肿瘤

肿瘤是过度的、不协调的病理组织生长，在导致肿瘤的原因停止作用后仍会继续生长。

肿瘤分为良性和恶性，但良性肿瘤也可能发展为恶性肿瘤。主要区别在于肿瘤细胞的成熟度。良性细胞完全成熟，结构和代谢正常，仅在排列混乱方面存在差异；恶性细胞则在不完全成熟（异型性）时就开始分裂，并且这种特性会遗传给后代细胞。肿瘤细胞分裂越早，即分化程度越低，恶性程度就越高，这对于确诊肿瘤至关重要。

肿瘤是如何形成的？

恶性肿瘤细胞的一个显著特征是其自主性——它们可以独立于其起源的组织生存。此外，这些细胞与肿瘤的连接松散，易于脱落，因此它们可以渗透到血液中并扩散到全身。在其他组织中，它们很容易扎根并形成转移瘤，并保留其起源母体组织的特性（例如，胃粘膜癌在肺部的转移细胞会分泌盐酸等）。这对于它们的验证也很重要；因为原发性肿瘤通常潜伏期发展，而转移瘤则具有鲜明的临床表现。恶性肿瘤细胞的快速早期分裂确保了肿瘤的快速生长。由于其分化能力较弱，细胞很容易穿过细胞间隙进入其他组织，取代其健康细胞。这确保了肿瘤的侵袭性生长，并萌芽进入其他组织，包括神经组织，这决定了肿瘤无痛性，因为神经末梢会死亡。

恶性细胞的能量交换极高，其能量和营养物质的消耗量是正常细胞的10-15倍。它们几乎吞噬所有进入体内的营养物质，扰乱神经体液调节和体内平衡。结果，患者体重迅速下降，随后变得疲惫不堪，甚至出现恶病质。由于癌症代谢产物中毒，患者食欲不振，组织营养吸收受阻，分解代谢加剧，体内能量储备迅速耗尽。肿瘤在血管中挤压生长，从中心开始，随着自身腐烂，切断身体各部位的血液循环。化脓性微生物群落经常加入，加剧中毒症状，并引发疼痛综合征。

良性肿瘤在外部检查和触诊中呈圆形，有弹性，质地柔软，可移动，可能会有中度疼痛。肿瘤上方的皮肤和周围组织（如果未被肿瘤压迫）保持不变，肿瘤被膜覆盖（包膜）。恶性肿瘤则有另一种情况：它们非常致密，质地“坚硬”，绝对不动，触诊无痛，位于外部时与皮肤紧密连接，颜色与周围组织不同 - 呈白色或相反的深色，可能会溃烂。良性肿瘤的恶性程度，例如黑色素瘤，应注意以下几点：肿瘤颜色变深、致密、从主肿瘤快速成串生长、与皮肤融合，即形成明显的黑色素母细胞瘤征象。

肿瘤的命名和分类

目前尚无单一、全面的肿瘤分类。但根据肿瘤的组织学差异，已创建了超过25种形态学分类。临床实践中使用肿瘤命名法，并将其定义为临床分类。

良性肿瘤的诊断

良性肿瘤的诊断基于以下原则。诊断需明确：肿瘤的来源（细胞、组织、器官）；肿瘤所属的身体节段或解剖区域。如果肿瘤只有一个淋巴结，则在组织名称后添加“oma”（瘤），如果肿瘤有多个淋巴结，则添加“oz”。例如，髋部脂肪瘤、肩部骨瘤、手部神经节瘤、乳腺纤维瘤等。诊断也需明确肿瘤与特定器官的关联：例如，胸腺肿瘤为胸腺瘤，脑膜肿瘤为脑膜瘤等。

