非典型肺炎

根据目前公认的标准，院内肺炎（同义词：医院肺炎、呼吸机相关性肺炎）仅包括患者入院后不早于48小时内发生的感染性肺损伤病例。机械通气相关性院内肺炎（NPIVL）是指插管并开始机械通气后不早于48小时内发生的炎性肺损伤，且插管时无肺部感染征象。然而，在许多情况下，外科患者院内肺炎的出现可能更早。

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院内肺炎的流行病学

院内肺炎在所有医院感染并发症中位居第二，占15-18%。择期手术后NP的发生率为6%，急诊腹部手术（炎症和破坏性疾病）后为15%。NP是ICU中最常见的感染性并发症。NPVL占所有术后肺炎病例的36%。在机械通气超过2天的择期手术中，NPVL的发生率为22-55%，急诊腹部手术为34.5%，ARDS为55%。未接受机械通气的外科ICU患者院内肺炎的发生率不超过15%。NPV的死亡率为19-45%（取决于潜在疾病的严重程度和手术范围）。化脓性腹部手术中NPILV的死亡率高达50-70%，具体取决于潜在疾病、病原体和治疗策略的充分性。 NPILV 的归因死亡率为 23% 或更高。特定重症监护病房在特定时间段内的 NPILV 患病率使用以下公式计算：

NPVL 发生频率 x 1000 / 机械通气总天数

NPVL 的死亡率还取决于该部门检测到的病原体。

与肺部人工通气相关的院内肺炎死亡率取决于病原体

病原体	死亡率，％
铜绿假单胞菌	70-80
革兰氏阳性菌	5-20
需氧革兰氏阴性细菌	20-50

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院内肺炎的病原学结构

院内肺炎的病原菌谱取决于特定医疗机构和重症监护病房的“微生物环境”。此外，院内肺炎的病因结构还受到伴随疾病（尤其是慢性阻塞性肺疾病 (COPD)）以及需要使用机械通气的潜在病理过程（例如吸入性创伤性休克、严重脓毒症、高危患者的外科手术）的影响。一般而言，外科患者的非感染性肺炎 (NPV) 病原菌以革兰氏阴性菌为主：铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科的代表菌，而流感嗜血杆菌的检出率则较低。在革兰氏阳性球菌中，金黄色葡萄球菌在院内肺炎的发生发展中占有特殊地位，其病原学作用显著超过肺炎链球菌。在某些情况下（4-6%），念珠菌属的真菌在肺炎的发生发展中起着一定的作用。

与肺部人工通气相关的院内肺炎的发病机制

重症监护病人的感染源有两个：

• 外源性，
• 内生的。

肺部感染的外源性来源包括直接或间接接触患者呼吸道的外部环境中的物体：空气、吸入的医用气体、机械通气设备（气管内插管和气管切开管、呼吸器、呼吸回路、气管支气管树卫生导管、支气管镜），以及其他患者和医务人员的微生物群。

肺部感染的内源性来源是口咽部、胃肠道、皮肤、泌尿道、鼻窦、鼻咽部的微生物群落，以及来自其他感染灶的病原体。

高度污染的口咽分泌物通过微量吸入进入气管支气管树。由于气管插管的存在，接受机械通气的患者口咽分泌物吸入的风险增加，气管插管会损伤口咽和气管黏膜，破坏纤毛上皮的功能，并阻碍自主排痰和吞咽动作。口咽部细菌定植会增加发生无创性肺静脉性皮下出血 (NPVL) 的风险，因为细菌可能会移位到气管插管套囊附近。

机会性细菌从胃肠道移位在院内肺炎的发病机制中起着重要作用。健康人的胃肠道内栖息着大量微生物——包括厌氧菌和需氧菌。它们维持着胃肠道正常的运动、分泌和代谢功能。肠道菌群的厌氧部分提供抗定植能力，并抑制潜在致病性需氧菌群的生长。然而，在损伤、血流动力学和代谢紊乱或其他病理状况的影响下，肠壁会发生缺血，肠道的运动、分泌和屏障功能也会受损。肠道菌群会逆行定植至上消化道，同时，由于肠细胞屏障功能受损，细菌及其毒素会移位到门脉和全身血流中。重症监护病房患者的多系统多因素细菌学分析证实，腹腔、胃肠道、血液和肺组织的污染动态取决于肠道的形态功能不足。

