腰椎体压缩性片段骨折：原因、症状、诊断和治疗

腰椎压缩性粉碎性骨折是腰椎骨折中独立且更为严重的临床类型。与压缩性楔形骨折不同，这类骨折通常伴有相邻椎间盘的损伤以及椎体碎裂成独立的碎片。根据其性质，这类损伤被归类为稳定性损伤。

腰椎压缩性粉碎性骨折占所有腰椎损伤的14.7%，占腰椎压缩性楔形骨折的19.9%。

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腰椎压缩性骨折的病因是什么？

这些椎体损伤发生时具有严格定义的暴力压缩机制，即在挤压力垂直作用且椎体位于垂直线上的情况下。当腰椎处于中度屈曲位置并且脊柱此部分特有的前凸消失时，腰椎椎体可能处于这种排列。大多数情况下，压缩性粉碎性骨折位于第一和第三腰椎区域。当跌倒时腿或臀部伸直，腰部轻微屈曲，或者当重物落在受害者的肩膀或背部，受害者处于轻微倾斜的位置时，就会发生骨折。 AG Karavanov（1946）描述了飞机俯冲过程中机枪无线电操作员第一腰椎的类似损伤。弹射过程中也可能出现这种骨折。

长期以来，人们认为腰椎压缩性粉碎性骨折是由于脊柱过度屈曲引起的，只有暴力的定量特征才会导致此类损伤。1941年，Lob首次提出并证实了椎间盘“爆发力”理论是此类损伤的起源。他强调，椎间盘的爆发力取决于椎间盘的高度。Roaf（1960）和E.A. Kovalenko（1965）在我们诊所详细研究了压缩性粉碎性骨折的发生机制。

根据Roaf的说法，当垂直方向的暴力作用于已伸直的腰椎时，最初颅骨终板会明显弯曲并向椎体内突出，纤维环会略微向前突出，但髓核的形状不会改变。由于椎体内压力升高，血液会从椎体漏入椎旁间隙，同时伴有动脉压显著下降（“冲击吸收”机制）。随后的暴力作用会对颅骨终板产生越来越大的压力，最终导致其破裂。髓核会冲入椎板的缺损处，根据液压效应定律，椎体会被撕裂成碎片。通常情况下，这种机制对椎体的压缩程度很小，因为暴力的全部力量都用于破坏椎体。

因此，腰椎压缩性粉碎性骨折，无论从发生机制还是形态变化来看，都是一种特殊的脊柱损伤。这种损伤的特征是椎体严重碎裂成多个独立的椎体碎片，其中通常有两个最大的碎片——前椎体和后椎体。通常情况下，相邻的椎间盘会破裂，受损椎间盘的物质会插入两个主要椎体碎片之间。后椎体碎片可能会向椎管内移位，并可能造成大量出血，从而引发脊髓并发症。椎体骨质损伤的严重程度会对其再生能力产生负面影响。这种骨折的愈合时间比通常的椎体压缩楔形骨折要长得多。

腰椎压缩性骨折的症状

明确损伤情况及暴力机制，可怀疑为腰椎体压缩性粉碎性骨折。其主要临床症状与腰椎体压缩性楔形骨折的临床表现相似，但症状的强度和严重程度更为显著。

患者的主诉和客观临床检查结果与腰椎压缩性楔形骨折的描述相似。患者的一般情况较重，常伴有轻度休克、皮肤和黏膜苍白等症状。腹膜刺激、肠轻瘫和尿潴留等症状更为常见。这些症状的出现是由于腹膜后出血量较大。对于此类损伤，有时会因怀疑内脏器官受损而进行紧急剖腹手术。患者的典型体位是侧卧，臀部弯曲，并贴近腹部。

88.2% 的腰椎压缩性骨折患者会出现神经系统症状。值得注意的是，对于接受保守治疗的腰椎根部压缩性骨折患者，神经系统症状的恶化几乎是不可避免的。一些急性期神经系统症状轻微或无症状的患者，有时会在长期内发展为严重的神经根或脊柱疾病。

腰椎椎体压缩性粉碎性骨折的诊断

两个典型的投影通常能全面展现损害的性质。在本例中，一幅非常典型且独特的图像浮现出来。

腰椎比正常情况更直。这是由下腰椎椎间隙的清晰度决定的。这强调了各级棘突的位置——它们相对于椎体的阴影更居中。断裂椎体的侧缘超出了相邻腰椎椎体的侧向轮廓，断裂椎体的横截面看起来更宽。观察到断裂椎体附近椎间隙高度的降低。未观察到椎体高度的降低。由于其横向直径的增加，它看起来比相邻椎体低。