由于恶性肿瘤的发生部位、组织学类型和发病率各不相同，其命名也更加复杂。如果形态学家能够确诊肿瘤，则会结合其组织学类型进行诊断，例如胃腺母细胞瘤等。如果无法确诊，则会考虑肿瘤的起源组织。源自上皮组织的肿瘤被称为“癌”，例如胃癌、肺癌等。源自腺体组织的肿瘤被称为“硬癌”。源自结缔组织、骨骼、肌肉和神经组织的肿瘤被称为“肉瘤”，例如髋部肉瘤、脊髓肉瘤等。一些分类表明肿瘤的生长方向与空腔器官的管腔相关：内生生长是指深入器官壁，随后向邻近器官发芽；外生生长是指直接进入器官腔内 - 胃、膀胱、咽喉、支气管、肠；涉及整个器官的生长被定义为弥漫性生长。

肿瘤的患病率由两种分类决定：国内分类和国际分类——T、N、M。许多肿瘤学家建议在国际分类中额外引入组织病理学分级（G-gradus - 根据细胞分化程度确定；pT - 根据原发肿瘤状态确定；P - 根据空腔器官壁的浸润程度确定），但该分类尚未完善，也未在国际层面被协调委员会接受。根据肿瘤的发展和患病率，肿瘤分为四个发展阶段。

• 第一阶段 - 肿瘤未扩散至器官壁外，可能累及器官淋巴结，且无转移。国际分类：T1、N1、M0。
• 第二阶段 - 肿瘤扩散至器官壁之外，但未侵及周围组织，器官及附近区域淋巴结未受累及，且无转移。国际分类：T2、N1-2、M0。
• 第三阶段：肿瘤扩散至器官之外，并侵袭周围组织，但尚未侵袭邻近器官，即肿瘤可与周围组织分离的情况。仅区域淋巴结受累，远处淋巴结不受累（例如，乳腺肿瘤的腋窝淋巴结）。尚无转移。

根据国际分类 - T3、N2-3、M0：此阶段仍可手术，但手术范围较大，通常只能进行有条件的根治术，切除主要病灶，而非所有周围组织和区域淋巴结。通常生存期不超过五年。

• 第四阶段：肿瘤侵犯邻近器官，转移至其他器官，并累及远处淋巴结。此类肿瘤已无法手术切除。根据国际分类，此类肿瘤被定义为T4、N2-3、M1。

为了对恶性肿瘤患者进行统计处理和确定治疗策略，将患者分为四个临床组。

• 临床I组 - 癌前病变患者。这是一组根据情况而区分的慢性疾病，伴有细胞化生增多（溃疡、息肉、伴有增生的慢性炎症性疾病、纤维瘤病、腺瘤病等），其中最常见的是主要良性病变演变为恶性肿瘤。此类疾病种类繁多，它们构成一个诊疗登记组，患者会根据该组定期接受不同专科医生的随访和检查。如果怀疑这些疾病存在恶性肿瘤，则需要使用最有效的方法进行全面检查，包括进行活检以进行组织学检查。
• 临床II组：恶性肿瘤患者，需接受根治性手术切除。主要指肿瘤发展至1-2期。在肿瘤科医生确定其可手术性之前，通常也包括3期肿瘤；
• 临床III组 - 已接受根治性手术的患者。他们已在相关领域的专科医生处注册。他们需要每年至少接受两次检查并咨询肿瘤科医生，以排除复发的可能性。
• 临床IV组：恶性肿瘤进展至3-4期或复发，无法手术的患者。此类患者仅需保守对症治疗。

肿瘤发展阶段的确定及其与临床分组的关系将区别对待。该问题由来自区域或城市肿瘤诊所的专家委员会在进行包括活检在内的全面检查后决定。

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肿瘤警觉原则

患者检查：转诊时、预防性体检以及体检期间的体检，应旨在识别恶性肿瘤的早期阶段，以便能够彻底切除肿瘤并产生临床效果。但早期诊断的困难在于缺乏临床表现：肿瘤无痛、体积小，因此不会引起其所在器官的功能障碍。因此，任何专科医生都应对肿瘤疾病保持警惕。

