在垂直位置时出现头晕、意识丧失）；
• 血红蛋白、红细胞和血细胞比容水平下降。

总体健康障碍的迹象：

• 虚弱、头晕、短时间失去意识；
• 恶心、单反射性呕吐；
• 胀气，单次稀便。

妇科检查资料

1. 阴道和宫颈粘膜呈紫绀色。
2. 子宫大小小于预期孕周。
3. 单侧子宫附件增大、疼痛。
4. 悬垂的阴道穹窿。
5. “道格拉斯哭声”是指宫颈移动时出现的剧烈疼痛。
6. Promptov 征阳性（移动宫颈时有疼痛，同时直肠指检无痛）。

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