肺部感染过程的发生可以被认为是促使大量高毒性微生物进入呼吸道的侵袭性因素与抗感染保护因素之间失衡的结果。只有在保护性因素严重减弱的情况下，病原体才能显示出其致病性并引发感染过程。

外科院内肺炎的特点

• 早期发展（术后前 3-5 天 - 所有院内肺炎的 60-70％）
• 多因素感染。
• 疾病分类和鉴别诊断困难。
• 开出经验疗法的复杂性。
• 腹腔化脓性炎性灶患者NPI的发生率为64%。

腹腔脓毒症患者NP发生率高的原因：

• 长期机械通气，
• 重复手术和麻醉，
• 使用“侵入性”医疗和诊断程序，
• 严重的肠功能不全综合症，导致病原微生物及其毒素从胃肠道移位，
• 腹腔脓毒症病灶发生血源性和淋巴源性感染的可能性，
• 腹腔脓毒症相关的急性肺损伤综合征是院内肺炎发展的“沃土”。

导致院内肺炎早期发生的因素：

• 病情严重程度（APACHE II 评分高），
• 腹腔脓毒症，
• 巨大的愿望，
• 年龄超过60岁，
• 伴随 COPD，
• 意识障碍，
• 紧急插管，
• 进行长期（超过 72 小时）机械通气，
• 使用侵入性治疗和诊断方法，增加了外源性感染的风险，
• 急性呼吸窘迫综合征作为肺部的非特异性反应，
• 先前的抗菌治疗不足，
• 6个月内再次住院，
• 胸部或腹部手术，
• 经鼻气管插管和鼻胃插管，
• 仰卧，床头放低（角度小于 30°）。

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院内肺炎的诊断

健康建议。A.美国胸科医师学会科学政策委员会，2000年。

如果出现以下两个或两个以上体征，应怀疑在机械通气期间发生了院内肺炎：

• 痰液呈脓性，
• 发烧>38°C或体温过低<36°C，
• 白细胞增多 >11x10 ⁹ /ml 或白细胞减少 <4x10 ⁹ /ml，白细胞公式左移（杆状中性粒细胞 >20% 或任何数量的幼稚形式），
• paO ₂ /FiO ₂ (呼吸指数) <300。

若无上述症状，则无需进一步检查，但建议观察（II 级证据）。

如果出现上述两种或两种以上症状，则需要进行X光检查。如果X光检查结果正常，则需要寻找其他导致症状的原因（III级证据）。

如果 X 光片显示有渗透，则可能有两种策略选择（III 级证据）。

如果X光片显示有浸润，应进行微生物学检查（定量方法：支气管内抽吸物、支气管肺泡灌洗液 (BAL)、保护性刷毛、支气管镜检查），并开具经验性抗生素治疗 (ABT)。对于疑似肺炎患者，进行充分的经验性ABT治疗可提高生存率（二级证据）。如果病情稳定，且无法确诊细菌学改变，可停止ABT治疗。

为了客观评估疑似 NPI 患者的临床、实验室和放射学数据，建议使用 CPIS（临床肺部感染评分）量表。

• 温度，°C
  • 36.5-38.4 - 0分,
  • >38.5 或 <38.9 - 1 分，
  • >39 或 <36 - 2 分
• 白细胞，x10 ⁹
  • 4-11 - 0分,
  • <4 或 >11 - 1 分 + 1 分（如果有年轻形态）
• 支气管分泌物
  • 需要进行待定卫生处理<14次/天-0分，
  • 需要对 TBD 进行卫生处理 >14 = 1 分 + 如果分泌物为脓性，则加 1 分
• pаO2/FiO2 毫米汞柱
  • >240 或 OPL/ARDS - 0 分，
  • 在没有急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的情况下<240-1分
• 肺部 X 光检查
  • 无浸润-0分，
  • 弥漫性浸润-1分，
  • 局部浸润-2分。
• 气管抽吸物的微生物分析（半定量方法 0、+、++ 或 +++）
  • 没有增长或0-+-0分。
  • ++-+++ - 1 分 + 1 分，当分离出相同的微生物时（革兰氏染色）。

如果 CPIS 量表上的得分为 7 分或更高，则可确认为 NPVL 诊断。

考虑到CPIS在日常实践中存在不便，其改良版本，即表中所示的DOP量表（肺炎严重程度诊断和评估量表），已变得更容易被接受。

该量表的敏感性为92%，特异性为88%。6-7分代表中度肺炎，8-9分代表重度肺炎，10分及以上代表极重度肺炎。DOP量表的诊断价值已得到证实。建议使用它来动态监测患者病情并评估治疗效果。

