中间咬合

最令人不适的牙齿发育异常之一被认为是近中咬合，在牙科中也称为前牙咬合或前牙咬合。这种病变的特征是下颌明显向前突出。难点在于，除了美观问题外，这种咬合还会导致许多健康问题。尤其是近中咬合患者，他们经常患上消化道和口腔疾病、睡眠障碍、头痛等。不美观的外观和不正确的面部形状会导致许多心理情绪问题。在本文中，我们将讨论近中咬合的特征。[ 1 ]

流行病學

在咬合形成阶段（17岁及以上），约35%的人（指此前未接受过此类异常治疗的患者）会出现牙齿结构问题。在所有已知的牙齿缺陷中，近中咬合的发生率约为2-6%。[ 2 ] 其中：

• 在颌骨发育正常的情况下，几乎有14%；
• 19% 是由于上颌发育不全；
• 25% 伴有下颌体及下颌支过度生长；
• 16% 患有下颌体过度生长；
• 3% 仅有下颌支过度生长；
• 在所有列出的标志组合的背景下，为 18%。

对于老年患者，可根据现有的牙齿和颌骨症状诊断为不定型近中咬合。明确其形态较为困难，需要采取其他诊断措施。

原因 上咬合

几乎每例真正的近中咬合病例中，就有一例是先天性疾病（遗传缺陷）。该问题可能是由于未来婴儿的生育困难，或伴随婴儿通过产道的复杂分娩所致。真正的咬合异常类型在婴儿出生后第一年即可诊断出来。[ 3 ]

然而，遗传并非近中咬合的唯一根本原因：这种疾病可能在出生后出现。出现这种情况需要一些先决条件：

• 影响上牙或上颌的疾病；
• 乳牙过早或延迟更换（不仅指生理性变化，还包括与乳牙外伤性脱落相关的变化）；
• 不良的童年习惯（长时间将手指放在嘴里，使用奶嘴和乳头等）；
• 孩子睡觉或在餐桌上时姿势不正确（例如，将下巴放在手上等）；
• 颅脑损伤；
• 舌系带缩短；
• 与骨骼系统相关的疾病，佝偻病；
• 耳鼻喉疾病、鼻骨弯曲等

在某些患者中，病因可能是颌骨骨髓炎、肿瘤突起、肢端肥大症、腭裂切除后的并发症。

尽管原因众多，但必须承认，矫正后近中咬合是可以完全矫正的。然而，这需要长期的刻苦治疗——通常至少18个月，有时甚至更长。因此，建议患者耐心等待，并严格遵循主治医生的建议和指示。

風險因素

近中咬合的出现是由多种因素共同作用的结果，这些因素会影响牙齿结构在其形成的不同阶段。遗传是决定其发展的主要原因之一。因此，大约40%-60%的错颌畸形患者存在遗传性疾病。[ 4 ]

第二类持续的不利因素会影响胎儿的宫内发育，并导致特定缺陷的出现 - 例如骨骼弯曲，肌肉发育不全等。颌面功能障碍和不良习惯也会起作用 - 所有这些因素都会大大增加发生牙齿矫正问题的风险。

姿势如何影响咬合质量？由于下颌、颈部肌肉、气管、背部和口底的重量向量相互作用，身体和脊柱的正常正确位置伴随着上下颌的最佳比例。在重力、肌肉牵引力和压力的合理分布下，下颌处于与高质量咬合相对应的位置，并且骨牙系统承受着可承受的负荷。如果姿势不正确，这些力的合力作用就会发生变化：会出现下颌移位，形成近中咬合。夜间睡在软床垫和高枕头下、将手放在头下等情况通常会导致不良影响。

另一个重要因素是鼻呼吸功能受损。在这种情况下，患者会不断张开嘴巴，导致口腔横膈膜变弱，从而导致下面部疼痛加重，出现双下巴，并改变颌位关系。

一般来说，医生谈论以下最常见的不利因素：

• 遗传（家族中有亲属患有近中咬合或其他类似疾病）；
• 牙齿机制发育不全、缺陷；
• 不良习惯，吸吮奶嘴、手指、铅笔、上唇等；
• 姿势不良或脊柱弯曲；
• 耳鼻喉器官功能受损等

