胸膜肺炎的类型

肺炎根据肺部损伤程度进行分类。如果炎症过程仅影响肺叶，而未扩散至血管和肺泡，则称为胸膜肺炎，或大叶性肺炎——一种可由病毒、微生物或真菌引起的传染病。胸膜肺炎又有不同类型，只有专科医生才能确诊。

目前，胸膜肺炎有多种类型，且各有其特点。首先，进行分类对于选择最佳治疗方法至关重要。

形式

胸膜肺炎的分类基于临床、病因和其他体征。例如，可分为吸入性胸膜肺炎、创伤后胸膜肺炎、术后胸膜肺炎，以及病毒性、细菌性、真菌性胸膜肺炎等。让我们来了解一下胸膜肺炎的基本类型、其特征和主要特点。

传染性胸膜肺炎

胸膜肺炎有很多类型，其感染源各不相同。确诊感染至关重要，因为治疗方案、方法和药物都取决于感染源。传染性胸膜肺炎的分类如下：

• 病毒性胸膜肺炎是由病毒引起的，可能是流感或急性呼吸道病毒感染治疗不当或未治疗的并发症。少数情况下，它是原发性感染。胸膜肺炎的病毒诊断困难，因此通常使用广谱抗病毒药物以及各种对症药物进行治疗。
• 支原体肺炎是由一种名为支原体的特殊微生物侵入肺组织而引发的。这种疾病最常见于儿童和青少年。它可以潜伏期，没有特异性症状，但对抗菌药物治疗反应良好。
• 真菌性肺炎和胸膜肺炎可由多种感染引起，包括真菌病原体。真菌性胸膜肺炎只有在全面诊断后才能确诊，因为此类疾病的临床症状通常不明显，体征模糊不清，且通常与微生物损伤的典型表现不符。该疾病可由霉菌、念珠菌、地方性双态真菌和肺孢子菌引起。最常见的“罪魁祸首”是白色念珠菌，以及曲霉菌或肺孢子菌——即集中在肺组织的感染。病原体可以通过外部病灶和人体内存在的其他真菌病灶进入呼吸系统。例如，念珠菌是皮肤和粘膜微生物群落的永久组成部分，但在某些情况下，它会被激活并具有致病性：从而导致肺炎真菌病。肺部真菌感染的治疗是长期的，需要使用强效的抗真菌药物。
• 放线杆菌性胸膜肺炎是由放线杆菌引起的，这是一种革兰氏阴性、荚膜形成、多形性杆菌。该病仅影响反刍动物：牛、猪，以及较少见的羊。其他动物和人类对该感染具有免疫力，不会发病。在1983年之前，该病被称为“嗜血杆菌性胸膜肺炎”：目前，该术语已被废弃，因为这种病原体之前被归类为嗜血杆菌属，现在已被移至放线杆菌属。

另一个主要的兽医术语是“传染性胸膜肺炎”。它指的是一种传染性极强的肺炎，很容易在动物之间传播，并导致大范围疾病。病原体通常是粘液支原体。从传染性胸膜肺炎中康复的动物会对这种感染产生免疫力。

脓肿性胸膜肺炎

脓肿性胸膜肺炎是指肺部出现感染性化脓坏死性破坏灶。这些灶性破坏灶由多个组织腐烂的化脓坏死区域组成，与健康肺组织没有清晰的界限。由于存在特征性的破坏性病变，许多专家将此类疾病称为“破坏性胸膜肺炎”。

肺部形成融合型组织融化区。该病变的主要病原体被认为是金黄色葡萄球菌，但也有克雷伯氏菌和其他肠道细菌以及溶血性链球菌、肺炎球菌和厌氧菌的损害。

脓肿性胸膜肺炎最常见的原因被认为是口咽分泌物的吸入以及体内淋巴管和血管附近出现化脓性感染灶。

该疾病的症状与全肺炎的症状相似。

社区获得性胸膜肺炎

社区获得性胸膜肺炎是一种炎症性肺部疾病，其传染源在医院或其他医疗及预防机构外进入呼吸系统。此类胸膜肺炎可由细菌或病毒引起，传播途径为空气传播。

大多数患者的炎症反应是在未经治疗的急性呼吸道病毒感染或流感感染、气管炎或支气管炎后引发的。

病原体通过下行途径——从上呼吸道——进入肺部。如果免疫防御能力下降，身体将难以抵抗新的炎症灶。最终，感染会在肺组织中定居，并引发急性胸膜肺炎。

社区获得性胸膜肺炎患者通常已患有各种慢性呼吸系统疾病，例如慢性支气管炎。当免疫系统被削弱等特定因素出现时，该疾病就会活跃起来。如果延误或忽视治疗，可能会发展为胸膜肺炎。