肺炎诊断和严重程度评定量表

指标	意义	积分
体温，℃	36.0-37.9 38.0-39.0 <36 0 或 >39.0	0 1 2
白细胞数量，x10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 或 >20种杆状形式 >17.0 或存在任意数量的幼年形态	0 1 2
呼吸指数paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
支气管分泌物	+/-	0
	+++	2
肺部浸润（根据 X 光结果）	缺席	0
	当地的	1
	双侧融合，脓肿形成	2

在疑似 NPVL 的患者中，可区分出三组诊断

• 第一类：在符合临床、放射学和微生物学标准的情况下，肺炎的诊断可靠。临床经验显示，31%的患者可识别出所有诊断体征。
• 第二组 - 仅符合临床和实验室检查结果，或临床和放射学检查结果，或实验室和放射学检查结果，则可能诊断为肺炎。47%的患者可确诊为此类“诊断组合”。
• 第三组 - 肺炎疑似诊断 - 仅有肺炎的临床表现、实验室检查结果或放射学表现。该诊断组占所有疑似 NPVL 患者的 22%。

对于诊断I组和II组的患者，必须进行抗菌治疗。如果对院内肺炎的诊断存疑，建议进一步进行动态观察。

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院内肺炎的微生物学诊断特点

在开始（或改变）抗菌治疗之前，必须收集材料进行微生物学检查。

以下方法最常用于收集气管支气管树中的物质并进行微生物学检查。

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诊断性支气管镜检查和支气管肺泡灌洗

检查前，需以 FiO2 ₌ 1.0 进行预氧合 10-15 分钟。由于局部麻醉药可能具有杀菌作用，因此限制其使用，因此需在全静脉麻醉下进行。样本取自损伤最严重的区域，该区域由 X 射线数据和目测确定。对于弥漫浸润性肺损伤，则取自右肺中叶或左肺舌段。将内导管流出的下呼吸道分泌物（灌洗液）置于无菌试管中，立即送至微生物实验室。

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盲保护导管的使用技巧

_{在FiO2 =} 1.0的条件下进行5分钟的预氧合后，将导管通过气管内导管或气管切开术导管尽可能远端插入。然后拔出内导管（此举会破坏保护内导管免受呼吸道污染的薄膜）。使用连接到内导管近端的20毫升无菌注射器进行抽吸。然后从气管内导管中取出该装置，并将来自内导管的下呼吸道分泌物置于无菌试管中，并立即送至微生物实验室。

气管内抽吸物定量培养的诊断价值取决于细菌污染的程度和之前抗生素的使用情况。

医院内人工通气相关性肺炎定量诊断方法的敏感性和特异性

方法论	诊断值，CFU/ml	灵敏度，％	特异性，％
定量气管内抽吸	10 5 -10 6	67-91	59-92
“受保护的”刷检活检	>10 3	64-100	60-95
球	>10 4	72-100	69-100
“受保护的” BAL	>10 4	82-92	VZ-97
“保护性盲”导管	>10 4	100	82.2

支气管镜（侵入性）方法需要使用特殊设备和额外的人员，且可重复性较低。NPI 的“侵入性”诊断并不能可靠地改善长期治疗效果。

重症院内肺炎诊断标准

• 严重呼吸衰竭（RR>30/分钟）。
• 出现心血管衰竭（收缩压<100 毫米汞柱，舒张压<60 毫米汞柱）。
• 体温>39°C或<36°C。
• 意识受损。
• 多叶或双侧病变。
• 器官功能障碍的临床症状。
• 白细胞增多症（>30x10 ⁹ /l）或白细胞减少症（<4x10 ⁹ /l）。
• 低氧血症（paO2 _< 60 mmHg）

外科患者院内肺炎的抗菌治疗

为了制定适当的经验疗法，应考虑以下基本因素：

• 患者在重症监护病房的住院时间和机械通气时间对推测疾病病因的影响，
• 特定医疗机构NPILV病原菌种类构成及抗菌药物敏感性特点，
• 既往抗菌治疗对NPI病因谱及病原体对抗菌药物敏感性的影响。

