纤维性骨质增生

骨发育不良、利希滕斯坦-布拉茨夫病、纤维性骨发育不良——所有这些都是同一种先天性非遗传性病变的名称，其特征是骨组织被纤维组织取代。患者会出现骨骼弯曲，主要发生在儿童和青少年时期。几乎所有骨骼都可能受损，但最常见的是颅骨、肋骨和长管状骨（干骺端和骨干部分，不包括骨骺）。McCune-Albright 综合征通常伴有多处病变。临床症状取决于受累骨骼的部位和程度。治疗主要以手术为主。

流行病學

纤维性骨发育不良约占所有良性骨病变的5%。然而，由于该病通常无症状（约40%的病例患者没有任何不适），因此缺乏关于其真实发病率的明确数据。同时，约78%的病例报告为局限性纤维性骨发育不良。

纤维性骨发育不良症的病程缓慢，进展缓慢，主要在骨骼生长加速期出现。因此，这种病症最常在13-15岁的青少年中发现（占受检患者的30%）。然而，有时这种病症在老年时才首次被发现。如果该疾病同时影响多块骨骼（这种情况发生在约23%的病例中），则可以更早地发现这种异常，尤其是在学龄前和学龄儿童中。

几乎一半的患者除了患有纤维性骨发育不良外，还患有其他肌肉骨骼系统疾病。

并非所有患者都会出现明显的疾病症状。青春期、女性怀孕期间以及暴露于有害的内外因素时，患病风险会增加。

女性和男性的代表受到同样的影响（根据其他数据，女孩受影响的情况略多，比例为 1:1.4）。

最常见的病变部位是股骨（47%）、胫骨（37%）、肩骨（12%）和前臂（2%）。纤维性骨发育不良在左右两侧的发病率相同。多骨性病变常扩散至颅骨、骨盆和肋骨（占25%）。

原因 纤维性骨质疏松症

纤维性骨发育不良是一种先天性而非遗传性的全身性骨骼病理。骨发育不良的形成过程类似于肿瘤形成，但并非真正的肿瘤过程。这种病理是由于骨组织祖细胞——骨骼间充质——的发育中断而出现的。

20世纪初，俄罗斯医生布拉伊佐夫首次描述了纤维性骨发育不良。随后，美国内分泌学家奥尔布赖特（Albright）、骨科医生阿尔布雷希特（Albrecht）以及其他专家（尤其是利希滕斯坦（Lichtenstein）和雅菲（Jaffe））对该疾病进行了补充。

在医学上，病理类型有以下几种：

• 单骨性（骨骼的一根骨头受到影响）；
• 多骨性（骨骼中的两块或多块骨头受到影响）。

第一种病理类型几乎可以在任何年龄首次出现，并且通常不伴有色素沉着过度或内分泌系统紊乱。

第二种病理类型见于儿科患者，通常表现为Albright综合征。

专家最常使用以下纤维性骨发育不良的临床和病理分类：

• 骨内病变，骨内形成单个或多个纤维灶。较少见的是，整块骨均受累，但骨皮质结构保留，弯曲消失。
• 完全性骨发育不良，累及所有骨节段，包括皮质层和骨髓腔区。病变伴有骨弯曲和病理性骨折。长管状骨主要受损。
• 肿瘤病变的特征是局部扩散的纤维化。此类生长通常以其显著的尺寸为特征。
• 奥尔布赖特综合征的特征是内分泌失调、青春期开始早、身体比例异常、皮肤色素沉着和明显的骨骼弯曲等多种骨骼病变。
• 纤维软骨性病变伴有软骨组织的转化，常因软骨肉瘤的发展而变得复杂。
• 钙化性病变是胫骨纤维性骨发育不良的特征。

風險因素

由于纤维性骨发育不良不是遗传性疾病，因此，骨骼系统随后发育的组织形成过程中的宫内障碍被认为是致病因素。

其原因可能包括各种妊娠病理，特别是维生素缺乏、内分泌失调，以及辐射和感染等环境因素。

总体而言，风险因素如下：

• 妇女在怀孕前半期出现中毒；
• 妊娠 15 周以内妇女的病毒和微生物感染；
• 不利的环境条件；
• 维生素缺乏（维生素B和E），以及缺乏铁，钙，碘。

發病

纤维性骨发育不良的发生是由位于20q13.2-13.3染色体上的GNAS1基因的体细胞DNA序列改变引起的。该基因负责编码活化蛋白G的α亚基。由于突变，氨基酸精氨酸R201被氨基酸半胱氨酸R201C或组氨酸R201H取代。在异常蛋白的影响下，G1环磷酸腺苷（环磷酸腺苷）被激活，成骨细胞加速DNA生成，这与正常情况不同。结果，形成了纤维状的紊乱骨基质组织和原始骨组织，失去了成熟为层状结构的特性。病理变化也会影响矿化过程。[ 1 ]

