强奸和 STI（性传播感染）

在所有性犯罪中，强奸一直被女权主义者用作男性对女性支配和控制的典型例子。这种观点已经发展到极端，认为强奸并非性犯罪，而是男性主导社会中压制女性的一种方式。“任何男人都可能强奸”这一说法就是这种思维的一个例子。战争时期强奸的发生在一定程度上支持了这种观点。性强奸犯通常性犯罪前科较少，但暴力犯罪率却较高，这一事实也支持了这种观点。关于男性对强奸态度的研究表明，关于强奸的迷思普遍存在。对性强奸犯的分类甚至无法对大多数性强奸犯提供令人满意的描述。这很可能是因为强奸犯之间的差异远大于恋童癖者或乱伦者之间的差异。简单来说，性强奸犯可以大致分为两种：一种人将强奸行为视为自己性幻想体系的一部分，并最终将其付诸实施；另一种人将强奸行为视为对女性的暴力行为，性交是对女性进行极端羞辱和使其臣服于自己的行为。

1973年至1985年间，警方接到的强奸案数量增加了30%。1986年至1996年间，每年接到的强奸妇女案件数量从2288起增加到1997年的6337起。强奸案占警方接到的所有暴力犯罪的2%，而暴力犯罪又占所有已报犯罪的7%。

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案例描述

一名30岁的男子认为自己在私生活中受到了女性的不公正对待，决定通过强奸她们来报复她们。他从街上随机挑选女性实施了一系列强奸。他蒙着面罩，用刀威胁受害者。在犯下八起强奸案后，他被捕并被定罪，最终被判处终身监禁。在服刑期间，他成功完成了监狱系统内的性犯罪者治疗项目。

一名年轻男子25年来一直幻想着从街上绑架一名陌生女子，将她捆绑起来强奸。他曾多次拨打猥亵电话。他一边幻想着这些性幻想，一边进行自慰，并经常戴着面具、携带绳索和刀具驾车兜风。一天，他看到一名女子独自站在公交车站，便持刀企图绑架她。他的企图失败后，他被捕并被控绑架未遂罪。尽管他否认犯罪动机是性犯罪，但法庭根据他的既往史和在他身上搜出的物品，认定他有性犯罪动机。他被判处六年监禁。在狱中，他接受了性犯罪者治疗项目的评估，并接受了阴茎体积描记术检查。检查过程中，他对自己对暴力和强奸图像的兴奋程度感到震惊。最终，他能够自觉接受自己犯罪的真实动机，并成功完成了针对性犯罪者的治疗计划。获释后，他被要求继续参加社区治疗计划，作为获得驾照的条件。

然而，这两类群体在性犯罪者中仅占少数。近年来，所谓的“约会强奸”越来越受到关注。1973年至1985年间，强奸定罪率上升了30%，这是由于受害者熟人实施的强奸案件增多，而且通常是在受害者家中实施。同期，“陌生人强奸”和轮奸案件有所减少。针对儿童和老年妇女的犯罪数量保持不变。根据1989年内政部的一项研究，在此期间，亲友强奸案明显增多，与其说是犯罪本身的增加，不如说是因为向警方报案的强奸案件增多。强奸案报案数量的增加归因于警方和法院对女性报案强奸的反应有所改善。自1989年以来，强奸案数量增加了170%，这一事实仍然部分与向警方报案和记录这些犯罪有关。

一项针对在押性犯罪者的研究发现，曾犯有性犯罪的人更有可能成为连环强奸犯或对陌生人实施犯罪。作者将这些犯罪的实施者分为四类：

1. 滥用药物的性犯罪者行为冲动，过去发生性犯罪的概率很高。
2. 主动对受害者使用身体暴力的性侵犯者——这些人往往是惯犯，无缘无故地使用暴力，并且有严重的性变态行为。
3. “社会化的厌女症患者”，其中20%的人出于性动机而犯下谋杀罪。他们的罪行通常包括肛交和对受害者进行身体羞辱。
4. 未社会化的性侵犯者，更有可能在童年时期出现行为障碍和攻击性行为。他们也更有可能成为连环犯罪者（第二组）。三分之一的强奸案始于抢劫，42% 的人在强奸过程中出现性功能障碍。