外科患者院内肺炎经验性抗菌治疗方案

临床情况	抗菌治疗方案
外科患者院内肺炎	第二代头孢菌素（头孢呋辛）、无抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）、氟喹诺酮类（环丙沙星、培氟沙星、左氧氟沙星）、 阿莫西林/克拉维酸
重症监护患者中未使用机械通气的院内肺炎	具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素（头孢他啶头孢哌酮）、第四代头孢菌素、 氟喹诺酮类头孢哌酮+舒巴坦
无MVD的院内肺炎（APACHE II小于15）	具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮）+ 阿米卡星 第四代头孢菌素（头孢吡肟） 头孢哌酮 + 舒巴坦 氟 喹诺酮类药物（环丙沙星）
NP ivl + MODS（APACHE II 超过 15）	亚胺培南+西司他丁 美罗培南 IV代头孢菌素（头孢吡肟）±阿米卡星 头孢哌酮+舒巴坦

笔记

• 如果有合理的理由怀疑感染了 MRSA，任何治疗方案都可以补充万古霉素或利奈唑胺。
• 如果存在较高的吸入风险或通过临床诊断方法证实存在吸入风险，建议将对厌氧病原体无效的抗菌药物与甲硝唑或克林霉素联合使用。

院内肺炎抗菌治疗无效的原因：

• 未消毒的手术感染病灶，
• 患者病情的严重程度（APACHE II >25），
• NPI病原体抗生素耐药性高，
• 有害病原体（MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽孢杆菌）的持续存在，
• 经验疗法作用范围之外的微生物（念珠菌属、曲霉菌属、军团菌属、卡氏肺孢子菌），
• 出现二重感染（肠杆菌属、假单胞菌属、真菌、艰难梭菌），
• 药物选择不当，
• 延迟开始充分的抗菌治疗，
• 未遵守药物给药方案（给药方法、单次剂量、给药间隔），
• 血浆和组织中的抗生素剂量和浓度较低。

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预防院内肺炎

只有在涵盖治疗和诊断过程所有环节、旨在预防各类医院获得性感染的全面感染控制系统框架内，才能有效预防院内肺炎。以下仅列举一些最直接预防院内肺炎的措施。例如，隔离感染并发症患者、实施“一人一护士”原则、缩短术前准备时间、及时发现其他感染灶并进行充分的手术消毒等措施，无疑在预防院内肺炎以及其他形式的医院获得性感染方面发挥着重要作用，但这些措施的普遍性更强，本文不作赘述。

本小节中列出的所有要求均基于科学研究和实践经验的结果，并考虑到俄罗斯联邦法律和国际惯例的要求。本小节中将采用以下根据合理性程度对赛事进行排名的制度。

强制性要求，且通过方法论上合理的实验、临床或流行病学研究（荟萃分析、随机对照试验 (RCT) 的系统评价、个别组织良好的 RCT）的数据令人信服地证明其合理性。在正文中，它们被指定为 - 1A。

强制性要求，且由大量值得关注的实验、临床或流行病学研究数据证明其合理性，这些研究的系统误差概率低，因果关系概率高（例如非随机队列研究、病例对照研究等），且具有令人信服的理论依据。在正文中，这些要求被标记为 1B。

现行联邦或地方法律规定必须履行的要求。在正文中，这些要求被标记为 1B。

建议实施的要求，基于临床或流行病学研究的假设数据，并具有一定的理论依据（基于多位权威专家的意见）。在正文中，它们以数字 2 表示。

传统上建议实施的要求，但目前尚无令人信服的证据支持或反对其实施，且专家意见不一。在文中，这些要求以数字 3 表示。

所提供的排名系统并不意味着对措施有效性的评估，而仅反映作为制定拟议措施基础的研究的质量和数量。

对抗内源性感染

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预防吸入

• 当临床指征不再存在时，应立即移除侵入性装置，如气管内管、气管切开管和/或肠内管（鼻腔、口胃、肠管）（1B）。
• 在脓毒症急性肺损伤 (ALI) 或急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 中，无创机械通气无效且危及生命。
• 对于已接受机械通气的患者，应尽可能避免重复气管插管（1B）。
• 通过鼻腔气管插管发生 NPVL 的风险高于通过口腔气管插管（1B）。
• 建议持续从袖口上部空间吸出分泌物（1B）。
• 拔除气管插管（放气囊）之前，请确保已从囊袋上部空间 (1B) 清除分泌物。
• 对于吸入性肺炎风险较高的患者（使用机械通气、鼻胃管或鼻肠管的患者），床头应抬高 30-45°（1B）。
• 为了防止口咽部定植，应对口咽部进行充分清洁 - 用特殊导管抽吸粘液，以及对心脏手术后的患者（2）和其他肺炎高风险患者（3）使用消毒溶液（例如，0.12％葡萄糖酸氯己定溶液）进行治疗。