侧位脊椎造影图显示骨折椎体的前后尺寸增大。其腹面延伸至剩余椎体的前缘之外。骨折椎体的后轮廓向后移位——朝向椎管，并或多或少地扭曲了构成椎管前壁的直线。椎体的头侧和尾侧终板中断，其完整性受损。在骨折椎体的前后碎片之间可见间隙，在脊椎造影图上显示骨折平面。有时，由于骨折平面与中央射线不匹配，因此无法看到该间隙。在这种情况下，间隙会通过形状不规则且轮廓不清晰的亮区显示出来。骨折椎体的前碎片可能相当于椎体的一半，但很少占到椎体的三分之一。通常情况下，脊椎骨折的较小碎片在脊椎造影图上无法确定。侧位脊椎造影图可清晰显示相邻椎间隙高度的降低。在某些情况下，可以观察到前侧碎片高度的降低。

这是最典型的腰椎压缩性粉碎性骨折的X线照片。

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腰椎椎体压缩性粉碎性骨折的治疗

在压缩性粉碎性骨折中，韧带装置（尤其是前纵韧带和后纵韧带）的保留使许多作者有权支持保守治疗，保守治疗包括一阶段强制复位，然后固定 3-4 个月（Holdswortli）- 9-12 个月（AV Kaplan）。

强制一次性复位技术与我们在治疗压缩楔形骨折时所描述的技术类似。

佩戴束身衣的时间取决于前纵韧带钙化导致自发性前骨阻滞发生的时间。

保守治疗通常无法使患者康复，如果发生自发性前骨阻滞。大量针对陈旧性压缩性粉碎性椎体骨折的外科手术干预结果表明，即使发生前骨阻滞，疼痛和其他并发症的原因也是由于大量撕裂的椎间盘插入骨折块之间。这种插入导致只有骨折的前部椎体碎片与相邻椎体融合。功能最强的后部椎体碎片仍可活动。活动性椎体碎片以及受损椎间盘的残留是疼痛和其他晚期并发症的原因。因此，后路脊椎融合术对这些病例也是无效的。

部分椎体置换手术

当椎体发生压缩性粉碎性骨折时，需要对骨折椎体进行部分切除，然后进行部分置换型前路脊椎融合术。

进行外科手术干预的目的是为断裂椎体后部碎片和相邻椎体之间的前骨块的形成创造条件，消除现有的大量撕裂椎间盘；去除受损椎间盘的残留物；恢复受损前脊柱的正常高度，并使椎骨后部元素的解剖关系正常化。

干预越早进行，技术上就越简单易行。每个病例的干预时间取决于患者的状况、先前损伤的一般症状的表现程度以及是否存在合并伤。在没有禁忌症的情况下，手术干预的最佳时间是受伤后5-7天。

缓解疼痛的最佳方法是气管内麻醉并配合肌肉松弛剂。通过这种镇痛方法，肌肉放松和自主呼吸停止可显著提高手术的技术水平。及时、彻底、细致地补充失血至关重要。

受害者在手术台上的位置取决于所选择的手术方法。

现有的腰椎手术入路可分为三类：后入路及后外入路、前入路经腹膜入路、前入路及前外入路及腹膜外入路。

后入路在骨科和创伤外科中应用最为广泛。该入路为棘突、横突、关节突以及腰椎弓的操作提供了充足的空间。

后外侧入路（腰椎横突切除术）被结核病外科医生广泛用于腰椎结核性脊柱炎病变的根治性干预。我们的经验证实了以下观点：该入路仅允许对椎体进行“小”干预，例如病灶刮除术、活检，因为它无法提供足够的操作空间，也无法进行目视操作。一些外科医生采用前腹膜入路。根据Hensell（1958）的研究，由于该入路常发生动态肠梗阻和肠系膜血管血栓等并发症，因此并未得到广泛应用。1932年，VD Chaklin提出了一种左侧前外侧腹膜外入路，用于治疗下腰椎。后来，该入路被改良用于上腰椎。 Hensell (1958) 描述了一种通过旁正中切口进行的前腹膜外入路。

