周围神经损伤：症状、治疗

据多位作者统计，周围神经损伤占平时伤害总数的1.5％～3.5％，在劳动能力丧失方面，居首位，常导致近65％的患者严重残疾。

作为神经修复外科的一个分支，周围神经系统损伤和疾病外科在当今时代正变得极其重要，首先，这是由于创伤（包括家庭创伤、交通创伤和枪伤）的增多，导致周围神经损伤、合并损伤以及医源性损伤的数量不断增加。与此同时，许多周围神经系统损伤和疾病患者未能及时获得合格的医疗救治，导致他们长期残疾（根据各种数据显示，这种情况在28%至75%的病例中发生）。这些患者绝大多数是处于工作年龄的年轻人。

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什么原因导致周围神经损伤？

上肢神经损伤发生在前臂和手部下三分之一处（几乎占所有上肢损伤的55%），其中约20%伴有多条神经损伤。腋窝区和肩部上三分之一处的损伤仅占所有损伤的6%，但通常（几乎占一半）伴有两条或多条神经损伤。对于下肢而言，高危区域是大腿下三分之一处至小腿上三分之一处，这部分区域几乎占所有周围神经损伤的65%。

目前尚无普遍接受的统一周围神经损伤分类。绝大多数周围神经干损伤的分类在形式和内容上与其他损伤（例如肌肉骨骼系统损伤）的分类方案存在显著差异。

周围神经损伤的性质：

• 家庭;
• 生产;
• 战斗;
• 运输;
• 医源性。

神经损伤的症状

在神经系统检查过程中，可以发现神经损伤的特征症状：

• 感觉障碍（从神经干完全受损导致相应神经支配区的麻木，到神经干部分受损导致的感觉减退或感觉异常）。

感觉障碍评估方案：

1. S0-自主神经支配区麻醉；
2. S1 - 模糊的疼痛感；
3. S2-病变过度；
4. S3-感觉减退，感觉亢进减少；
5. S4 - 中度感觉减退，无感觉亢进；
6. S5 正常疼痛敏感度

• 肌肉力量障碍（根据特定神经的支配，表现为周围性轻瘫和瘫痪）。

肌肉力量评估方案

1. M0 - 肌肉收缩消失（瘫痪）；
2. M1 - 肌肉收缩无力，没有明显的关节运动迹象；
3. M2——在消除肢体重量的条件下进行的运动；
4. МЗ——克服肢体重量的运动；
5. M4——克服一定阻力的运动；
6. M5——临床完全康复。

• 受损神经区域的肌肉和皮肤营养紊乱。

在某些情况下，当周围神经受损时，会出现疼痛综合征（神经干本身疼痛，并伴有神经支配区域的放射痛；出现Tinel症状——敲击损伤部位时，神经干沿线出现放射痛；有时还会出现复杂的疼痛综合征，例如截肢疼痛综合征或2型复杂区域疼痛综合征，并伴有灼痛）。神经的部分损伤，尤其是坐骨神经的正中和胫骨部分，通常伴有疼痛综合征。

在周围神经损伤中，臂丛神经损伤在严重程度、临床特征和治疗方面都属于特殊类型。其最常见的病因是神经干牵拉，例如从摩托车上摔倒、肩关节脱位等。最早描述臂丛神经损伤临床表现的是皮罗戈夫二世（II Pirogov）在《军事野战外科原则》（1866年）一书中提出的；杜兴（Duchenn，1872年）描述了臂丛神经上主干的损伤；埃尔布（Erb，1874年）对此类损伤进行了更详细的描述，并基于临床和电生理学研究得出结论：此类病例中最常见的断裂部位是C5-C6脊神经交界处（埃尔布点）。对于根据 Duchenne-Erb 类型（主要为肩胛上神经、腋神经、肌皮神经和部分桡神经功能障碍）的臂丛神经损伤，最典型的症状是肩胛带和肩部肌肉轻瘫或瘫痪，前臂和手部肌肉功能相对保留，C5-C6 神经支配区的敏感性受损。

Dejerine-Klumpke (1885) 描述了下躯干损伤的症状，并首次指出霍纳综合征与第一胸椎脊神经或其交感神经支损伤有关。与上躯干损伤不同，Dejerine-Klumpke 型臂丛损伤（主要表现为尺神经和正中神经功能障碍）的特征是肢体远端（前臂、手）肌肉轻瘫和瘫痪，以及 C7、C8-Th1 神经支配区的敏感性障碍。

除了这些经典类型外，还有完全型臂丛神经损伤。

臂丛神经损伤有多种程度：

• I级-臂丛神经根节前损伤；
• II级-脊神经损伤：
  • 脊髓前角有明显的逆行性改变；
  • 伴有轻微逆行改变；
• III 级——臂丛神经干、束或长支受损。

