二尖瓣脱垂的治疗

二尖瓣脱垂的治疗包括消除心痛、心悸、疲劳加剧和焦虑等症状。在许多情况下，戒除咖啡、酒精和吸烟，恢复正常的体力活动，并采取心理治疗措施和镇静治疗即可。药物治疗心痛、心悸、室上性心动过速和室性早搏，主要基于β-肾上腺素受体阻滞剂的处方。鉴于镁缺乏在心脏和神经精神症状发展中的病因学作用，建议二尖瓣脱垂患者使用镁制剂。体位性低血压的症状可以通过增加液体和食盐摄入量（增加循环血容量）来纠正，建议穿着弹力袜（压迫下肢）。如果二尖瓣脱垂患者出现晕厥、无法控制的心动过速、QT 间期延长、左心室中度扩张和功能障碍以及主动脉根部扩张，则禁止进行体育活动。

进一步的医疗策略旨在预防二尖瓣脱垂的并发症。

根据美国心脏协会的说法，根据并发症的风险程度，MVP 患者可分为三组。

1. 低危组包括：听诊未闻及二尖瓣反流收缩期杂音，超声心动图检查发现瓣膜结构改变、腱索、乳头肌、二尖瓣纤维环及二尖瓣反流。应告知患者二尖瓣脱垂的良性发展过程，且无需限制体力活动。该组患者需每3-5年进行一次动态听诊观察。
2. 中度风险组应包括 MVP 患者，根据多普勒超声心动图检查，二尖瓣瓣叶增厚和/或过度增大，腱索变薄和/或延长；二尖瓣反流伴有间歇性或持续性收缩期杂音；根据多普勒检查，二尖瓣轻微反流。如果临床表现稳定，则无需对轻微二尖瓣反流进行常规超声心动图检查。对于出现与伴随心血管疾病相关症状的 MVP 患者，需要进行动态超声心动图检查。由于动脉高血压的负面影响，会加重二尖瓣脱垂时二尖瓣反流的程度，因此需要密切监测此类患者的血压并给予足够的抗高血压治疗。
3. 并发症高风险人群包括中度或重度二尖瓣返流患者。此类患者需要每年进行超声心动图检查，密切监测血压，并接受抗高血压治疗。

二尖瓣脱垂的药物治疗

对于发生过脑血管意外，并伴有二尖瓣返流、心房颤动或左心房血栓的二尖瓣脱垂患者，建议长期使用华法林。需将INR维持在2.0-3.0范围内。

二尖瓣脱垂合并心房颤动的治疗涉及使用华法林，适用于以下情况：

• 年龄超过65岁。
• 伴随二尖瓣反流。
• 动脉高血压
• 心脏衰竭

在所有其他情况下，使用阿司匹林就足够了。

有症状的二尖瓣脱垂患者的治疗指南（ACC/AHA，2006）

建议	班级	证据级别
阿司匹林*（75-325 毫克/天）适用于有 MVP 症状且有短暂性脑缺血发作病史的患者	我	和
华法林适用于患有 MVP 和心房颤动、年龄 65 岁以上、伴有动脉高血压、二尖瓣反流杂音或心力衰竭症状的患者。	我	和
对于患有 MVP 和心房颤动且年龄在 65 岁以下、无二尖瓣反流、动脉高血压和心力衰竭迹象的患者，可以使用阿司匹林*（75-325 毫克/天）	我	和
患有 MVP 且有急性脑血管意外 (ACVA) 病史的患者，如果出现二尖瓣反流、心房颤动或左心房血栓形成，则需要使用华法林治疗	我	和
对于有 MVP 和 CVA 病史但没有二尖瓣反流、心房颤动或左心房血栓形成的患者，如果出现二尖瓣增厚（>5 毫米）和/或瓣叶增大（冗余）的超声心动图征象，则需要使用华法林。	ⅡA	和
建议有二尖瓣反流、心房颤动或左心房血栓形成病史的患者，以及没有二尖瓣增厚（>5 毫米）和/或瓣叶增大（冗余）的超声心动图征象的患者服用阿司匹林*	ⅡA	和
华法林适用于患有 MVP 且在接受阿司匹林治疗期间发生短暂性脑缺血发作的患者*	ⅡA	和
对于有二尖瓣脱垂和急性脑血管意外病史且存在服用抗凝剂禁忌症的患者，可以使用阿司匹林*（75-325 毫克/天）	ⅡA	在
如果超声心动图数据显示并发症风险较高，则可能建议患有 MVP 和窦性心律的患者使用阿司匹林*（75-325 毫克/天）	乙	和

