预防血栓栓塞并发症对老年多发性创伤患者术后病程的影响

已知约 75% 的老年患者在术后期间患有不同程度的凝血-抗凝系统疾病，其性质取决于失血量、组织损伤程度和治疗类型。忽视诱发血栓形成的因素，或者根本不遵循血栓预防措施，通常会导致术后病程致命，尤其是对于老年患者，这是由于他们与年龄相关的解剖和生理变化造成的。已经确定血栓栓塞并发症的发生率与病情严重程度相关，通过 APACHE II 量表进行评估。同时，血栓形成的概率和时间直接取决于治疗现有损伤的方法。老年患者术后最常见的凝血障碍是高凝状态，通常伴有内源性中毒，是指由于某些病理变化导致血小板或纤维蛋白积聚不足，最终导致血管血栓形成的状态。一些不利因素会加剧高凝状态，例如：强制性低力、在应用肌肉松弛剂的情况下，机械通气时胸部缺乏负压吸引，以及在肌肉松弛状态下肢体处于非生理性位置（过度旋转）。

近年来，低分子量肝素 (LMWH) 在临床实践中受到青睐，其具有显著的抗血栓作用和较弱的抗凝作用，且其安全性已得到大量研究证实。然而，探索预防和治疗老年患者血液凝固并发症的致病机制方法至关重要，旨在实现分阶段单药治疗，这在伴随躯体病变并加剧术后病情的情况下是必要的。因此，在预防血栓栓塞并发症的差异化方法中，我们比较分析中纳入的药物的药理学特性时，也进行了考虑。

反过来，我们也将戊聚糖多硫酸盐 SP 54 视为老年患者预防性抗凝剂的一种，它可以抑制内源性凝血系统中 Xa 因子的形成，从而防止过量凝血酶的形成。它与 LMWH 和 UFH 的主要区别在于其对 X 因子的作用机制不依赖于 AT-III。与普通肝素和 LMWH 相比，这允许使用戊聚糖多硫酸盐更长时间（注射剂型最长 25 天）预防血栓栓塞并发症。安瓿和片剂形式的释放允许根据逐步预防可能发生的血栓栓塞并发症的原则转移到肠内形式。该药物通过将组织纤溶酶原激活剂从内皮释放到血液中来激活内源性纤溶酶。此外，戊聚糖多硫酸盐还能激活激肽释放酶和凝血因子XII，这是激活纤溶酶的另一条途径；抑制血浆因子VIII的活化，阻止其转化为活性形式并参与激活血浆因子X；使血浆因子V的活性降低50%以上；抑制红细胞在血管内聚集，从而防止红细胞淤滞；有助于降低血液粘度并改善微循环。戊聚糖多硫酸盐可减少胶原诱导的血小板聚集，但作用不如普通肝素，普通肝素导致的伤口表面出血较少。它通过改善终末血管膜的弹性来减少红细胞在终末血管中的聚集。

我们进行了一项研究，旨在研究针对老年多发伤患者使用抗凝药物进行血栓并发症特异性预防的有效性。

研究分析了2006年至2011年哈尔科夫市急诊临床医院（以AI Meshchaninov教授命名）麻醉和多发伤重症监护科住院的62名老年多发伤患者的综合实验室和仪器检查以及重症监护情况。所有患者的年龄为65.19±4.74岁，根据损伤性质和严重程度（APACHE II 17.5±3.2分）和所用的抗凝剂进行分层。入院后12小时内进行手术矫正。根据Tibiana Duprarc（1961）对血栓栓塞并发症风险因素的评估和根据S. Samama和M. Samama在修订版（1999）中对术后静脉血栓栓塞并发症风险程度的评估，结果显示所有患者均属于高危组。根据所用药物，患者被分为4组。第I组（n = 18）使用依诺肝素预防血栓栓塞并发症，第II组（n = 14）使用达肝素，第III组（n = 16）使用那屈肝素，第IV组（n = 14）使用戊聚糖多硫酸盐。根据该方案，术后4小时开始预防性使用直接抗凝剂，剂量如下：依诺肝素40mg，达肝素5000IU，那屈肝素0.6ml，戊聚糖多硫酸盐100mg，术后前5天肌肉注射，每日2次，第5-10天，每日1次，100mg，后改为服用戊聚糖多硫酸盐片50mg，每日2次，连续20天，后改为每日1次，50mg。除一般临床和生化检查外，还通过测定血小板数量及其聚集特性、活化部分凝血活酶时间和凝血酶原指数来研究止血系统。研究分别在伤后第1、3、5、7和10天进行。使用Statistica 6.O软件包进行统计计算。使用参数学生t检验（采用Bonferroni校正进行多重比较）评估组间差异的可靠性。

研究显示，使用那屈肝素的组中，下肢静脉近端血栓形成（根据超声数据）的血栓并发症发生率最高，为9例（19.6%）。且仅在该组中，有3例（6.5%）患者在术后早期诊断出肺动脉小分支血栓栓塞。在使用依诺肝素、达肝素和戊聚糖多硫酸盐的组中，分别有5例（17.2%）、6例（17.2%）和2例（6.7%）患者出现血栓并发症。

对术后伤口出血表现的出血性并发症数量进行分析，结果显示，I组最高，为10.3%（3例）。II组、III组和IV组分别为5.7%（2例）、6.5%（3例）和4%（1例）。

因此，根据临床观察，可以说戊聚糖多硫酸盐在预防老年多发伤患者血栓栓塞并发症方面具有最佳的抗血栓特性。同时，与其使用情况相比，出血并发症的数量并无显著差异。使用低分子肝素（LMWH）时，凝血特性的动态变化反映出活化部分凝血活酶时间（ACTT）略有增加，凝血酶原指数（PI）下降，这些变化在依诺肝素组中更为明显，但无统计学意义。

我们的研究结果再次证实了其他作者的观点：由于低分子肝素 (LMWH) 对凝血图参数的影响不显著，因此无需持续进行实验室监测。反过来，对血管-血小板止血参数的分析表明，在患有急性外科病理的老年患者中，LMWH 可引起中度表达的暂时性血小板减少症，并伴有血小板聚集能力下降（各组间血小板数量及其聚集特性参数的差异不可靠）。

总结老年急性外科病理患者血栓并发症的具体预防结果，可以得出以下结论。

老年多发伤患者术后血栓栓塞并发症风险较高，且可能致命。这不仅是由于手术量大、伴随病变，还与高凝综合征有关。

考虑到直接抗凝剂抗血栓谱的差异及可能出现出血并发症的可能性，低分子量肝素在合并创伤患者中的应用需要采取差异化的方法并对止血的各个环节进行实验室监测。

对于患有多发性创伤的老年患者，使用注射形式的戊聚糖多硫酸钠来预防术后血栓栓塞并发症，随后转换为片剂形式，在病理学上是合理的。

戊聚糖多硫酸盐是唯一的直接抗凝剂，是一种用于预防血栓栓塞并发症的药物，它具有两种释放形式，这决定了与血液流变性紊乱相关的术后并发症的最有效的分步长期治疗。

根据预防血栓栓塞并发症的普遍标准，术后患者管理期间必须使用一组直接抗凝剂。用于预防血栓栓塞并发症的新型注射剂和片剂的出现，为医生开展必要的治疗提供了更多选择。

Yu. V. Volkova 副教授。预防血栓栓塞并发症对老年多发伤患者术后病程的影响//国际医学杂志 - 第 4 期 - 2012 年

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