在肿瘤警觉性方面，每年进行荧光透视检查是强制性要求；女性到综合诊所就诊时，会在预防性检查室接受乳腺检查和阴道检查。当然，主要的负担落在了全科医生身上，因为他们与患者接触的时间更长。在这方面，必须严格遵守肿瘤警觉性原则；

事实上，直径达1厘米的克隆细胞原发性肿瘤会生长五年，并在最后三年内以癌症中毒引起的“轻微体征”的形式出现。这首先表现在某些慢性疾病病程的非典型性上：它会持续存在，对常规治疗无反应，并且不断复发。例如，胃炎——服用解痉药和阻断H-分泌的药物后，会在1-3天内完全停止——而恶性肿瘤会有所改善，但仍会感到不适，几天后患者会再次出现病情加重的症状。由于原发性肿瘤有很多“伪装”，因此可以举出许多例子，但主要怀疑点在于疾病的持续性和非典型性。在此背景下，还会出现一些细微的“轻微体征”：患者疲劳加剧、嗜睡、营养正常情况下体重略有下降、社交冷漠、食欲不振以及对食物和气味的态度改变（例如，肺癌患者对烟草产生厌恶并容易戒烟，女性不再喜欢香水味，儿童对曾经爱吃的糖果感到厌恶等等）。这些症状也可能由其他社会因素引起，但医生应该对此保持警惕，切记“对患者保持敏感和细心的态度”这一原则。

肿瘤警觉的本质是：“当一个患有非典型慢性病程的患者来找你时，排除癌症，然后寻找其他病因。”这所需要的只是医生的愿望。

现代诊断系统能够检测到0.5-1.0厘米的肿瘤。如果您对自己的诊断结果有疑问，请将患者转诊至诊所的肿瘤科医生处进行咨询。

40岁以上的人，其合成代谢过程转变为分解代谢，应特别警惕肿瘤疾病。但近年来，“癌症年轻化”趋势日益明显，年龄原则已不再具有主导意义。“高危”人群开始凸显：吸毒者、酗酒者、反社会人格者等。尽管“富裕”人群的肿瘤发病率并不会降低。

恶性肿瘤的诊断

肿瘤诊断分为初级诊断（由全科医生在综合诊所进行）和澄清诊断（由肿瘤科医生在门诊或住院病人中进行，不一定在肿瘤诊室进行）。在现代条件下，完全可以进行全面且信息丰富的综合检查，包括对肿瘤进行组织学验证。大型医院本身拥有强大的诊断设备，如果没有，各个地区都会设立诊断中心来解决这个问题。

肿瘤诊断与任何外科疾病一样，基于病史、体格检查、体格检查和器械检查。肿瘤过敏是任何器械检查的绝对指征，但当然，我们会选择最具参考价值的器械检查。检查的主要目的：确定肿瘤是否正在发展或慢性过程，是否为恶性肿瘤；确定肿瘤的定位和发病率；进行肿瘤的组织学验证和原发灶与转移灶的鉴别诊断；确定肿瘤的可手术性；以及制定最佳的综合治疗方案。当然，所有病例都需要进行检查——临床和生化血液、尿液、血清学反应；肺部荧光透视检查。

诊断早期癌症的初步数据很少：慢性病程的异型性和轻微体征的存在，确实需要谨慎。恶性肿瘤的症状更为明显：可以观察到原发疾病的病程变化；例如，胃溃疡伴有严重的胃灼热感，而恶性肿瘤则相反，会出现低酸状态；乳腺纤维腺瘤病的恶性肿瘤会出现乳头溢液等。

在肿瘤发展的第二、三期，甚至第四期，临床表现会更加明显。患者会经历渐进性剧烈的体重下降，导致疲惫消瘦。皮肤变得干燥，呈黄或灰白色。味觉会明显改变（例如，胃肿瘤患者甚至无法忍受肉的气味）、冷漠、疲劳，对自身状况和疾病漠不关心。在此背景下，根据肿瘤的部位，会出现进展期的特定体征。