* 根据权重和证据对建议进行分类：I 类 - 有证据和/或普遍认同某项操作或治疗方法有用且有效；II 类 - 存在关于干预措施有用性或有效性的相互矛盾的证据和/或专家意见（IIA 类 - 支持干预措施的证据或意见较多；IIB 类 - 干预措施的适当性不太明显）。证据级别 C（低） - 建议主要基于专家共识。

二尖瓣脱垂的外科治疗

二尖瓣脱垂的手术治疗适用于瓣膜腱索断裂或明显延长、严重二尖瓣反流伴有心力衰竭症状的情况，以及没有心力衰竭症状，但有严重的左心室功能障碍和肺动脉收缩压>50 mm Hg的情况。

最常见的外科手术类型是二尖瓣成形术，其特点是手术死亡率低、长期预后良好。

俄罗斯顶尖专家（Storozhakov GI 等）针对二尖瓣脱垂患者的风险分层和管理策略提出了以下建议。

二尖瓣脱垂患者的风险分层及管理策略

团体		标准		管理策略
低 风险		存在单独的收缩期喀喇音。 二尖瓣深度小于10毫米，0度粘液瘤变性，无临床表现或由精神植物功能障碍综合征引起		解释心脏病理的良性本质，建议纠正精神植物功能障碍，每3-5年进行一次预防性检查，不建议进行动态超声心动图监测
中等 风险		存在单独的收缩期喀喇音， 二尖瓣突出的深度超过 10 毫米，I-II 级粘液瘤变性，二尖瓣反流不存在或不明显，年龄超过 45 岁，存在动脉高血压，慢性感染灶，偏头痛		建议预防感染性心内膜炎和血栓栓塞并发症（服用阿司匹林）。建议进行动态监测，包括每3-5年进行一次超声心动图检查。纠正高血压，清除慢性感染灶。
高 风险		存在收缩期喀喇音和收缩晚期杂音，二尖瓣突出深度超过 12 毫米，II-III 级粘液瘤变性， 中度和/或重度二尖瓣反流，年龄超过 50 岁，存在心房颤动，动脉高血压， 心腔中度扩张而收缩力指数无显著下降，心力衰竭（I-II FC）		建议适度限制体力活动、预防感染性心内膜炎、血栓栓塞并发症（包括服用间接抗凝剂）、治疗心力衰竭。
风险极高		存在收缩期喀喇音，伴有晚期收缩期杂音或孤立性收缩期杂音、粘液瘤变性 III 级、严重二尖瓣反流、心房颤动、心腔扩大、心力衰竭 III-IV FC、心肌收缩力下降、短暂性脑缺血发作或中风病史、感染性心内膜炎病史		预防感染性心内膜炎和血栓栓塞并发症（服用间接抗凝剂），建议定期进行临床和超声心动图监测。如有指征，可进行手术治疗。

如何预防二尖瓣脱垂？

尚未开发出预防二尖瓣脱垂的方法。

如果确诊为MVP，尤其是合并反流，则在涉及菌血症的手术过程中，需要预防感染性心内膜炎。根据美国心脏协会 (2006) 的建议，对于存在以下情况的MVP患者，需要预防感染性心内膜炎：

1. 瓣膜反流的听诊征象（收缩期杂音）；
2. 根据超声心动图检查发现瓣膜增厚（粘液瘤变性的征兆）；
3. 二尖瓣反流的体征的超声心动图检查。

对于没有二尖瓣反流且超声心动图显示二尖瓣瓣叶增厚征象的 MVP 患者，无需预防感染性心内膜炎。

根据欧洲心脏病学会 (2007) 的说法，如果出现二尖瓣反流和/或二尖瓣瓣叶明显增厚，则需要预防 MVP 中的感染性心内膜炎。

然而，预防感染性心内膜炎的方法应个体化，因为三分之一的二尖瓣反流 (MVP) 患者在体力活动后会出现瓣膜反流的听诊体征，并且在静息状态下也可能间歇性出现。此外，即使没有二尖瓣反流的超声心动图数据，但瓣叶增厚和/或增大的体征，MVP 患者（尤其是 45 岁以上的男性）也容易发生感染性心内膜炎。在制定感染性心内膜炎的预防措施时，还应考虑拟进行侵入性干预的类型和解剖部位，以及既往心内膜炎病史。

二尖瓣脱垂的预后

大多数无症状二尖瓣脱垂患者预后良好，但二尖瓣反流患者发生心血管并发症和死亡的风险很高。