脑室炎

如果医生诊断为脑室炎，则意味着出现了并发症，不仅威胁患者的健康，甚至危及生命。这种病理是一种影响脑室壁的炎症反应：它是一种严重的颅内感染性疾病，好发于患有各种中枢神经系统疾病的患者——尤其是创伤性脑损伤、颅内手术、感染性和炎症性疾病的患者。并发症的死亡率非常高。[ 1 ]

流行病學

如果我们查看脑室炎的统计信息，就会发现大多数作者都提到了该病的发病率，要么取决于其病因，要么是神经系统其他疾病的并发症。脑室炎没有单独的统计数据。

根据美国疾病控制与预防中心的数据，总体而言，中枢神经系统感染性病变在所有医院感染中位居第十一位，发病率为0.8%（每年超过5500名患者）。

迄今为止，该疾病研究最多的发病类型是脑室炎，其发生于脑室引流手术后。脑室炎患者发生率为0-45%。如果将并发症的发生率与引流持续时间进行比较，则每千引流日发生并发症的患者数量为11-12例。同时，随着医疗操作和诊断技术的进步以及手术器械加工质量的优化，病例数量逐渐减少。

一些专家将脑室炎和脑膜脑炎的发生率与神经外科手术后的情况进行了类比。根据各种资料，此类病症的患病率为1%-23%：如此大的患病率范围与研究中使用的不同诊断标准有关。许多研究仅考虑了脑脊液培养显示存在某些致病微生物的病例。[ 2 ]

脑室导管相关性脑室炎（或医疗相关性脑室炎）的发病率为 0% - 45%，具体取决于插入技术和治疗方法（通常低于 10%）。[ 3 ],[ 4 ]

原因 脑室炎

脑室炎是一种感染性疾病。新生儿的感染发生在宫内。对于年龄较大的患者，最常见的病因如下：

• 开放性颅脑外伤、颅底或颅顶骨折、其他损伤导致脑室周围脑组织损伤，以及脑脊液瘘形成导致感染。当致病菌进入脑室时，会引起炎症反应。
• 穿透性颅脑损伤——特别是枪伤、各种异物穿透，导致感染侵入脑组织。
• 位于脑室系统附近的脑脓肿。当病灶自发破裂时，其内部脓性内容物会漏入脑室或脑室周围间隙。结果导致脑室炎。
• 脑部炎症、脑炎可扩散至脑室——尤其是传染性病原体进入脑室。
• 脑膜化脓性炎症。脑膜紧邻蛛网膜下腔，蛛网膜下腔充满脑脊液，是整个脑脊液系统的一部分。致病菌进入脊髓束，蔓延至脑室，引发炎症，例如脑室脑膜炎。
• 神经外科手术。如果在脑室区域进行手术时出现无菌违规，感染性病原体可能会进入脑室。如果手术器械（例如穿刺针、引流管等）消毒不充分，则可能会发生这种情况。

脑室炎的高危因素包括外伤和其他颅脑损伤、脑外科手术以及胎儿宫内感染（脓毒症过程）。[ 5 ]

風險因素

罹患脑室炎的风险人群包括具有以下特征的患者：

• 肿瘤病理学、慢性血液病；
• 药物成瘾、慢性酒精依赖；
• 频繁发生脑外伤；
• 内分泌失调；
• 各种原因引起的免疫缺陷状态（遗传疾病、艾滋病毒感染、无脾等）；
• 老年（70岁以上）。 [ 6 ]

导致脑室炎的其他风险因素包括：

• 就诊时间较晚（病理过程发生后第三天以后）；
• 院前急救不当，或缺乏必要的协助；
• 脑动脉粥样硬化，在高血压背景下出现脑血管供血不足的征象。

如果患者属于某一风险群体或具有任何风险因素，则清楚地表明病情很可能发展为严重或复杂的过程，可能需要紧急且有效地采取治疗和康复措施。[ 7 ]