周围神经损伤的诊断

神经损伤的诊断基于全面检查，包括：患者主诉、病史（必须明确损伤情况）、对患者和损伤部位的全面检查（根据损伤部位评估神经干损伤的可能性）、神经系统检查和其他研究方法。

在周围神经损伤的辅助诊断方法中，电生理学方法至关重要。研究神经肌肉装置功能最有用的方法是研究神经和肌肉的诱发电位 (EP)、神经肌电图 (ENMG)、肌内肌电图 (EMG)、体感诱发电位 (SSEP) 记录、交感神经诱发电位 (ESSP)。为了评估神经的运动功能，可以使用潜伏期、M 反应幅度（运动神经接受电刺激时肌肉中产生的电位）和兴奋传导速度 (VEC) 等指标。为了评估周围神经的敏感性功能，可以使用逆向或顺向刺激期间的 VEC 测定方法。

如果怀疑有骨折、骨痂或金属板压迫神经，或存在脱位，则需要进行骨X光检查。此外，这种方法有助于明确骨碎片的愈合程度，在大多数情况下，这可以决定采取保守治疗还是手术治疗。

MRI 作为一种信息量很大的检查方法，仅用于诊断一些复杂的臂丛、腰骶丛、坐骨神经病变病例，以及用于脊柱和其他脑部病变的鉴别诊断。MRI 在诊断方面比其他方法更具信息量，因为它可以直接观察脊髓根，识别脊髓根脱离脊髓后形成的创伤性脊膜膨出，以及脊髓萎缩的程度，还可以评估单个神经或整个神经丛所支配的肌肉的状况。

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周围神经损伤的治疗

对周围神经损伤患者的救助是分阶段进行的。在周围神经损伤患者的紧急医疗救治阶段，救治组织的标准是将患者紧急送往医疗机构（创伤中心、创伤科、外科、多发伤科）。对于孤立性周围神经损伤，最佳方案是立即将患者送往专科显微外科或神经外科住院。

紧急医疗救治阶段应开展的主要活动：

1. 检查和评估损害的性质和程度，包括相关损害。
2. 评估受害者的一般状况。
3. 止血。
4. 固定受伤的肢体。
5. 如果需要，请服用止痛药，并采取抗休克和复苏措施。

如果进行神经系统检查时遇到困难，则应怀疑有周围神经损伤：主要血管损伤、摩托车损伤（臂丛神经损伤）、骨盆骨和锁骨骨折。

不建议在非专科医疗机构实施周围神经外科干预。在此阶段，需要排除伴随病变；建立初步诊断；采取复苏和抗休克措施；预防感染并发症（进行初步手术治疗，开具抗菌治疗）；进行干预以最终止血并固定骨折；对于闭合性周围神经和神经丛损伤，开具修复性治疗，并确保定期（至少每2-4年一次）进行神经肌电图监测，以评估神经肌肉功能恢复的质量。

无呼吸衰竭且血流动力学稳定的患者必须转运至专科神经外科医院。在专科显微外科或神经外科医院，应详细评估患者的神经系统状况，确定周围神经和/或神经丛的损伤平面，并进行神经电图（ENMG）以评估功能丧失程度，并详细确定闭合性损伤平面。检查后，应明确诊断，诊断内容应反映损伤的性质、类型和损伤平面，伴随病变的类型和部位，神经系统症状以及并发症。

周围神经损伤的手术治疗应在患者病情允许的范围内尽快进行。为了避免在周围神经外伤的手术治疗阶段出现技术失误，必须具备一些条件，否则对神经干进行手术干预是禁忌的（例如：有一位精通显微外科技术、熟悉周围神经解剖结构、能够准确诊断神经损伤性质、程度和范围的专家在场；有显微外科设备、器械、缝合材料、术中电极设备）。

对于周围神经开放性损伤，最佳方法是在初次手术治疗（PST）期间缝合神经（如果满足上述条件）。如果不符合上述条件，则应尽快进行手术干预（最好在损伤后两周内进行，在极端情况下，最好在损伤后一个月内进行）。

对于闭合性损伤，建议尽早将患者转诊至专科医疗机构，进行强化保守修复治疗，并持续动态监测，同时强制进行神经电图（ENMG）检查。如果4-6周内未见神经功能恢复征兆，或3-6个月内（取决于临床表现和ENMG数据）强化治疗后恢复效果不佳，建议在专科科室进行手术干预。

孤立性周围神经和神经丛损伤通常诊断并不困难，患者的护理质量完全取决于最佳治疗方案的确定及其技术支持。遵守神经损伤患者护理的基本条件，使我们能够在最佳时间内完成手术治疗——开放性损伤通常在术后14天（甚至术后12小时）内完成，闭合性周围神经损伤通常在术后1-3个月内完成。在这种情况下，应考虑在专业的显微外科和神经外科部门进行最充分的治疗。