坠积性肺炎

该疾病的一种特殊形式是坠积性胸膜肺炎，主要为继发性。该疾病通常是由于小循环系统血液循环长期停滞而引起的，而小循环系统本应为肺组织提供营养。血流受阻导致中毒物质在肺部积聚。痰液粘稠，微生物（通常是链球菌和葡萄球菌）在其中活跃繁殖，从而引发新的炎症过程。

坠积性或充血性胸膜肺炎通常发生在因受伤或躯体病变而长期卧位、无法活动和正常生活的患者中。因此，原发疾病可能是心脏病发作、中风、糖尿病、肿瘤病变等。长时间卧位会导致血流不畅，并导致组织充血。

根据病变程度分为胸膜肺炎类型

右肺分为三叶，左肺分为两叶。每叶又分为若干肺段，即由肺实质区组成的肺段，由肺动脉的某分支和肺段支气管供气。

当炎症反应位于一个肺叶时，称为大叶性胸膜肺炎；当炎症反应位于两个肺叶时，称为双叶性胸膜肺炎。此外，还存在单侧大叶性胸膜肺炎和双侧大叶性胸膜肺炎的区别。其临床表现和治疗方法与其他类型的疾病相似。

此外，专家还发现了以下类型的肺叶病变：

• 节段性胸膜肺炎——特征是肺叶的一个节段受损；
• 多节段性胸膜肺炎——表示多个肺叶节段同时受损；
• 上叶胸膜肺炎可以发生在右侧或左侧，表明肺上叶受损；
• 下叶胸膜肺炎也可发生在右侧或左侧，具体取决于病理过程的定位；
• 中叶胸膜肺炎是右肺中叶的炎症过程（左肺没有中叶）；
• 完全性——整个肺部（左右肺的所有叶）受损；
• 次全性胸膜肺炎——对于这种类型，典型的损害是一侧肺的两个叶都受损；
• 局灶性胸膜肺炎提示炎症病灶定位明确，未扩散至附近组织；
• 胸膜下胸膜肺炎是位于肺胸膜下区域的炎症过程；
• 基底胸膜肺炎——以肺下部的炎症反应为特征。

此分类基于炎症反应的程度。症状的严重程度取决于病变的范围：炎症越广泛，临床表现越深、越明显。[ 1 ]

融合性胸膜肺炎

融合性胸膜肺炎的疼痛症状会同时影响肺部的多个区域，甚至影响整个肺叶。患侧呼吸功能明显减慢，呼吸衰竭症状（气短、发绀）加重。

融合性胸膜肺炎的特征是浸润性改变，其背景是致密的浸润区和（或）破坏性空洞。“融合性”是指多个或单个小的病理病灶融合成更大的结构。鉴于胸膜肺炎发展的这一特点，专家认为它是一种相对独特的肺部炎症过程。

並發症和後果

如果及时采取治疗措施，并且治疗本身有效，那么胸膜肺炎的病程通常会失去其典型的周期性，并在发展的初始阶段被打断。

如果渗出液吸收过程被破坏，就会出现胸膜肺炎并发症。在某些情况下，病变部位会长出结缔组织：随后出现肉质化，并最终发展为肺硬化。部分患者会出现化脓性病变，伴有组织破坏（融化），胸膜肺炎最终发展为肺脓肿或坏疽。

