路易体痴呆症

路易体痴呆症是一种慢性认知功能丧失疾病，其特征是皮质神经元细胞质中出现称为路易体的细胞内包涵体。该疾病的特征是记忆力、言语能力、实践能力和思维能力逐渐受损。

路易体痴呆症的临床特征包括精神状态波动、短暂性精神错乱、幻觉（通常为视觉幻觉）以及对神经安定剂的敏感性增强。路易体痴呆症在男性中比女性更常见。该病的进展可能比阿尔茨海默病更快。

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流行病學

路易体痴呆是第三大最常见的痴呆类型。该病通常在60岁后发病。

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發病

路易体痴呆的病理学特征是存在帕金森病 (PD) 的特征性改变，并伴有或不伴有阿尔茨海默病样改变。路易体痴呆患者皮质神经元中可检测到路易体，并伴有老年斑，或不伴有阿尔茨海默病样改变。“路易体痴呆”这一术语由1995年关于该问题的国际工作会议提出。此前，该病被称为弥漫性路易体病、伴有路易体的老年性痴呆以及伴有路易体的阿尔茨海默病的变体。

皮质路易体是路易体痴呆的主要病理特征，在15%-25%的痴呆患者中可见。病理研究表明，路易体痴呆患者在临床上常被误诊为阿尔茨海默病。

弥漫性路易体病 (DLBD) 的特征是痴呆、精神病性障碍和锥体外系（帕金森综合征）症状。痴呆（其严重程度波动较大，有时剧烈），伴有短暂性幻视的精神病性障碍（超过 90% 的患者）并非由抗帕金森病药物诱发，而帕金森综合征的症状又不符合帕金森病的诊断标准，这些症状的组合应作为怀疑 DLBD 的依据。DLBD 的发病率远高于确诊病例。

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症狀 路易体痴呆症

最初的认知障碍与其他类型的痴呆症相似。然而，其锥体外系症状与帕金森病不同：路易体痴呆症在疾病早期不会出现震颤，最初会出现轴向僵硬和步态障碍，神经功能缺损往往呈对称性。

认知波动是路易体痴呆的一个相对特殊的症状。

患者在保持警觉、行为和方向可理解的时期可能会与意识混乱和对问题没有反应的时期交替出现，这种情况通常会持续几天或几周，但随后又能进行联系。

记忆会受到影响，但其受损程度更大程度上是由觉醒程度变化和注意力缺陷造成的，而非记忆过程的实际受损，因此近期事件记忆受到的影响小于数字序列记忆（正序重复7个数字和倒序重复5个数字的能力）。过度嗜睡很常见。视觉空间和视觉构建能力（例如构造测试、画钟、复制数字）比其他认知功能受到的影响更大。因此，路易体痴呆与谵妄难以区分，所有出现上述症状的患者都应接受谵妄检查。

与帕金森病的良性幻觉不同，视觉幻觉很常见且频繁出现。听觉、嗅觉和触觉幻觉则不太常见。

50%-65%的患者会出现复杂、怪异的妄想，这与阿尔茨海默病不同，后者更常见简单的被害妄想。植物性精神障碍通常伴随不明原因的晕厥发作。植物性精神障碍可能与认知功能障碍同时出现，也可能在其出现后出现。其典型特征是对抗精神病药物的敏感性增强。

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診斷 路易体痴呆症

诊断依靠临床，但诊断的敏感性和特异性较低。如果出现 2-3 个体征（注意力波动、视幻觉和帕金森病），则诊断很可能，如果仅检测到其中一种，则诊断可能。确诊的证据是反复跌倒、晕厥和对抗精神病药物的敏感性增加。路易体痴呆和帕金森病的症状重叠会使诊断复杂化。如果帕金森病固有的运动障碍先于认知障碍出现并且比认知障碍更明显，则通常会诊断为帕金森病。如果早期认知障碍和行为改变占主导地位，则诊断为路易体痴呆。

CT和MRI检查无明显异常，但有助于初步诊断其他痴呆症病因。氟-18标记脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（PET）和单光子发射CT（SPECT）结合^123I -FP-CIT（Nw-氟丙基-2b-甲氧羰基-3b-[4-碘苯基]托烷，一种可卡因的氟烷基衍生物），可能有助于诊断路易体痴呆，但并非常规使用。确诊需要脑尸检。

弥漫性路易体病（DLBD）的临床诊断标准：

• 必显症状：认知功能逐渐衰退，表现为额叶-皮质下痴呆
• 此外，对于弥漫性路易体病的可能诊断需要以下 3 个特征中的至少 2 个，对于弥漫性路易体病的可能诊断需要 1 个特征：
  • 认知障碍严重程度的波动
  • 短暂性幻视
  • 帕金森病的运动症状（与服用抗精神病药物无关

弥漫性路易体病的其他诊断标准包括：对神经安定剂的敏感性增加、反复跌倒、晕厥状态、其他形式的幻觉。

只有通过病理形态学检查才能对弥漫性路易体病进行可靠的诊断。

如果存在先前中风的症状、神经影像学的变化或检测到任何其他可以解释观察到的临床表现的脑部或身体疾病，则不太可能诊断为弥漫性路易体病。

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鑑別診斷

路易体痴呆与阿尔茨海默病和帕金森病的区别特征：

APOE-64 是路易体痴呆的一个风险因素。然而，就 APOE-64 基因型的患病率而言，路易体痴呆处于帕金森病和阿尔茨海默病之间的中间位置。这可能表明路易体痴呆是阿尔茨海默病和帕金森病的结合体。