脑室炎发展的重要因素包括：

• 心室或蛛网膜下腔有血液；
• 存在其他全身性感染；
• 脑脊液漏，尤其是头部穿透性损伤患者；
• 延长脑室引流时间并将冲洗液引入脑室。

许多专家指出，频繁通过导管采集脑脊液进行检查与脑室炎的发生发展有关。一些资料显示，如果导管插入持续超过一周，则发生感染的可能性显著增加。然而，引流持续时间以及是否需要预防性更换导管仍存在争议。一些作者建议在从颅骨钻孔到皮肤穿刺出口处建立隧道，以降低脑室炎的风险。建议在距离颅骨钻孔50毫米以内的凹陷处进行引流，或将导管从胸部或前腹壁上段引出。[ 8 ]

發病

感染源进入脑室的途径多种多样。因此，脑室炎的发生可能源于外部环境病原微生物的直接侵袭。这种情况常见于开放性颅脑损伤，也可能发生于神经外科手术中——例如，在颅脑出血患者中安装脑室引流管、急性脑积水、瓣膜脊髓分流术以及其他开放式手术。此外，脑脓肿打开后，感染可能通过接触传播进入脑室系统；细菌在血液循环中可能通过血行传播；原发性或继发性脑膜炎或脑膜脑炎患者脑脊液逆流时，也可能通过脑脊液渗透进入脑脊液系统。

据推测，脑脊液逆流是在颅内蛛网膜下腔因炎症改变或出血而导致弹性下降，从而改变脑脊液搏动运动方式的过程中发生的。[ 9 ]

脑室炎发展的已知机制决定了该疾病通常与脑膜炎症过程有关。[ 10 ]

由于脑脓肿侵入脑室系统，也会导致脑室炎。但另一种“镜像”病变也常有发生：脑室炎病程复杂，邻近组织中会出现脑炎灶，并形成脑脓肿。

症狀 脑室炎

如果脑室炎是在穿透性创伤或伤口损伤的背景下发生的，患者的健康状况会突然急剧恶化。体温升高，体温超过38°C。脑脓肿自发性破裂也会出现类似的症状。如果患者意识清醒，他们通常会主诉剧烈头痛和烦躁不安。心率显著加快（超过每分钟120-130次），皮肤苍白或发红（尤其在面部），呼吸困难，呕吐，之后病情会持续恶化。脑膜综合征的定义很明确。

运动活动增加（精神运动性躁动）被强直阵挛性或阵挛性癫痫发作所取代。发作期间，意识逐渐受损。患者变得嗜睡、压抑、困倦：进入昏迷期，逐渐进入昏迷状态。患者身体疲惫不堪，可能伴有体温略微下降至亚纤颤水平，以及脑膜刺激症状减轻。

如果新生儿因宫内感染而发生脑室炎，则存在浆液性炎症过程，且不伴有任何临床症状。病理学检查可通过超声诊断确定。如果病理学发展为败血症并发症，则虽然没有特异症状，但婴儿的病情会显著恶化。[ 11 ]

脑室炎的初期临床表现很快就会显现，因为它几乎就在我们眼前发生。其特征是严重的弥漫性头痛、呕吐发作，且没有恶心和缓解症状。患者的整体健康状况迅速恶化。严重的情况下，患者会伴有兴奋和冷漠状态的频繁变化、抽搐发作、出现幻觉和意识障碍，甚至发展为昏迷和昏迷状态。

以下被认为是脑室炎的特征性体征：

• 感觉过敏（敏感性增加）；
• 肌强直症状；
• 疼痛综合症。

脑室炎发展过程中的敏感性增高表现为对声音、光线和触觉的敏感性增高。一个明显的肌强直体征是枕肌强直（肌张力增高），可通过被动倾斜头部并试图将下巴靠近胸部来判断。肌张力亢进状态也可通过患者的特殊体位来判断，例如侧卧、弓背、头部后仰、弯曲并将双腿向腹部收拢。