脑肿瘤伴有以下症状：持续性阵发性头痛、频繁的短期意识丧失、头晕、共济失调、中枢性呕吐（无先兆，且无法缓解）、局灶性脑功能或脑神经功能丧失。主要仪器检查包括：颅骨X光检查、神经科医生、眼科医生、耳鼻喉科医生的会诊检查、脑部超声回声定位（用于检测中线结构位移）、脑血流图和脑电图。

明确诊断的检查包括：头臂血管超声多普勒成像和颅内磁共振成像（非造影或造影）。这种方法是所有可用方法中信息量最大的。之后，患者应咨询神经外科医生或神经肿瘤科医生，他们通常在医院进行进一步检查，以验证并确定肿瘤的可手术性，直至进行诊断性开颅手术或减压开颅手术。

喉部和咽部肿瘤伴有持续性声音嘶哑或嘶哑，直至失音、吞咽困难、呛咳，尤其是在进食时。在晚期病例中，由于肿瘤的崩解和感染，会出现呼吸困难，尤其是吸气困难、伴有暗色血丝的咳嗽、口腔异味，患者应咨询耳鼻喉科医生和耳鼻喉肿瘤科医生，因为他们将进行主要检查。在喉镜检查中，肿瘤清晰可见，同时进行瘢痕组织学检查或穿刺活检。

如果肿瘤呈黑色，疑似卡波西肉瘤，则需进行艾滋病检测。为了确定肿瘤是否扩散，需进行喉造影、咽部磁共振成像、支气管镜检查和食管镜检查。

食管肿瘤伴有吞咽困难、胸骨后不适、反流、呕吐、流涎，但主要症状是食物排出困难。患者最初难以吞咽干燥的固体食物，然后是软食，最后是液体。吞咽后，胸骨后会出现持续的肿块感，几小时后可能会呕吐未消化的食物。由于喉部、迷走神经和交感神经受累，食管肿瘤可出现“掩盖症状”。在这种情况下，会出现颈部、胸部、脊柱、心脏、腹部的反射性疼痛，并伴有吞咽困难、恶心、反流、烧心等症状。

考虑到食管炎、食管憩室、食管开口疝等疾病的临床表现相同，一些治疗师在未进行检查的情况下开出解痉药，这可以暂时缓解症状，但这是一个严重的错误。对于这些疾病的鉴别诊断和食管肿瘤的发现，只需进行两项现有的检查：纤维食管镜活检和钡剂悬浮造影食管 X 光检查。食管肿瘤很容易发现，但由于解剖结构的复杂性和后纵隔器官的紧密联系，确定其患病率和可手术性很困难。在初次检查中发现的小肿瘤尚不提示可手术性，尤其是内生生长时，它可以长入主动脉、支气管和脊柱。这只有在专科部门才有可能。检查范围相当大且技术复杂：双重对比纵隔造影、纵隔计算机断层扫描、支气管镜检查（穿刺分叉淋巴结）、支气管造影、主动脉造影，这些只能在医院环境中进行。

胃肿瘤的诊断较为复杂，因为它们通常伴有慢性疾病，例如胃炎、息肉、溃疡等。因此，在诊断过程中，必须密切关注病情变化。这类患者需在门诊登记，并被纳入“高危”人群，每年至少接受四次检查：FGDS（全胃肠镜检查）、胃液分析、粪便潜血分析（格里格森反应）。