路易体痴呆症患者（无阿尔茨海默病的病理形态学改变）的痴呆症发病年龄较低，且该病多以帕金森综合征开始，随后发展为痴呆症，而非合并阿尔茨海默病。路易体痴呆症患者在实践测试中的表现较差，但在记忆材料复述测试中的表现较好，并且觉醒水平的波动也比阿尔茨海默病患者更明显。路易体痴呆症患者比阿尔茨海默病患者更容易出现视幻觉，尽管该体征在路易体痴呆症和阿尔茨海默病的鉴别诊断中敏感性较低。路易体痴呆症患者的脑脊液中高香草酸的含量低于阿尔茨海默病患者，这可能反映了路易体痴呆症患者多巴胺代谢的变化。与帕金森病一样，路易体痴呆症患者的黑质中产生多巴胺的神经元数量显著减少。

阿尔茨海默病和路易体痴呆的严重程度与路易体数量、胆碱乙酰转移酶活性降低以及神经原纤维缠结和神经斑块的数量相关。然而，与阿尔茨海默病不同，路易体痴呆的严重程度与大脑皮层神经原纤维缠结的数量无关，也与反映突触密度的抗突触蛋白活性水平无关。路易体痴呆的静止性震颤较少见，帕金森病症状的不对称性也较不明显，但僵硬程度比帕金森病更严重。

治療 路易体痴呆症

路易体痴呆是一种进展性疾病，预后不良。治疗通常以支持治疗为主。利伐斯的明口服1.5毫克（指征），可根据需要逐渐增加至6毫克，可能改善认知障碍。其他胆碱酯酶抑制剂也可能有帮助。约一半患者对治疗锥体外系症状的抗帕金森病药物有反应，但该病的精神症状会恶化。如果需要使用抗帕金森病药物，首选左旋多巴。

传统抗精神病药物，即使剂量很低，也会导致锥体外系症状急剧恶化，最好拒绝使用。

帕金森病的治疗

路易体痴呆症患者服用抗帕金森病药物常导致精神障碍。如果帕金森病影响了患者的生活，可以使用左旋多巴药物进行治疗，但平均而言，左旋多巴药物的疗效不如帕金森病。总体而言，迄今为止发表的关于抗帕金森病药物治疗路易体痴呆症的有效性数据不足。巴氯芬也被认为可以减轻肌强直。

精神病治疗

由于路易体痴呆患者对神经安定剂的敏感性增加，幻觉和妄想症的药物治疗变得复杂。对于路易体痴呆，典型神经安定剂的治疗起始剂量较低，之后增量速度比其他疾病慢。氯氮平可用于治疗精神病，但服用此药时需要定期监测临床血液检查。利培酮在一项开放性研究中有效，但在另一项研究中无效。在一项研究中，奥氮平降低了路易体痴呆患者精神病的严重程度，但常常导致精神错乱和嗜睡，以及帕金森病症状加重。文献中尚无关于其他非典型神经安定剂（尤其是喹硫平）以及瑞莫必利、佐替平、米安色林和昂丹司琼在路易体痴呆患者中的使用数据。

抑郁症的治疗

大约一半的路易体痴呆症患者会患上抑郁症。路易体痴呆症的发病率大约是阿尔茨海默病的五倍，但与帕金森病的发病率相同。抑郁症会显著加重患者的病情，增加死亡率和就诊次数。但与路易体痴呆症的许多其他表现不同，抑郁症是可以治疗的。治疗痴呆症患者的抑郁症还可以改善认知功能，减少冷漠症状。

药物治疗

抗抑郁药的选择主要取决于其副作用，因为目前尚无证据表明某种药物对伴有路易体痴呆和抑郁的患者疗效更佳。选择抗抑郁药时，务必考虑其是否具有抗胆碱能作用、是否与其他药物相互作用、是否可能引起嗜睡和自主神经紊乱。

电休克疗法

目前尚无临床试验验证电休克疗法 (ECT) 对路易体痴呆患者抑郁症的疗效。然而，已有研究表明，ECT 可以减轻帕金森病患者的抑郁症状和运动障碍的严重程度。ECT 被认为是治疗痴呆患者抑郁症的方法之一，并被收录在美国精神病学协会制定的《痴呆治疗实践指南》中。因此，ECT 可用于治疗路易体痴呆患者的抑郁症。电极放置位置、刺激参数和操作频率的选择应尽量减少对认知功能的潜在不利影响。

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路易体痴呆症的胆碱能药物

路易体痴呆患者大脑皮层中的胆碱乙酰转移酶水平低于阿尔茨海默病患者。因此，胆碱酯酶抑制剂对路易体痴呆的平均疗效优于阿尔茨海默病，这并不令人意外。近年来，已开展了多项胆碱酯酶抑制剂（利凡斯的明、多奈哌齐）的双盲、安慰剂对照临床试验，结果证明其能够改善注意力和其他认知功能，并降低行为和精神障碍的严重程度，尤其适用于轻度至中度痴呆患者。

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路易体痴呆症药物研发的前景

由于路易体痴呆的认知缺陷显然不仅与路易体有关，治疗干预也应针对其他病理过程，特别是导致淀粉样斑块或神经原纤维缠结形成的病理过程。随着路易体痴呆统一标准的出现，有可能对那些为治疗阿尔茨海默病和帕金森病而开发的药物进行临床试验，这些药物可能能够影响路易体痴呆的进展。旨在纠正神经化学失衡的药物、抗氧化剂、神经保护药物、抑制淀粉样蛋白生成、tau 蛋白磷酸化、神经原纤维缠结形成、APOE-e4 基因产物合成、抗炎药物、谷氨酸受体激动剂的药物的开发前景广阔。