这种疼痛综合征影响头部、眼睛，并在三叉神经的出口处、枕骨区和颧骨处表现明显。[ 12 ]

新生儿脑室炎

伴有脑室炎的中枢神经系统先天性畸形的诊断和治疗是医学上非常重要的课题，因为近年来这种病症越来越常见。化脓性脑室炎是一种极其严重的颅内并发症，由微生物进入脑室引起。该病症没有特征性的CT图像。只有在脓肿突破脑室、形成与脑室相通的脑脊液瘘，或根据临床表现和脑脊液检查结果才能发现。[ 13 ]

进行性内闭塞性脑积水可能发展为化脓性脑膜脑炎和脑室炎。该并发症可能表现为中枢神经系统先天性缺陷与感染性脊髓疝相结合导致的上行感染，或表现为单纯性脑积水伴全身性脑膜脑炎。

脑积水和脑室炎的临床特征包括头围快速增长、痉挛性四肢瘫痪、明显的脑膜表现、长时间持续性高热。当合并脑脊疝时，症状还会加重，包括下肢瘫痪、盆腔器官功能障碍以及疝囊紧张。

在严重的神经功能不全背景下，炎症过程通常较为严重。鉴于治疗的复杂性、死亡率和致残率，在妊娠计划期间，完善预防措施至关重要。在婴儿出生后的头几个月内，在出现并发症和失代偿状态之前，进行合格的产前诊断，并在必要时进行分步治疗至关重要。建议仅在专门的神经外科门诊或科室进行此类治疗。

神经超声检查被认为是新生儿脑损伤形态学筛查中最有用的方法。神经超声检查在识别中枢神经系统先天性异常、脑积水、脑室周围出血以及囊肿形成期白质软化方面具有最高的诊断价值。[ 14 ]

形式

关于脑室炎的首次发现可以追溯到近一百年前。它是由美国病理组织学专家S. Nelson发表的。稍早一些，人们假设颗粒状室管膜炎属于脑室管膜的慢性病变：医生认为，这种病变可能是结核病、梅毒、慢性酒精中毒、包虫病、老年性痴呆和其他中枢神经系统慢性病变的并发症。考夫曼医生的著作也发挥了重要作用，他认为创伤、酒精性损伤以及急性感染过程是导致该病的主要因素。

纳尔逊对该疾病的描述包括对慢性脑积水的分析。他特别指出了颗粒状室管膜炎病因的确定困难，因为该病的病理特征既可以是炎症性的，也可以是非炎症性的。[ 15 ]

随后，医学上出现了其他术语来描述这种疾病，例如室管膜炎、室管膜炎、脑室内脓肿、脑室积脓，甚至所谓的“脑积脓”。在假设血管内发生炎症后，A. Zinchenko 医生（约五十年前）将脉络膜室管膜炎这一术语引入医学。此外，还定义了以下疾病类型：

• 非特异性脑室炎（过敏性、感染性、病毒性、窦源性、扁桃体源性、风湿性、耳源性、创伤后和中毒病理学）；
• 特异性脑室炎（结核性、梅毒性、寄生虫性病理）。

病程分为急性期、亚急性期和慢性期。

根据脑脊液动力学的质量，开始区分以下病理类型：

• 闭塞性脑室炎，以脑脊液通道闭塞为背景；
• 分泌过多或分泌不足阶段的非闭塞性脑室炎（伴有低血压的纤维硬化变体）。

后来，医学界很少提及室管膜炎这个名称。“脑室炎”一词变得更加广泛，并且可以发展为以下形式：

• 原发性形式，由感染直接渗透到心室结构引起 - 例如在穿透性损伤和伤口、外科手术期间;
• 继发性形式，当病原微生物从体内现有的病灶进入时发生 - 例如脑膜脑炎，脑脓肿。