下面我们将更详细地讨论外部和内部因素的负面影响。

發病

在近中咬合中，前牙沿矢状面呈反向闭合关系。这种反向重叠的深度可能有所不同。在特别复杂的情况下，上前牙的切缘会与舌侧下颌牙槽突的黏膜组织接触。

患者有时会被诊断为开颌和近中颌。缺损的严重程度取决于矢状间隙的大小。侧牙闭合符合安氏三级闭合标准。在病变复杂的情况下，可观察到上下第一磨牙闭合。在某些情况下，可观察到交叉咬合（单侧或双侧舌侧）。[ 5 ]

缺损的外部症状可能具有不同的严重程度，取决于其形态和复杂程度。凹陷的面部轮廓、过分突出的下巴、“隐藏”的上唇、高脸型和扩大的下颌角表明近中咬合与下颌过度发育有关。

考虑到牙弓之间差异的程度，专家们确定了几种近中咬合的程度：

• 第一度畸形包括前牙反向重叠，相互接触，或矢状间隙最大可达 2 毫米，下颌角增加至 1310，第一磨牙沿矢状面的关系不正确，最大可达 5 毫米，以及各个牙冠的定位混乱。
• Ⅱ度畸形：矢状间隙最大可达10mm，第一磨牙矢状比最大可达10mm，下颌角最大可达133°，个别牙冠定位发生改变，上颌骨变窄。同时可能出现开颌。
• Ⅲ度：矢状缝宽度超过1cm，第一磨牙矢状比值差异在11～18mm内，下颌角旋转至145度。

一般来说，专家们谈到近中咬合的根本原因有以下几点：

• 通过常染色体显性遗传传递的肌肉骨骼系统的个体特征（约 30％ 的病例发生）；
• 妇女怀孕期间的疾病；
• 出生伤害；
• 采用劣质混合物进行人工喂养；
• 肌肉骨骼系统疾病（特别是佝偻病）；
• 从小养成的不良习惯；
• 舌头增大，舌功能异常，舌系带缩短；
• 牙齿缺陷；
• 扁桃体肿大；
• 不正确的睡姿（下巴贴着胸部等）；
• 颌骨或牙齿尺寸不正确；
• 上颌牙本质；
• 下排有“多余”的牙齿。

症狀 上咬合

近中咬合的临床表现多种多样。初期症状（包括面部和口腔内症状）在乳牙期总是不如恒牙期明显。

对于真正的近中咬合，症状表现为单独的症状复合体，反映了下颌的过度发育和特定结构。

上颌可能大小正常、较短或位于颅骨远端：这可以通过远程放射影像确定。部分患者的颌骨位置不成比例，可通过上下颌的相互协调来补偿。

检查面部轮廓可发现下颌体延长，升支与下颌体之间的角度增大。面部中三分之一处“下陷”，下巴和下唇突出。如果近中咬合与开咬合相结合，面部会呈现出拉长的外观，因为下三分之一处的尺寸增大了。

目视检查可见磨牙和前磨牙区域的颌骨牙弓宽度不足，上牙弓前部缩短，上根尖基底变窄且缩短，并且在某些情况下，由于上牙弓受到侵犯，上切牙后退，上尖牙滞留。

在前部，可以观察到不同类型的反向重叠 - 明显的开放重叠和矢状牙间间隙以及深重叠。

一般来说，外部症状最常表现为以下体征：

• “凹”脸；
• 咀嚼、说话、吞咽等过程中颞下颌关节出现不适感和声音；
• 牙齿并列时下切牙向前突出；
• 面部关节和肌肉疼痛；
• 上唇扩大和回缩；
• 言语障碍（口齿不清、说话含糊不清）；
• 咬断食物时感到不适。

在缺乏专业医疗的情况下，成年人的近中咬合不仅会导致面部骨骼改变，还会给牙冠修复（问题治疗、修复）带来困难。牙齿疾病通常会导致下颌牙列负荷增加。牙釉质磨损加速，牙龈损伤、牙龈炎和其他口腔疾病也时有发生。为了避免这种情况，应在儿童时期进行近中咬合矫正。

遗憾的是，绝大多数患有近中咬合的患者，随着年龄的增长，已经习惯了牙槽结构变化带来的不适，几乎察觉不到这种不适。但最好还是及时咨询专科医生，提前纠正问题。[ 6 ]

儿童近中咬合

胎儿在母亲子宫内时就可能形成近中咬合 - 这是由于父母一方的遗传特征所致（较少见 - 父母双方同时存在遗传特征）。

婴儿出生后，咬合习惯可能会因多种因素而受到破坏，例如吸吮上唇、睡觉时头部靠近胸部等。[ 7 ]