最佳手术方法如下。

1. 前腹膜外旁正中入路用于进入腰骶椎和腰椎，包括第二腰椎的尾部。

根据VD Chaplin的理论，前外侧经腹膜外左侧和右侧入路也可用于这些脊柱部位。VD Chaklin入路的缺点是创伤性较高。

2. 如果需要对第 2 腰椎和第 1 腰椎间盘（包括第 1 腰椎椎体的尾部）进行操作，则采用左侧腹膜外前外入路，切除其中一根下肋骨。

如果有必要，这种手术方法可以轻松转换为腹膜外经胸入路，从而可以同时对腰椎和胸椎进行操作。

3. 对于第一腰椎，如果需要对第二腰椎的颅骨部分和第二腰椎的椎体部分进行操作，则需要通过横膈膜切开术进行经胸膜入路手术。对于某些患者，这种手术入路可以对第三腰椎的颅骨部分进行干预。
4. 经胸膜手术进入下胸椎、中胸椎和上胸椎，包括右侧和左侧。

脊椎操作。一种手术方法是暴露骨折椎体及其邻近受损的椎间盘。为了方便操作，必须完全暴露骨折椎体、椎间盘及其上方椎体的尾侧半部分，以及椎间盘及其下方椎体的头侧半部分。将宽大的弯曲剥离器插入前纵韧带和椎前筋膜之间，以移位并保护大血管。需要定期释放血管张力以恢复正常的血流。通常，椎旁组织会被受伤时溢出的血液固定。前纵韧带可以纵向分层，但不会横向撕裂。通常，撕裂的椎间盘缺乏其固有的弹性，不会以特征性的脊状结构突出。在第三腰椎水平，左侧横膈膜正中脚的纤维交织进入前纵韧带。用临时结扎线缝合横膈膜脚并切断。应记住，肾动脉沿其内侧缘走行。分离、结扎并解剖沿椎体前表面走行的两对腰动脉和静脉。以围裙状方式解剖前纵韧带，并在右侧基部向右折回。切口沿骨折椎体的左侧表面、相邻的椎间盘、上覆椎体的尾侧半和下覆椎体的头侧半，与交感干边界平行并略微向内。应该记住，前纵韧带与椎体紧密相连，并自由地悬在椎间盘上。

分离前纵韧带并向右折叠后，椎体的前外侧表面暴露出来。用镊子取出碎片。通常，断裂的椎体前部有一个大的碎片，其下有较小的碎片、纤维蛋白凝块以及椎间盘块。骨碎片很容易取出，它们仅通过纤维组织与椎骨连接。根据损伤的性质，可以取出大部分或一小部分的断裂椎体。通常，只保留断裂椎体的侧部和后部。撕裂的椎间盘必须完全切除。切除上层椎体的尾板和下层椎体的颅板。切除所有损伤组织后，形成一个矩形缺损，其壁由骨折椎体的后侧和外侧部分以及相邻椎体的尾侧和头侧构成。这些缺损均由出血的松质骨构成。如情况允许，也可进行前路减压，切除骨折椎体的后侧部分。

复杂骨折需要前路减压。骨折后椎体碎片向后移位，导致椎管变形，进而压迫脊髓。在这种情况下，需要在目视控制下切除突出至椎管腔内的骨折后椎体碎片，并进行手术将椎体完全复位。

术后管理

术后，患者仰卧于带护盾的床上。患者需保持适度屈曲的体位。屈曲方法是将滚轮置于膝关节下方，使双腿在膝关节和髋关节处略微弯曲。患者需保持此体位10-12天。之后，患者需躺在预先制作的石膏床上，该石膏床可重复脊柱的正常生理曲线。患者需在此床上停留3-4个月。腰椎前凸也可使用上文所述的吊床进行矫正。

动脉血压稳定后停止静脉输液（血液、多聚葡萄糖）。根据指征给予止痛药、强心药和吸氧。自主呼吸恢复后拔管。通常所有参数在手术结束时或术后数小时内恢复正常。术后建议使用抗生素。

24小时后，拔除插入皮下组织的橡皮管。可能会发生肠轻瘫和尿潴留。

通常在术后2-3天内，患者的病情会有所好转。3-4个月后，患者会佩戴大型石膏束身衣。患者出院后接受门诊治疗。4-6个月后，拆除束身衣。此时，骨折处和相邻椎骨之间的骨块已可通过放射学检查确定。

应该记住，在 X 射线上，通常只有移植的皮质部分清晰可见，而其大块海绵状部分会丢失在椎体质量中。

因此，对于腰椎椎体闭合性压缩性粉碎性穿透性骨折患者，按照我们提出并如上所述的方法进行早期一期手术治疗，可取得良好效果。通过介入治疗，可以为尽快缓解骨块形成创造条件。切除受损椎间盘可避免脊髓成分出现晚期并发症。部分复位（如有必要，可完全复位）骨折椎体，可维持非原生损伤脊柱节段的正常高度，并防止脊柱发生轴向变形。受损椎体及邻近椎体区域骨融合的发生，可避免脊柱后续功能障碍的发生。