对抗外源性感染

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医务人员手卫生

• 医务人员手卫生是一个总的概念，是指医务人员洗手、手部消毒以及手部皮肤美容护理等一系列活动。
• 如果被污染，请用水和肥皂洗手。其他情况下，请使用酒精消毒剂（1A）进行卫生手部消毒。卫生手部消毒是指医务人员的手部消毒，其目的是去除或破坏暂时性微生物群落。
• 即使手看起来不脏，也应保持手部卫生（1A）

应进行卫生手部消毒：

• 在与患者直接接触之前，
• 插入中心血管内导管时戴上无菌手套之前，
• 在插入导尿管、外周血管导管或其他侵入性装置之前，除非这些操作需要手术干预，
• 接触患者完整的皮肤后（例如，测量脉搏或血压、移动患者等时），
• 脱下手套后（1B）。

在执行患者护理程序时，从患者身体的受污染区域移动到清洁区域时，以及接触位于患者附近的环境物体（包括医疗设备）后，都应进行卫生手部消毒（2）。

请勿使用浸有消毒剂的湿巾/球进行手部消毒（1B）。

手部卫生改善活动应成为医疗机构感染控制计划的一个组成部分，并应优先获得资助（1B）。

护理气管切开术患者

气管切开术应在无菌条件下进行（1B）。

气管切开套管的更换应在无菌条件下进行，并且气管切开套管应进行灭菌或高水平消毒（1B）。

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呼吸道卫生

进行气管支气管树（TBT）卫生处理时，应佩戴无菌或干净的一次性手套（3）。

使用开放式系统抽吸呼吸道分泌物时，应使用无菌的一次性导管（2）。

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呼吸设备的保养

在没有特殊指征（明显污染、故障等）的情况下，不应仅根据使用时间长短来更换同一患者的呼吸回路（1A）。

可重复使用的呼吸回路在使用前必须经过灭菌或高水平消毒（IB-C）。

必须及时清除电路（1A）中的任何冷凝物。

建议在进行人工通气时使用细菌过滤器（2）。

应使用无菌或巴氏杀菌蒸馏水来填充加湿器水箱（1B）。

建议使用热湿交换过滤器（HME）（2）。

密闭式抽吸系统 (CAS) 旨在以密闭模式（即与外界完全隔离的条件下）进行气管支气管树的消毒、冲洗以及收集气管支气管树 (TBT) 分泌物进行微生物分析。创建此类系统的目的是在“传统”TBT消毒过程中，防止下呼吸道污染通过气管导管管腔进入，并减少气管消毒程序在“积极”机械通气模式下对通气参数的负面影响。密闭式抽吸系统内置于呼吸过滤器和气管导管之间的“人-机”回路中。如果在机械通气过程中使用固定式加湿器进行主动加湿，则该系统应安装在气管导管和呼吸回路的Y形连接器之间。

这样就形成了一个封闭的气密空间：“人工通气装置 - 呼吸过滤器 - 密闭式抽吸系统 - 气管插管 - 患者”。系统远端有一个真空控制按钮和一个连接器，用于连接真空抽吸管，必要时还可以连接一个用于采集气管支气管抽吸物用于实验室和微生物学研究的装置。由于密闭式抽吸系统需要保护抽吸导管避免与外界环境接触，因此抽吸导管上覆盖有一层特殊的保护套，以防止工作人员的手接触导管表面。同时，当导管插入气管插管时，保护套中的空气（可能被患者体内的菌群污染）会被排到外界环境中；而当导管从气管中拔出时，从外界环境进入保护套的空气又可能被患者体内的菌群污染。在反复进行气管清洁的过程中，空气在两个方向上反复畅通无阻地流动，会成为患者和科室环境相互感染的根源。显然，理想情况下，从保护套内部和外部流动的空气应该经过微生物“清洁”。从这个角度来看，在ICU中，最好使用配备内置抗菌过滤器的真正封闭式抽吸系统，以消除ICU环境和患者之间病原菌群相互污染的可能性。目前积累的关于使用内置过滤器的ZAS的数据表明，与机械通气相关的院内气管支气管炎和肺炎的发病率显著降低，从开始机械通气到肺炎发作的平均时间显著增加，这可以成为预防长期使用机械通气的患者呼吸道感染的有效手段。

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