如果周围神经同时受损，患者的护理质量取决于损伤类型和病情严重程度。如果闭合性骨折脱位并同时伴有周围神经损伤，则应采取以下措施：

1. 闭合复位（复位）情况下，需进行康复治疗、观察及动态ENMG检查。如果强化康复治疗后仍无神经功能恢复迹象（即恢复效果不佳），则建议在1-3个月内（根据临床表现和ENMG数据）前往专科门诊进行手术干预。
2. 如果是开放复位（复位），则需在术中修复神经，并根据手术结果制定后续治疗方案。如果肌腱和神经受损，则应考虑一期重建手术，以恢复特定解剖结构的完整性。如果是神经和血管受损，也建议一期重建手术。

此类患者应尽快转诊至专科部门进行手术，主要目的是恢复肢体的正常血液循环。在这种情况下，是否进行周围神经干预，应根据手术的复杂程度、持续时间以及患者的体质状况来决定。

周围神经复合损伤患者群体在诊断上首先是一类棘手的疾病，即需要紧急医疗救治的患者。这类患者除了神经丛和单个神经干损伤外，还伴有颅脑损伤、内脏器官损伤、主要血管损伤以及多处骨折。他们需要在事故现场和转运过程中进行复苏。在这种情况下，根据主要损伤部位及时将此类患者送往专科医疗机构至关重要。这类患者的早期治疗主要以复苏为主。神经丛和单个神经干的合并损伤通常很少引起医生的重视，因此常常无法确诊。然而，即使确诊为神经损伤，由于患者病情严重，也无法进行手术。最佳解决方案是将此类患者送往多发伤科室或医院，由经验丰富的、拥有不同资质的专家（包括神经外科医生）进行指导。

另一类复杂的受害者是医源性周围神经损伤患者。考虑到这些患者大多需要紧急专科护理，因为神经干可能发生不可逆的改变，因此除了采取预防措施并强制医务人员保持神经系统警觉外，建议尽快将这些患者送往专科神经外科机构。

神经外科干预治疗周围神经损伤的禁忌症：

• 休克、呼吸和心血管疾病；
• 受伤部位或拟定手术入口处出现感染并发症。
• 缺乏对周围神经进行外科手术干预的条件，

神经外科干预的绝对适应症是：

• 周围神经开放性损伤，功能完全受损；
• 骨折造成的闭合性损伤，如果进行开放性复位（需要修改相应的神经干）；
• 注射性周围神经损伤，需使用强效药物（氯化钙、盐酸二甲胺）；
• 随着水肿、压迫或血肿的加重，神经干功能逐渐减退。

神经外科干预的相对适应症是：

• 周围神经受损，并伴有部分功能丧失；
• 非侵袭性药物注射损伤周围神经；
• 医源性周围神经闭合性损伤；
• 周围神经牵引等闭合性创伤性损伤；
• 周围神经损伤，并伴有严重缺陷（主要用于进行重建骨科干预）；
• 因电击伤导致的周围神经损伤。

神经损伤手术

手术入路的主要要求是能够充分观察近端和远端损伤处的神经。这样才能自由操作神经干，正确评估损伤的性质和大小，并随后进行充分干预。手术入路应尽可能无损伤，并遵循力线和兰格线的位置模式进行。手术入路不应直接在神经干投影线上方进行，以免随后形成粗糙的疤痕，这除了影响美观外，还会导致神经干的二次压迫。

当神经干受到压迫时，需要进行神经松解术（切除压迫神经或其纤维的组织）。当神经的解剖完整性受损时，需要进行缝合。在这种情况下，可以采用神经外膜缝合术（神经外膜缝合术）、神经外膜与神经束膜缝合术（神经外膜缝合术）或单根神经纤维缝合术（神经束状缝合术）。

如果无法通过松动、移位至其他解剖床等方法使受损神经的末端吻合，则可进行自体移植术（将另一神经干的一部分缝合于受损神经的末端之间。在这种情况下，可以使用较小的供体神经，例如腓肠神经）。如果无法恢复受损神经干的完整性，则可进行神经化术（将受损神经的远端缝合至另一神经的近端，并牺牲该神经的功能，以确保受损神经干所支配的肌肉的功能）。

缝合线和另一条主干的主要要求是末端最精确的匹配，同时考虑到神经的束状结构和没有张力（用 7/0 线固定缝合线）。

神经损伤患者介入治疗后应至少每4周进行一次详细的神经系统检查。神经外科治疗完成后，患者转入康复科或神经内科。