並發症和後果

随着脑室系统炎症过程（脑室炎）的进展，脓液进入脑脊液。结果，脑脊液变得更加粘稠，其循环受到干扰。如果脑脊液导管被脓性肿块堵塞，病情会恶化。颅内压升高，脑结构受到压迫，并出现脑水肿。

当炎症扩散至第四脑室时，第四脑室的腔体会扩大，而不断形成的脑积水会导致邻近脑干受压。位于延髓和脑桥的重要中枢会受到影响。脑压升高会导致呼吸和心血管功能障碍，从而显著增加患者死亡的风险。[ 16 ]

脑室炎最严重的后果是死亡。在其他情况下，还可能导致残疾和痴呆。

康复患者可能会出现虚弱、情绪不稳定、慢性头痛和颅内高压等后遗症。

脑室炎患者成功治疗的必要条件：

• 及时全面的诊断措施以及充分有效的治疗；
• 个性化和综合性的方法；
• 对主要传染源进行彻底消毒。[ 17 ]

診斷 脑室炎

脑室炎的主要诊断标准是脑脊液感染的阳性指标，或存在该疾病的至少两种特征性症状：

• 发热，体温超过 38°C，头痛，脑膜刺激征象，或脑神经受累的症状；
• 脑脊液成分的变化（脑脊液细胞增多、蛋白质含量增加或葡萄糖含量降低）；
• 革兰氏染色的脑脊液显微镜检查中发现微生物；
• 从血液中分离微生物；
• 脑脊液、血液或尿液诊断实验室检测呈阳性，但未检测到培养物（乳胶凝集）；
• 诊断性抗体滴度（IgM 或配对血清中 IgG 滴度增加四倍）。

脑室炎的临床和神经系统特征以及实验室检查结果对诊断具有决定性意义。计算机断层扫描（CT）检查可发现脑脊液密度略有升高，这是由于脓液和碎屑的存在所致；此外，由于室管膜下层炎症性改变的室管膜水肿，脑室周围密度降低。[ 18 ]

在许多情况下，脑室炎的诊断是通过检测与脑室腔相通的脑破坏区域位于脑室旁，并结合其他症状来确诊的。[ 19 ]

脑室炎的神经可视化最佳方法是使用增强磁共振成像 (DWI)、FLAIR 和 T1-WI 进行脑部磁共振成像。在患者卧位进行 MRI 诊断时，通常可以检测到脑室内碎屑和脓液，主要位于侧脑室枕角或三角区，有时也位于第四脑室。脑室炎的另一个 MRI 征象是脑室内膜轮廓增强（60% 的病例有此特征）。此外，还可出现脉络丛炎的征象，包括扩大的脉络丛边界模糊不清的信号。

在儿童早期，神经超声检查是主要的诊断方法：脑室炎的图像在体征上与计算机断层扫描或磁共振成像所见的体征相似：

• 由于脓液和碎屑的存在，脑脊液回声增强，并检测到其他回声内含物；
• 心室壁回声增强和增厚（特别是由于纤维蛋白沉积）；
• 脉络丛回声增强，轮廓模糊、变形。[ 20 ]

检查包括血液和脑脊液检查：

• 脑脊液中葡萄糖含量低于血浆葡萄糖含量的40％（低于2.2毫摩尔/升）；
• 脑脊液中蛋白质含量增加；
• 脑脊液微生物培养阳性，或在脑脊液涂片中检测到病原体（革兰氏染色）；
• 脑脊液细胞增多，中性粒细胞占总含量的50%或更高；
• 血液中观察到白细胞增多并伴有带移位；
• 血浆C反应蛋白水平升高。[ 21 ]

该病的病因是通过在脑脊液和血液中进行细菌接种时培养分离病原体来确定的。必须考虑培养生长的持续时间和异常性。血清学检测（RSK、RNGA、RA）涉及每两周进行一次配对血清检测。[ 22 ]

