肿瘤快速衰变综合征

快速肿瘤溶解综合征（RTLS）或肿瘤溶解综合征（TLS）是指大量肿瘤细胞快速死亡的情况。

快速肿瘤溶解综合征的原因

最常见的是，在患者开始细胞抑制治疗时观察到 SBRO：

• 患有急性和慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤（伯基特淋巴瘤），
• 对化疗、生物治疗和放射治疗敏感的其他肿瘤，
• 有时快速肿瘤溶解综合征会自发发展，甚至在开始抗肿瘤治疗之前（伯基特淋巴瘤）。

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肿瘤溶解综合征的发生机制

由于肿瘤细胞细胞膜的破坏，以及细胞内电解质（钾、磷酸盐）和代谢产物（特别是嘌呤代谢-尿酸）以明显超过其血浆清除率的速度进入微循环床，引起严重的代谢紊乱。

快速肿瘤溶解综合征的症状

SBRO 的症状多种多样：

• 高磷血症和继发性低钙血症引起的短暂性强直性抽搐和嗜睡。
• “亚临床”心律失常。
• 急性肾功能衰竭 (ARF) 与高尿酸血症（尿酸肾病或尿酸盐肾病）和/或高磷血症（磷酸盐肾病）相关。这两种情况主要影响肾小管。既往有肾功能障碍（肾毒性化疗、任何病因的慢性肾功能衰竭）和/或在化疗开始前未纠正代谢性酸中毒和脱水的患者，发生急性肾功能衰竭的风险较高。
• 严重呼吸衰竭。
• 因致命的心律失常或高钾血症导致的心脏骤停。

快速肿瘤溶解综合征的治疗

SBRO的治疗包括积极补水和纠正电解质紊乱，可使用氢氧化铝、利尿剂、HF等治疗方法。

• 氢氧化铝在内部用于结合磷酸盐。
• 高钾血症的保守治疗包括维持高利尿、补液和纠正非气体性酸中毒。
• 低钙血症（继发于高磷血症）的纠正仅在其症状出现时进行，且必须极其谨慎。这是因为钙磷乘积超过4.25 mmol²/l²时，极易形成不溶性磷酸钙，并导致^软组织^钙化。
• 使用标准透析液和替代药物进行肾脏替代疗法 (RRT) 可以有效且相对快速地纠正代谢紊乱。RRT 的目的是清除磷酸盐和尿酸。该过程需要合适的过滤器和治疗持续时间。紧急 RRT（或 RRT）的绝对适应症包括高尿酸血症（尿酸水平超过 10 mg/dl）、高钾血症（血清钾超过 6.5 mmol/l）、高磷血症和严重肾衰竭。尿酸盐肾病引起的急性肾功能衰竭 (ARF) 在 RRT 中是可逆的。

如何预防快速肿瘤溶解综合征？

快速肿瘤溶解综合征 (RTS) 的预防措施已发展成熟且无需大量人力，其目标是预防肾衰竭（减少尿酸生成和非肾性磷酸盐结合），并增加肾脏对钾、磷酸盐和尿酸盐的排泄。对于肿瘤组织体积较大且预测会出现快速细胞溶解的患者，有必要采取预防措施。对于 RTS 高危患者，建议在开始细胞抑制治疗后至少持续 2 天，每天 2-3 次检测血浆快速细胞溶解生化标志物（钾、磷酸盐、钙、尿酸、乳酸脱氢酶）。为了预防快速肿瘤溶解综合征，建议静脉注射等渗溶液和碳酸钠，并服用利尿剂、别嘌呤醇和拉布立酶。

在给予细胞抑制剂前数小时开始给予等渗或低渗液体（0.9%氯化钠溶液、林格氏液），每日输注量为3000 ml/m² ^（ 200-250 ml/h）。通常，由于水盐负荷增加，利尿量增加，2-4小时后，利尿量与输液量相等。

如果出现严重的液体潴留，则使用低剂量的袢利尿剂（呋塞米）或乙酰唑胺（diacarb），剂量为每天 5 mg/kg。

静脉注射碳酸氢钠（通常剂量为每升输液100-150毫当量）可维持碱性尿液反应（pH>7），从而预防尿酸盐肾病的发生。然而，碱性尿液反应会促进肾小管内不溶性盐（磷酸钙）的形成，因此，化疗开始后，碳酸氢钠的使用应仅限于失代偿性非气体性酸中毒病例。

别嘌呤醇抑制黄嘌呤氧化酶，阻止黄嘌呤转化为尿酸。该药物应在细胞抑制治疗开始前（如有可能，最好提前1-2天）服用，并应在化疗后继续服用别嘌呤醇，直至尿酸水平恢复正常（化疗前1-2天及化疗前3天，每日^{500毫克/平方米，之后每日}200毫克/平方米）。在极少数情况下（例如肾功能衰竭），使用别嘌呤醇可能会引发高黄嘌呤尿症和黄嘌呤肾病。黄嘌呤的溶解度比尿酸低三倍，即使在碱性尿液反应中也会沉淀。

一种名为拉布立酶（改良重组尿酸酶）的新药被认为有望预防RTS中的尿酸盐肾病。静脉注射该药物可使尿酸快速代谢为更易溶解的尿囊素，后者随尿液排出。据推测，拉布立酶可以促进尿酸晶体溶解，并缓解RTS中已发生的肾衰竭；相关研究结果尚未发表。