尤其令人担忧的是施虐性犯罪者，以及施虐性幻想在其犯罪行为中所扮演的角色。格鲁宾认为，对于有施虐性幻想的男性而言，社会和情感孤立是他们试图实现这些幻想的预测因素。他提出了一个令人信服的论点：这种孤立背后的共情障碍。共情障碍包含两个组成部分：识别他人感受以及对这种识别的情绪反应。其中一个或两个组成部分的障碍都可能导致施虐性幻想的发生。这种障碍的病因可以是器质性的，也可以是发育性的。

本文的建议仅限于性传播感染的检测和治疗，以及这些感染管理中常见的情况。数据记录和法医样本采集、潜在妊娠的管理以及创伤的处理不在本指南的讨论范围内。对于已有感染的性活跃成年人，强奸后性传播疾病的检测通常对患者护理和医疗管理比法医目的更为重要。

滴虫病、衣原体、淋病和细菌性阴道病是女性在遭受强奸后最常见的感染。由于这些感染在性活跃女性中相当常见，因此强奸后发现并不一定意味着它们是由强奸引起的。衣原体和淋球菌感染需要特别注意，因为它们可能导致上行感染。此外，强奸后还可能感染病毒性乙型肝炎，但可以通过接种疫苗来预防。

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性传播感染检查

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初步检查

初步审查应包括以下步骤：

• 对从所有渗透部位或潜在渗透部位收集的标本进行淋病奈瑟菌和沙眼衣原体培养。
• 如果无法进行衣原体培养检测，应进行非培养检测，尤其是DNA扩增检测，这是一种可接受的替代方法。DNA扩增检测具有高灵敏度的优势。使用非培养检测时，应根据不同的诊断原理进行第二次检测以确认阳性结果。不建议使用ELISA和PIF检测，因为这些检测通常会出现假阴性结果，有时甚至会出现假阳性结果。
• 进行阴道毛滴虫湿片涂片培养。如果出现阴道分泌物或异味，还应检查湿片，以排除细菌性阴道病 (BV) 或酵母菌感染的迹象。
• 立即进行 HIV、HSV 和梅毒血清检测（参见预防、HIV 感染风险和强奸后 12 周的随访检测）。

后续检查

虽然强奸受害者通常很难在强奸后的第一周内就诊，但此类评估对于以下方面至关重要：(a) 发现性传播疾病（无论是在强奸期间还是强奸后）；(b) 如有需要，提供乙肝疫苗接种；以及 (c) 提供针对其他性传播疾病的全面咨询和治疗。因此，建议对强奸受害者进行评估和随访。

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强奸后的后续检查

强奸后两周应重复进行性传播感染检测。由于初次评估时性传播病原体可能尚未增殖到足以产生阳性实验室检查结果，因此除非已进行预防性治疗，否则应在两周后重复进行性传播感染的培养、湿片涂片和其他检查。

如果初次检测结果为阴性，则应在强奸后 6、12 和 24 周进行梅毒和 HIV 感染血清学检测。

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预防

许多专家建议强奸后进行常规预防性治疗。大多数患者可能会从中受益，因为强奸受害者的随访可能很困难，而治疗或预防可以保护患者免于感染。以下预防措施针对最常见的微生物：

• 强奸后接种乙肝疫苗（不使用乙肝免疫球蛋白G）应能提供足够的保护，预防乙肝病毒感染。强奸受害者应在首次检查时接种乙肝疫苗。后续接种疫苗应在首次接种后1-2个月和4-6个月接种。
• 抗菌治疗：针对衣原体、淋病、滴虫病和细菌性阴道病的经验性治疗方案。

推荐方案

头孢曲松125毫克，肌肉注射一次

加用甲硝唑2g口服一次

加用阿奇霉素1g单次口服

或者每天服用 100 毫克强力霉素 2 次，连续服用 7 天。

注意：对于需要替代疗法的患者，请参阅本指南中有关特定传染源的相关章节。

这些方案在预防强奸后淋病、细菌性阴道病或衣原体感染方面的有效性尚未得到研究。医生可能会告知患者所推荐药物的潜在益处以及可能的毒性，因为这些药物可能存在胃肠道副作用。

患者管理的其他考虑因素

在初次检查时以及如有指征，在随访中，应就以下问题向患者提供咨询：

• 性传播疾病的症状以及发现后立即检查的必要性，以及
• 在预防性治疗过程完成之前，禁止性交。

感染艾滋病毒的风险

尽管已报道过在强奸是唯一已知风险因素的个体中出现 HIV 抗体血清转换的病例，但在大多数情况下，通过强奸感染 HIV 的风险较低。平均而言，HIV 感染者在单次性接触中传播 HIV 的几率取决于多种因素。这些因素可能包括性接触的类型（口交、阴道交、肛交）；是否存在口交、阴道交或肛交创伤；射精部位；以及精液中的病毒含量。