仪器诊断包括计算机或磁共振成像、神经超声检查和腰椎穿刺。脑电图用于评估脑功能状态和神经组织损伤程度。如果患者患有轻瘫或瘫痪，神经肌电图可以显示传导神经通路损伤的严重程度。

鑑別診斷

当MRI检查发现脑室内高信号时，应进行脑室炎与脑室内出血的鉴别诊断。临床实践表明，在相对罕见的情况下，可检测到病理性高信号：

• 在 85% 的情况下采用 FLAIR 模式；
• 在 T1-VI 模式下对比度为 60%；
• 55% 的情况下为 DVI 模式。[ 23 ]

值得注意的是，在无感染并发症的脑积水患者中也可观察到边缘型脑室周围高信号区域，这与脑脊液经室管膜移位和脑室周围水肿的形成有关。[ 24 ]

治療 脑室炎

治疗脑室炎最重要的措施是抗生素治疗。为了使治疗尽可能有效，初始治疗阶段会根据病因和微生物指标选择一套合适的药物。医生会确定最合适的抗生素剂量和给药频率。[ 25 ]

合理用药包括确定疾病的病因以及确定微生物分离培养物对抗生素的敏感性。细菌学方法有助于在采集样本后2-3天确定病原体。微生物对抗菌药物的敏感性结果可在其后24-36小时进行评估。[ 26 ]

脑室炎患者应尽早开始抗菌治疗，无需等待仪器诊断和脑脊液检查结果，应在采血检查无菌后立即开始。抗生素剂量应根据最大允许剂量确定。[ 27 ]

脑室炎的经验性治疗必然涉及万古霉素与头孢吡肟或头孢曲松的联合应用。如果患者年龄超过50岁，或发病前存在免疫缺陷，则可开具阿米卡星作为辅助治疗。[ 28 ]

对于对β-内酰胺类抗生素有严重过敏反应的患者，另一种合适的治疗方案是使用莫西沙星或环丙沙星与万古霉素联合治疗。50岁以上或患有免疫缺陷症的患者，需同时服用甲氧苄啶/磺甲恶唑。[ 29 ]

首次使用抗菌药物前约15分钟，应注射地塞米松，剂量为每公斤体重0.15毫克。如果在脑脊液沉降物显微镜检查中检测到革兰氏阳性双球菌，或在血液或脑脊液中检测到肺炎球菌乳胶凝集反应阳性，则应每6小时继续注射一次地塞米松，持续2-4天，剂量不变。其他情况下不应使用地塞米松。[ 30 ]

脑室炎可能需要额外脑室内注射抗菌药物。因此，万古霉素、粘菌素和氨基糖苷类药物被认为是安全有效的治疗药物。多粘菌素B被认为是最佳选择。剂量根据经验确定，并考虑脑脊液中药物达到所需的治疗浓度。[ 31 ]

可以进行以下药物的硬膜外给药：

• 万古霉素5-20毫克/天；
• 庆大霉素1-8毫克/天；
• 妥布霉素5-20毫克/天；
• 阿米卡星每天5-50毫克；
• 多粘菌素 B 5 毫克/天；
• 粘菌素 10 毫克/天；
• 奎奴普丁或达福普汀，每日 2-5 毫克；
• 替考拉宁每天 5-40 毫克。

任何β-内酰胺类抗生素，特别是青霉素、头孢菌素和卡巴培南类，都不适合蛛网膜下腔给药，因为它们会增加癫痫发作。

静脉和脑室内联合使用抗生素始终是更可取且有效的。[ 32 ]

根据脑脊液研究结果和微生物菌群对抗生素治疗的耐药性，医生会调整抗菌治疗方案，选择微生物对之特别敏感的药物。[ 33 ]