胸膜肺炎表现为干性胸膜炎，伴有纤维蛋白分层和粘连形成。淋巴源性感染播散可导致化脓性纵隔炎和心包炎。如果微生物通过循环系统播散，则

脑和其他器官和组织中的转移性化脓性病灶：开始发展为化脓性脑膜炎，腹膜炎，急性息肉性溃疡或溃疡性心内膜炎，化脓性关节炎。

患者常常会担心，为什么在服用抗生素治疗胸膜肺炎时体温却没有下降：这是否预示着并发症的出现？胸膜肺炎患者的体温通常在37-38°C之间波动。抗生素治疗期间，高烧可持续2-3天，而双侧病变患者则可能持续10-14天（但体温不超过38°C）。如果体温超过39-40°C的上限，则表明炎症反应加剧，身体抵抗病原体的能力下降。在这种情况下，医生应立即重新考虑治疗方案，并可能更换抗生素。[ 2 ]

診斷 胸膜肺炎

疑似胸膜肺炎患者的检查将根据医生制定的个性化计划进行。该计划通常包括：

一般血液、尿液、痰液检查，血液生化（总蛋白测定、蛋白电泳、胆红素及纤维蛋白原含量测定）；

痰培养并确定细菌菌群对抗生素治疗的敏感性；

心电图。

胸部X光检查几乎是所有类型胸膜肺炎的基本诊断方法。检查采用两种投影方式：

• 在高潮期，观察到肺部模式的强化和丰富，这是通过组织充血来解释的；
• 透明度正常或略有降低；
• 有均匀阴影，患侧肺根稍扩张；
• 如果病理反应局限于下叶区，则可观察到相应膈肌穹窿的运动减少；
• 在肝化阶段，可检测到肺组织透明度明显降低（根据受影响的区域）；
• 肺部受累区域大小正常或略微增大；
• 阴影的强度向外围略微增加；
• 在变暗的中间区域，发现了变亮的区域；
• 患侧肺根增宽，呈均匀阴影；
• 观察到邻近胸膜的压缩；
• 在消退阶段，病理改变区域的阴影强度降低；
• 碎裂影减少，肺根扩大。

如果怀疑患有胸膜肺炎，最好进行全面的X光检查，而不是常规的荧光透视检查，因为荧光透视被认为是一种预防措施，而非治疗和诊断方法。肺炎在荧光透视下并非总能被准确追踪，因为这取决于病理过程的严重程度以及X射线穿透的组织的状态和密度。荧光透视可以提前预防慢性肺炎的发展，防止炎症过程出现非典型性，然而，这种方法无法识别炎症的部位并评估其复杂程度。

建议患有任何类型胸膜肺炎的患者检查其外部呼吸功能，如有指征，进行胸膜穿刺。

多螺旋CT适用于以下情况：

• 有明显的胸膜肺炎临床症状，但X线图像无典型异常；
• 如果在诊断胸膜肺炎时发现非典型疾病，例如阻塞性肺不张，脓肿或肺梗塞;
• 在复发性胸膜肺炎的情况下，如果在肺部的同一区域检测到病理浸润；
• 如果胸膜肺炎持续存在，且病理浸润在一个月内未消退。

其他仪器诊断可能包括纤维支气管镜检查、经胸活检和经气管穿刺。存在胸腔积液，且能够安全进行胸腔穿刺，则为进行胸腔积液检查的指征。[ 3 ]

在胸膜肺炎的每个阶段，都必须进行听诊：

• 在潮汐阶段，可以观察到水泡呼吸减弱和爆裂声；
• 肝化阶段可听到清晰的细泡性哮鸣音，支气管音增多；
• 在消退阶段还会出现捻发音。

鑑別診斷

不同类型的胸膜肺炎通常与结核性支气管肺炎（干酪性肺炎）相鉴别。当胸膜肺炎累及肺上叶，而结核病累及肺下叶时，诊断尤其困难：事实上，结核病在早期阶段不会以痰中分枝杆菌的形式出现，而且这两种疾病的临床和放射学症状非常相似。如果疾病早期出现典型的症状，例如虚弱、出汗增多、持续乏力，有时可以确诊结核病。胸膜肺炎的特点是症状急性发作，包括体温急剧升高、胸痛、咳嗽咳痰。至于结核性浸润，它与胸膜肺炎的不同之处在于其轮廓清晰。

结核病患者的血液检查显示在淋巴细胞增多的背景下白细胞减少，而明显的白细胞增多和血沉加快是胸膜肺炎的典型特征。

结核病的另一个确诊方法是结核菌素试验 (+)。

各类胸膜肺炎还需与支气管癌、小分支肺栓塞相鉴别。