儿童时期的骨骼系统与成年人不同，尚未完全形成。因此，任何对牙齿结构的冲击都更容易，咬合矫正也更快、更好。如果需要对牙列位置或单个牙冠进行轻微矫正，则从大约七岁开始，可以使用可拆卸的前庭板进行治疗。如果近中咬合较为严重，可能需要安装托槽系统。[ 8 ]，[ 9 ]

形式

近中咬合可以是：

• 颌骨或骨骼——即与骨骼发育异常有关；
• 牙齿或牙槽突——由于牙冠在牙槽突中的位置不正确而引起。

根据位置，近中咬合可以是：

• 一般（在前牙区域和侧牙区域均观察到错位）；
• 部分（仅在额区观察到病理）。

此外，还有下颌无位移的咬合，或有位移的咬合。

根据病因特征，我们将其分为真性近中咬合和假性近中咬合。真性近中咬合的根源在于下颌支和/或下颌体增大。假性近中咬合是指额部近中咬合障碍或强迫性近中咬合，发生在乳尖下颌犬齿结节未磨损，且颌骨排列正常的情况下。在平静状态下，患者不会出现病理症状，直到闭合牙齿时才会出现：下颌向前移动，达到近中咬合比例。[ 10 ]

其他可能的病理形式：

• 开放性近中咬合，除了下颌向前突出之外，还具有大多数拮抗牙冠（磨牙或门牙）之间不接触的特点。
• 反近中咬合是指一侧牙列发育不良。因此，一侧下牙与上牙重叠，而另一侧上牙与下牙重叠。
• 近中咬合的颌形由下颌角的变化决定——最大可达 145-150。

並發症和後果

近中咬合是一种牙槽突结构异常，容易复发。如果不及时采取措施消除缺陷，这种异常可能会进一步发展，导致更复杂的畸形和疾病。

近中咬合最常见的后果之一是面部比例失调，外观不协调。由于下颌向前突出（即所谓的“近中突出”），患者的面部轮廓会呈现出令人不悦的“凹陷”。这种咬合类型可能与个体牙齿或牙槽骨缺陷有关——例如，下颌前移位可能导致额冠区域反向重叠。

矢状间隙的存在会损害咀嚼功能，因为前牙的舌侧接触会降低咀嚼效果。

咀嚼功能受损反过来会对消化器官的功能以及颞下颌关节的功能产生负面影响。由此会出现各种关节病变，例如炎症性病变或营养不良性病变。[ 11 ]

严重的反向重叠会导致牙周组织的慢性损伤，导致前排牙齿与下颌牙龈持续接触，从而引发牙龈炎、牙周病和牙周炎。

轻微的反向重叠（门牙首尾相连）通常会导致牙冠磨损加剧。咀嚼磨牙增加的负荷在一段时间内可以得到补偿，但一段时间后，破坏性过程就开始了。

安氏三级骨骼缺陷会导致矫形外科和正畸治疗操作困难。患者可能出现言语和发音障碍。颞下颌关节疼痛（放射至耳廓和头部区域）以及关节嘎吱作响的情况很常见。不良后果的严重程度取决于是否忽视了近中咬合等问题。[ 12 ]

診斷 上咬合

确定近中咬合特征的诊断程序包括多种技术。

临床检查包括以下活动：

• 与患者交谈（倾听投诉、询问现有病症、生活方式、儿童疾病等）；
• 口腔、面部、头部检查；
• 触诊颌面部、关节连接；
• 评估咀嚼、吞咽、说话等功能。

很多情况下，近中咬合的诊断在初次检查时即可明确，并伴有典型的临床病理体征：独特的“凹陷”轮廓、突出的下巴、引人注目的下颌骨增大。下唇增厚，上唇略微缩短。闭口时，嘴唇紧绷，下排牙齿位于上排牙齿前方。

检查时，医生会检查黏膜组织、牙周组织和硬腭。下颌角明显增大，在下颌褶皱平滑的背景下，鼻唇沟明显。

近中咬合时触诊颞下颌关节会伴有疼痛感。

仪器诊断包括：

• 颌骨机制的X射线检查（正畸全景摄影、侧位投影远程放射摄影）；
• 脸部正面和侧面的照片；
• 为制作诊断模型而采取的印象。

通过全景断层扫描，我们可以评估整个牙齿结构和硬组织的状况，确定根尖区的变化，并确定乳牙阶段永久性牙胚的存在。

进行远程放射照相术是为了检测骨骼或软组织缺陷。

使用计算机断层扫描对颌系统进行诊断：确定近中咬合或关节头的非典型位置。

鑑別診斷

其他类型的咬合需要进行鉴别诊断。例如，根据霍罗什基纳（Khoroshilkina）的颌骨类型，其特征是颌骨和牙槽弓的差异。对于牙槽骨类型，需要进行功能测试：要求患者尽可能向后移动下颌，此时医生根据角度确定第一个咬合点。