一项小型研究显示，暴露后预防性使用齐多夫定 (ZDV) 可降低接触 HIV 感染者血液的医护人员的 HIV 感染风险。一项大型前瞻性研究显示，ZDV 对胎儿和/或婴儿的直接保护作用使围产期 HIV 感染率降低了三分之二，且与该药物对母体病毒产量（数量）的任何治疗作用无关。目前尚不清楚这些发现是否可以推广到其他 HIV 传播情况，包括强奸。

在许多强奸案件中，可能无法及时确定施暴者的HIV感染状况。是否实施暴露后预防 (PEP) 可能取决于强奸的性质、施暴者行为中HIV风险程度的现有信息（例如注射毒品或吸食快克可卡因、危险性行为）以及当地的HIV/AIDS流行病学情况。

如果已知强奸犯感染了HIV，且强奸被认为具有显著的HIV传播风险（例如，未使用避孕套的阴道性交或肛交），且患者在强奸后24至36小时内就诊，则应提供抗逆转录病毒预防治疗，并告知患者目前使用的抗逆转录病毒药物的未知疗效和已知毒性。在其他情况下，医生应与患者讨论具体情况，并制定个性化治疗方案。在所有情况下，讨论都应包括以下信息：

• 关于需要经常服药，
• 进行对照研究，
• 仔细监测可能出现的并发症，以及
• 需要立即开始治疗。

预防方案应按照职业性粘膜暴露指南制定。

儿童性虐待和强奸

本指南中的建议仅限于性传播疾病的检测和治疗。强奸或虐待儿童的心理护理和法律问题虽然重要，但并非本指南的重点。

新生儿期后，若儿童检测到性传播疾病 (STD)，则提示存在性虐待。然而，也存在例外情况；例如，幼儿的直肠或生殖器衣原体感染可能是由于围产期感染沙眼衣原体所致，这种感染可能在儿童体内持续约3年。此外，在遭受强奸和未遭受强奸的儿童中均发现了生殖器疣、细菌性阴道病和生殖器支原体感染。儿童乙肝的感染途径有多种，最常见的是与慢性乙肝患者在家中接触。如果没有发现明显的感染风险因素，则应考虑性虐待。如果强奸的唯一证据是分离出病原体或存在性传播疾病抗体，则需要谨慎确认和解读检测结果。要确定被诊断患有性传播感染的儿童是否遭受过性虐待，必须由经验丰富的强奸儿童检查医生进行检查。

性传播感染检查

对遭受强奸或性虐待的儿童进行检查时，应尽量减少对儿童造成的创伤。是否对儿童进行性传播疾病检查需根据具体情况而定。以下情况与性传播疾病病原体感染风险高有关，且必须进行检测：

• 被指控的强奸犯已知患有性病或有很高的性病风险（有多个性伴侣、有性病史）
• 孩子有性病的症状或体征
• 社区性病发病率高。

专家推荐的其他指标包括：a) 生殖器或口腔插入或射精的证据，b) 儿童的兄弟姐妹或家中其他儿童或成人患有性传播疾病。如果儿童出现可能通过性传播的感染症状、体征或证据，则应检测儿童是否患有其他常见的性传播疾病。获取必要的样本需要医疗保健提供者具备一定的技能，并且必须以不会对儿童造成心理或身体创伤的方式进行。儿童某些性传播疾病的临床表现与成人不同。检查和样本采集应由接受过专门培训并具有对被强奸儿童进行此类检查经验的医疗保健提供者进行。

检查的主要目的是确认儿童是否存在可能通过性行为感染的疾病。然而，由于假阳性结果可能带来的法律和心理后果，有必要使用特异性更高的检测方法。在这种情况下，使用更昂贵且耗时的检测方法也是合理的。

检测时间表取决于强奸或性虐待史。如果是近期发生的，传染源的浓度可能不足以得出阳性结果。两周后的随访中，应再次检查儿童并采集更多样本。大约12周后需要再次随访，采集血清样本；这段时间足够抗体产生。如果儿童长期遭受虐待，或最近一次疑似虐待事件发生在体检前一段时间，则单次检测可能已足够。