在80%的病例中，癌症或恶性肿瘤发展时会伴随“轻微体征”的症状。随着肿瘤的增大，会出现明显的体征：上腹部沉重感、腹胀、不适、反流，偶尔还会有恶心和呕吐。随着肿瘤的增大，这些症状会加重：恶心和呕吐变得每天都有，然后是持续性的，尤其是在晚上，会呕吐前一天吃过的食物，这些食物通常有恶臭，看起来像肉泥，还会经常打嗝、流口水。患者体重急剧下降，皮肤呈土色，面部特征变得更加清晰。如果肿瘤位于胃的幽门部，则会出现梗阻的体征。一般来说，胃肿瘤的临床表现很大程度上取决于它们的位置：肿瘤形成的位置距离出口越低，梗阻症状出现的位置越高，就越早可以诊断出癌症；在大多数情况下，贲门癌发现得很晚。问题非常严重，现在有人提出，在预防性体检中，至少每年进行一次胃内镜检查，同时进行肺部荧光检查。内镜检查因其信息量大，且能够在检查过程中立即进行粘膜活检而受到优先考虑。当然，为了确定肿瘤的患病率，还可以进行钡剂造影胃镜检查、双重对比腹腔镜检查和腹腔镜检查。肺癌的临床表现取决于其定位：位于支气管的为中央型肺癌；位于肺实质的为周围型肺癌；位于肺泡部的为肺泡癌，位于胸膜的为间上皮瘤。

恶性肿瘤早期临床表现较少，但可能出现一些慢性炎症性疾病，例如肺炎或支气管炎，这些疾病具有持续性和复发性，肿瘤周围局部炎症覆盖。即使在肿瘤发展过程中，周围性肿瘤也可能表现为肺脓肿。因此，为了进行鉴别诊断，首先要进行抗炎治疗。已形成的肿瘤伴有：呼吸困难、持续咳嗽、痰中带血丝；或肺泡癌伴有大量泡沫状粉红色痰液。间皮瘤伴有持续性胸膜炎或血性胸膜炎，常规治疗无效。

这类患者通常会被转诊给疑似结核病的肺结核专科医生，由他们承担全部的鉴别诊断工作。主要的诊断和鉴别诊断方法包括：放射学检查——X光片和断层扫描；以及内镜检查——支气管镜检查和胸腔镜检查。磁共振成像可以提供清晰的诊断图像。

在 X 光片上：周围型肿瘤表现为肺实质均匀强烈变暗，呈圆形或不规则形状，具有清晰的支气管周围轨道 - 支气管周围组织压缩；在中央型癌症中 - 分叉淋巴结明显压缩，可确定支气管和周围组织压缩和变形，迅速发展为肺段或肺叶的肺不张；在肺泡癌中，改变的肺组织获得致密的细胞模式，分叉淋巴结肿大且压缩（肿瘤具有激素活性，因此不会产生强烈的变暗，这使其诊断复杂化；间皮瘤在临床上伴有胸膜综合征的发展。

内镜诊断非常重要，因为纤维支气管镜检查可以观察四级支气管，取出冲洗液进行细胞学检查，而使用硬性内镜进行支气管镜检查可以进行更复杂的活检——夹闭、疤痕化；穿刺分叉淋巴结并收集组织学材料，从而确诊肺肿瘤。胸腔镜检查对于间皮瘤和肺泡癌的诊断至关重要，因为它可以对胸膜腔和肺部进行高质量的检查，进行活检；并阻止渗出，使用滑石粉或金霉素进行化学胸膜固定术。

肝脏和肝胆肿瘤的症状包括：右季肋部沉重感；皮肤瘙痒；黄疸呈绿色，可能为暂时性黄疸，根据器官损伤程度，可能为实质性或机械性黄疸；早期出现消化不良症状。在所有病例中，肝脏体积增大，质地致密，呈块状。肝脏肿瘤常合并肝硬化，并迅速发展为肝功能衰竭（腹水、食管出血、肝昏迷）。初步检查应为超声检查。后续治疗涉及多个方面，需与肿瘤科医生共同商定。

结肠肿瘤通常发现较晚，此时患者已出现肠梗阻，需要手术治疗。这是因为肿瘤缺乏临床表现，但以下情况除外：慢性结肠炎的临床特征、粪便带血丝、格里格森反应阳性。非特异性溃疡性结肠炎 (NUC) 和肠息肉也会出现同样的表现。肿瘤的鉴别诊断和诊断基于结肠镜检查和肠镜检查结果。腹腔镜检查可用于明确肿瘤的发病情况，尤其是在出现内生菌的情况下。