远中咬合和近中咬合存在显著差异，因此医生区分它们并不困难：远中咬合时，上颌在牙弓闭合时相对于下颌强烈向前突出。近中咬合时，情况正好相反：下颌向前，而上颌“滞后”，下颌牙弓与上颌牙弓重叠。

治療 上咬合

矫正近中咬合的方法有以下几种：

• 手术（用于复杂的晚期病例）；
• 托槽（一种有效的方法，但并不适用于所有近中咬合的情况）；
• 无托槽（一种同样有效且广泛的矫正方法）。

所有牙套都有一个显著特点——它们不能自行取下。也就是说，它们可以间接地归类为不可拆卸的矫正装置。牙套的佩戴时间大约为1-2年，但具体时间会因个人情况而异。

一般来说，除了牙套之外，还会采用其他治疗和矫正方法，我们将在下面讨论。

在临时咬合期间，医生会采取措施促进颌骨系统的正常发育和生长。如果上颌骨发育延迟，医生建议：

• 按摩上牙槽突的额区；
• 排除舌系带病变和肌肉功能障碍（吞咽障碍、口呼吸等）。

临时咬合最常用的是带舌侧止点的前庭板，以及Hinz或Schonherr板。也可进行矫形治疗，即对上颌牙块进行选择性磨削，以减轻犬齿的挤压。[ 13 ]

手术治疗

如果使用各种正畸结构均未达到预期效果，医生可能会建议彻底解决问题 - 手术或正颌手术。以下人群通常会寻求外科医生的帮助：

• 面部严重不对称的情况；
• 存在颌骨发育先天异常的情况；
• 如果牙槽突变形；
• 存在严重言语缺陷的情况；
• 当无法充分进食时；
• 针对下巴发育不良；
• 当上唇与下唇无法紧密连接时。

手术的禁忌症可能包括糖尿病、血液凝固障碍以及感染性和炎症性疾病。

矫正近中咬合的手术仅在初步准备期之后进行，该准备期包括检查患者和创建牙颌机制的个性化计算机模型。[ 14 ]

无需手术即可矫正近中咬合

用于矫正咬合异常的装置在紧固类型和对牙弓的影响方面有所不同。

• 前庭板是一种相当有效且方便的近中咬合装置，它可以：
  • 平衡颌骨的外部尺寸和发育；
  • 使天空的宽度正常化；
  • 将牙冠固定在所需位置。

前庭板具有许多优点。它甚至在很多方面优于流行的托槽系统：

• 板可独立拆卸；
• 儿童及成人患者均可佩戴；
• 它不会妨碍刷牙，必要时可以短时间取下。

该装置的缺点是，它不适用于矫正成人明显的近中咬合，并且佩戴该装置的时间相当长。

• 用于近中咬合的正畸训练器有一个特殊的用途：其作用旨在消除导致咬合紊乱的根源。训练器通常为硅胶基底的弹性产品。由于佩戴者很快便能适应，因此几乎任何年龄段的人都可以使用。使用训练器的好处：
  • 它们影响缺陷的原因，防止在矫正的任何阶段出现并发症；
  • 它们安全且低过敏性；
  • 主要在夜间佩戴，白天使用时间约为4小时。

训练器的使用是分阶段进行的。在最初的六到八个月内，有一个适应期，在此期间，会使用柔软的训练器（以便于适应和矫正颌骨位置）。在第二阶段，其持续时间与前一阶段大致相同，矫正工作已完成。为此，会使用一个坚硬的装置，使咬合更接近正常位置。[ 15 ]

专家认为，这种矫正方法的缺点在于持续时间较长（超过一年）。尽管如此，由于其舒适性、相对较低的成本以及生理性，这种方法仍然被广泛采用。训练器使用方便，而且不易被他人察觉。