以下提供进行检查的一般准则。进一步与患者联系的时间和方式将根据患者的心理和社会状况进行个体化决定。如果有司法机关代表和儿童保护工作者参与，后续跟进将更加有效。

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初次检查和2周后检查

初次检查以及必要时两周后的检查应按如下方式进行：

检查肛周和口腔区域是否有生殖器疣和溃疡性病变。

采集咽部和肛门（男孩和女孩）、阴道（女孩）和尿道（男孩）标本进行淋病奈瑟菌培养。不建议青春期前女孩采集宫颈标本。男孩如有尿道分泌物，可用尿道拭子标本代替尿道内拭子标本。分离淋病奈瑟菌时，应仅使用标准培养基。所有淋病奈瑟菌分离株均应至少通过两种基于不同原理（例如生化、血清学或酶检测）的方法进行鉴定。分离株应保存，因为可能需要进行额外或重复的检测。

对男孩和女孩的肛门和女孩的阴道标本进行沙眼衣原体培养。目前有限的信息表明，在青春期前男孩的尿道中分离出衣原体的可能性较低，因此如果出现分泌物，应采集尿道标本。不建议对男孩和女孩采集咽部标本进行沙眼衣原体培养，因为该区域很少检测到衣原体。围产期获得性感染可能在儿童中持续存在，一些实验室使用的培养系统无法区分沙眼衣原体和肺炎衣原体。

分离沙眼衣原体时，应仅使用标准培养系统。所有沙眼衣原体分离株均应使用抗沙眼衣原体单克隆抗体通过包涵体显微镜鉴定进行确认。分离株应妥善保存。非培养衣原体检测特异性不足，无法用于诊断可能遭受强奸或虐待的儿童。目前尚无足够数据评估DNA扩增检测对可能遭受强奸的儿童的有效性，但在无法进行衣原体培养的情况下，这些检测可作为替代方案。

对阴道拭子进行阴道毛滴虫病菌培养和湿片检查。湿片检查中发现线索细胞可确诊有阴道分泌物的儿童患有细菌性阴道病。在没有分泌物的情况下发现线索细胞或其他细菌性阴道病指标的临床意义尚不明确。

采集的血清样本应立即进行检测并保存，以便进行进一步的比较检测。如果后续血清学检测呈阳性，则可能需要进行进一步的比较检测。如果初次评估时距离最后一次性虐待事件已超过8周，应立即进行血清性传播媒介抗体检测（梅毒螺旋体、HIV、乙型肝炎表面抗原）。血清学检测应根据具体情况进行（参见强奸后12周的评估）。据报道，在性虐待是感染唯一风险因素的儿童中，HIV抗体水平较高。应根据施暴者感染的可能性对被强奸儿童进行HIV血清学检测。目前尚无关于儿童强奸后预防措施的有效性或安全性的数据。如果病史或血清学检测表明未及时接种乙肝疫苗，则应考虑进行乙肝免疫接种（参见乙肝）。

强奸后12周检查

建议在最后一次疑似强奸事件发生后约12周进行一次调查，以检测病原体抗体，因为这段时间足以形成抗体。建议进行梅毒螺旋体、艾滋病毒和乙肝表面抗原的血清学检测。

这些感染在不同社区的流行程度差异很大，这会影响强奸犯感染的风险。此外，由于乙肝病毒可以通过性传播和非性传播，因此应谨慎解读乙肝表面抗原 (HBsAg) 检测结果。应根据具体情况选择检测方法。

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预防性治疗

目前关于强奸导致儿童感染性传播疾病风险的数据很少。尽管缺乏充分的记录，但人们认为大多数情况下风险并不高。

不建议对遭受强奸的儿童进行常规预防性治疗，因为女孩发生性传播感染的风险低于青少年或成年女性，且通常定期监测即可。然而，即使医疗保健提供者认为风险极低，一些儿童或其父母和照护者也可能对性传播疾病高度担忧。鉴于此，一些医疗保健机构可能会考虑在采集样本后对这些病例进行预防性治疗。

注意

所有州、哥伦比亚特区、波多黎各、关岛、维尔京群岛和萨摩亚均有法律要求报告所有儿童强奸案件。各州的报告要求可能略有不同，但一般而言，如果有合理的强奸嫌疑，就应通知相关部门。医疗保健提供者应与当地儿童保护机构保持密切联系，并熟悉强奸报告程序。