根据临床和实验室指标评估抗生素治疗的效果：

• 临床症状减弱、消失；
• 消除醉意；
• 实验室诊断指标稳定；
• 重复脑脊液培养的“纯度”。

除抗生素治疗外，脑室炎患者通常还需进行脑室引流术，以消除急性脑积水。急性脑积水是由于脓液和碎屑堵塞椎管而引起的。操作过程中务必严格遵守无菌和消毒操作规程，定期更换敷料，处理引流区域，并确保脑脊液连接器和容器的清洁。[ 34 ]

患者的治疗时间取决于病原体的类型：

• 肺炎球菌至少需要两周；
• B 组链球菌需要一周；
• 肠道细菌需要三周时间。

在治疗过程中，会对临床和实验室效果进行评估。

如果抗生素治疗无效，建议在治疗开始两周后进行内镜手术，以修复脑室。手术过程中，使用弹性内镜，并用林格氏液或其他类似药物冲洗脑室。内镜检查可以重复进行：如果在上次干预后三周内未出现阳性动态，则可重复进行该手术。[ 35 ]

在患者整个住院期间，医生会监测生命体征，并通过持续谨慎地输注生理盐水维持其最佳状态。他们还会监测患者的排尿质量。为了防止患者疲劳，医生会提供肠外营养并进行卫生护理。

脑室炎的其他对症治疗包括：

• 纠正缺氧状况（人工通气）；
• 抗休克措施（皮质类固醇，肝素，Fraxeparin，Gordox，Contrycal）;
• 谨慎的排毒治疗（Infucol，Heisteril，新鲜冷冻血浆，白蛋白）；
• 脱水和抗水肿治疗（甘露醇，40％山梨糖醇溶液，Lasix）；
• 改善脑结构的代谢和神经植物保护（Nootropil，Cavinton，Trental，Actovegin）；
• 补偿能源成本（Moriamine、Polyamine、Lipofundin等）。

为了缓解疼痛，使用镇痛药（包括麻醉药）和非甾体抗炎药。

預防

现代神经外科手术涉及使用浸透抗菌剂（浸渍法）的脑室导管，这有助于降低引流过程中的感染风险。实践表明，使用此类导管并严格遵守其他预防措施，有助于将感染风险降低至几乎 0%。[ 36 ]，[ 37 ]，[ 38 ]

脑室炎是可以预防的。为此，必须及时治疗耳鼻喉科和牙科疾病，避免受伤和与感染者接触，增强免疫力，并避免中毒和压力。[ 39 ]，[ 40 ]

預測

根据专家公布的信息，引流术后脑室炎患者的死亡率为30%至40%。不同年龄段的患者在接受神经外科手术并出现脑膜炎或脑室炎并发症时，近80%的病例临床预后不良，其中包括：

• 超过 9% 的病例出现患者死亡；
• 超过 14% 的病例出现持续性植物状态；
• 近36%的患者出现严重的病理改变；
• 在近20％的病例中观察到中度病理变化。

超过20%的患者恢复良好，60%的儿童表现出积极的动态。预后最差的患者大多为46岁以上、出现局灶性神经系统症状或意识水平低于14分（格拉斯哥昏迷量表）的患者。预后不良的患者通常需要进行肺部人工通气治疗。

总体而言，各种原因（包括引流术后及其他原因）脑室炎患者的死亡率约为5%。如果脑室炎是由多重耐药菌群侵入而引起的，则预后极其不利。例如，感染鲍曼不动杆菌后，即使全身应用粘菌素，死亡率仍超过70%。在这种情况下，通过在脑室内应用粘菌素补充全身治疗，可以显著降低死亡病例数。

上述指标反映了外国学者提出的预后数据。在后苏联国家，由于缺乏针对该问题的严肃研究，此类信息不足。脑室炎患者死亡率仅有一个普遍的统计指标，该指标为35%至50%甚至更高。

综上所述，脑室炎是一个需要深入研究的问题。这对于预防病变发展和成功治疗均至关重要。