• 矫正器，或用于近中咬合的牙冠，经常被医生开具处方。这是因为它们有效，无需长期治疗，不易察觉且方便使用。牙冠直接作用于牙列。每件产品均根据患者牙齿模型，根据个体尺寸和形状制作。正确设计的牙冠能够有效矫正咬合，且不会引起不适。在治疗过程中，可以使用不同类型的牙冠。这些装置的主要缺点是价格昂贵。

近中咬合练习

矫正近中咬合的其他练习如下：

1. 尝试深呼吸，缓慢地用鼻吸气，然后再用鼻呼气。重复几次。
2. 坐在镜子前，头部挺直，肩膀向后拉（伸直），腹部收紧。膝盖弯曲成直角，双脚和脚跟并拢。
3. 张开嘴，用舌头先向一个方向做圆周运动，然后再向另一个方向做圆周运动。
4. 将舌头放在下唇上，并将上唇拍打在舌头上。
5. 用舌尖划过上颚（整个表面）。
6. 他们花了几分钟练习“ddddd...”的声音。
7. 它们张大嘴巴并发出咔哒声。
8. 舌头向上抬起，抵住上腭。咬紧牙关，保持舌头位置不变，完成吞咽动作。
9. 用舌尖抵住上前排牙齿的内侧，直到感觉肌肉疲劳为止。
10. 他们将头稍微向后仰，张开和闭上嘴巴，同时尝试用舌尖触及硬腭底部。
11. 用上门牙压住下唇，保持，然后松开。

不建议在未咨询牙医（矫形医生、正畸医生）的情况下自行开始练习。这些练习并非适合所有近中咬合的患者，因此需要事先咨询医生。

近中咬合肌体操

在儿童时期，在形成稳定的近中咬合阶段，可以通过一些简单的练习来纠正这种情况。在开始上课之前，请务必记住以下规则：

• 对于每项锻炼，你都应该付出最大的努力和肌肉锻炼；
• 你需要逐渐增加动作的强度，而不是突然增加；
• 每次重复后，你应该休息一下——大约5-6分钟；
• 建议训练直到感觉肌肉轻微疲劳为止。

肌体操通常包括以下练习：

1. 舌尖压在牙列内侧的牙龈线上。五分钟内重复几次。
2. 他们坐在椅子上，稍微向后仰头，稍微张开嘴，用舌头触碰硬腭底部。
3. 将下唇放在前上门牙下方，尽量将其推入口腔。
4. 慢慢地张开和闭上嘴巴，尝试将下颌向后移动并闭合前牙的边缘。

上述练习有助于缓解中度近中咬合问题。然而，此类肌肉体操并非适合所有患者：例如，肌肉明显肥大、三度咬合障碍或颞下颌关节功能紊乱的患者不适合练习。

这类训练课程从儿童时期就开始了，当时正值颌骨肌肉结构活跃发育的时期。专家表示，在7岁之前，儿童只有通过这类训练才能矫正咬合。到了7岁以后，肌肉体操课程就只能作为主要正畸治疗的补充了。

預防

遗传是导致近中咬合的常见原因，但并非唯一原因。这种病症通常由各种疾病而非不良习惯引起。基于此，医生们确定了预防这种疾病的最有效方法：

• 及时就医治疗任何牙齿疾病；
• 如果孩子乳牙出现任何可疑症状，应尽早转诊给牙医；
• 消除儿童的不良习惯；
• 监测熟睡儿童的位置；
• 促进儿童正确姿势的形成。

预防疾病比长期治疗并花费大量金钱来治疗要容易得多。

遗憾的是，目前尚无针对近中咬合的特定预防措施。因此，有必要密切监测和控制您的整体健康状况，尤其是您的牙齿健康。[ 16 ]

預測

矫正近中咬合不仅仅是为了美观。随着年龄增长，错颌畸形会导致一系列健康问题。牙齿和颌骨负荷分布不均会导致牙釉质和软组织损伤，导致牙齿早期脱落。吞咽和呼吸功能障碍，以及口腔食物研磨不足——所有这些因素都会对身体造成严重危害。未经充分咀嚼的食物进入消化道，会诱发多种疾病。

如果您怀疑存在近中咬合，首先需要联系您的牙医并解释问题。医生会进行必要的操作，并确定最佳的咬合矫正方法。

很多人误以为近中咬合只能在幼儿时期矫正。这并非事实。当然，儿童矫正起来更快更容易。而且，一般来说，成年患者也能矫正近中咬合。关键在于信任医生并遵循他的建议。只有在这种情况下，我们才能谈论对病变的良好预后。