直肠肿瘤伴有轻微排便出血、排便困难（尤其是硬便）。由于疼痛不明显，患者通常不会寻求外科医生的帮助，使用泻药可以改善排便并止血。直肠肿瘤常伴有痔疮、前列腺炎等症状，这些症状会引起疼痛，需要就医。诊断方法包括指检、直肠镜检查、直肠镜检查和结肠镜检查。

骨肿瘤通常发现较晚，多伴有病理性骨折或血管、淋巴管和神经内生。肿瘤无痛，即使伴有骨折，也具有快速生长和转移的特点。肉瘤位于骨干骺端区域，成骨细胞瘤位于骨干区域。它们通常通过软组织触诊；血管内生时，肢体体积增大，有时可出现炎症性出血和血肿形成。神经内生时，肢体的敏感性和负重能力受损。诊断通过放射学进行：肉瘤 - 骨干骺端异质性增生，形成细胞结构，骨膜以冠状结构脱离；成骨细胞瘤 - 骨干区域出现骨组织缺损。活检材料是通过骨穿刺或骨组织本身和区域淋巴结的手术活检来收集的。

乳腺肿瘤必须与纤维腺瘤、乳腺病、乳腺囊肿、囊肿以及某些感染性疾病（梅毒、结核病、放线菌病）相鉴别。纤维腺瘤和乳腺病可能发展为恶性肿瘤。恶性肿瘤与良性肿瘤的区别在于：触诊时无痛，肿块密度高，结核病灶，轮廓不清，肿大、疼痛与月经无关联，乳头可能剥脱、渗出，乳头溢液，肿块与皮肤有必然联系，或乳头癌灶内有小淋巴结播散。

患者需接受：初步检查、乳腺X光检查（乳房X光检查）、超声检查（乳腺超声检查）、以及妇科医生的强制性全面检查。之后，无论何种情况，患者都会被送往肿瘤科门诊，由肿瘤科/乳腺专科医生进行进一步检查和门诊观察，即使是良性病变。

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肿瘤活检和验证方法

发现的肿瘤必须进行核实：确定其原始组织和结构，进行原发灶与转移灶的鉴别诊断，并根据国际组织学分类确定肿瘤形态。通过活体组织检查，可进行肿瘤活体切除，进行组织学检查。目前有多种活体组织检查方法。

最常见的活检类型是手术活检。组织取样：切除器官、肿瘤、淋巴结的一部分。在某些情况下，为了确保彻底切除肿瘤及其周围组织，会在吻合术前从边缘取组织碎片。组织学检查采用全组织染色，有时使用多种方法，包括组织化学和发光方法——这需要很长时间。外科医生通常希望患者在手术台上时就能得到结果。在这种情况下，会进行快速活检，即对冷冻组织进行组织学检查。虽然这种方法并非绝对准确，但可以提供所有必要的信息。

穿刺活检是使用特殊或普通针头插入肿瘤或淋巴结来采集组织样本。特殊针头：Silverman、Bigleysen、Tishchenko、Palinka 等，可以获取足够进行组织学检查的组织柱——这种方法称为环钻活检。使用普通针头时，用注射器吸入组织，只能获得极少量的组织样本，仅够进行细胞学检查。该方法广泛用于肺、肝、支气管和骨骼肿瘤的检查。它最常用于内窥镜检查。

抽吸活检包括从浆膜腔和空腔器官（例如支气管）的管腔中抽吸渗出液、漏出液和冲洗液来收集材料，以进行细胞学检查。

瘢痕活检通常在内镜检查或宫腔操作过程中进行。取材方式包括：用刮匙刮取组织（例如，从宫腔取材）、刷式器械；用钳式器械咬掉肿瘤组织块，或用环切掉组织突出部分（例如，息肉），然后进行电凝。也可直接从浅表肿瘤处取涂片印迹，置于玻璃板上。