携带这种突变的骨骼干细胞分化为成熟成骨细胞的能力受损，而是保留了成纤维细胞样表型。[ 2 ]，[ 3 ] 突变细胞增殖并取代正常的骨骼和骨髓，通常伴有脱矿质和结构不成熟的纤维骨组织。[ 4 ]，[ 5 ]

纤维性骨发育不良的基本发病特征还包括由于骨干骺端静脉回流局部障碍而导致囊肿形成和生长。病理过程导致骨内压升高，血液细胞成分改变，溶酶体酶释放，影响骨组织并引起骨溶解。同时，凝血过程被破坏，局部纤维蛋白溶解。骨基质分解产物的积聚导致囊肿内部胶体渗透压升高。形成疾病相互放大的病理循环。

症狀 纤维性骨质疏松症

纤维性骨发育不良最常发生在儿童早期和青少年时期，主要影响肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨和腓骨。

该疾病的初期并无明显症状，有时会伴有轻微的隐隐作痛。[ 6 ], [ 7 ] 对许多患者来说，病理性骨折是第一个“警钟”。通常情况下，早期症状往往不明显或不易察觉。

触诊时通常无痛：剧烈体力活动时疼痛更为常见。如果病变累及近端股骨干，患者可能会出现跛行；如果病变累及肱骨，患者可能会在剧烈摆动和抬起肢体时感到不适。[ 8 ]，[ 9 ]

儿童通常不会出现纤维性骨发育不良的临床表现，因为许多患者通常没有先天性畸形和弯曲。但多骨性骨病变往往在幼儿身上表现出来。骨骼疾病常伴有内分泌疾病、皮肤色素沉着过度和心血管疾病。该疾病的症状多种多样，且复杂多样。在这种情况下，主要症状是伴随变形加剧的疼痛综合征。

许多患者在发现病理性骨折后才被诊断为纤维发育不良。

骨骼弯曲的严重程度取决于病变的部位。如果手部管状骨受到影响，则可能出现棒状增大。如果指骨受到影响，则会出现指骨缩短，即“截断”。

並發症和後果

纤维性骨发育不良最常见的后果是疼痛和个别骨骼和肢体的畸形增加，以及病理性骨折。

腿部骨骼经常因体重压力而变形，出现典型的弯曲。最明显的弯曲是股骨，有时股骨会缩短几厘米。当股骨颈变形时，人就会开始跛行。

坐骨和髂骨纤维性骨发育不良会导致骨盆环弯曲，从而引起脊柱的相应并发症，即脊柱后凸或脊柱后侧凸。[ 10 ]

尽管存在病理性骨折的风险，但单骨发育不良被认为具有更为良好的预后。

纤维性骨发育不良的恶性变性罕见，但不应完全排除。可能发展为骨肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等肿瘤。

診斷 纤维性骨质疏松症

诊断由骨科专家根据临床表现特征以及仪器和实验室诊断获得的信息做出。

必须研究创伤学和骨科状况，测量患肢和健康肢体的尺寸，评估关节运动幅度（主动和被动）和软组织结构的状况，并确定曲率指标和瘢痕变化。

骨科医生的检查包括以下阶段：

• 对受影响区域进行外部检查，检测发红，肿胀，肌肉萎缩，皮肤损伤，溃疡过程，弯曲，骨骼缩短；
• 触诊患处，检测压实、组织软化、波动元素、触诊疼痛、过度活动；
• 进行测量，检测隐藏的水肿、肌肉萎缩、骨长度变化；
• 关节运动的体积测量，关节疾病的检测。

通过外部检查，医生可以怀疑某种疾病或损伤，记录其部位和发病情况，并描述病理体征。之后，医生会安排患者进行实验室检查。

这些检查可能包括临床和生化血液检查、凝血图、尿液分析以及免疫状态评估。检查内容包括：白细胞计数、总蛋白、白蛋白、尿素、肌酐、丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平，血液电解质成分检查，以及活检和穿刺组织学检查。如有指征，医生会开具基因检测处方。

仪器诊断通常需要射线照相术（侧向和直接）。有时，为了确定变形特征，还需要额外使用旋转角度为30至40度的斜投影。

在许多情况下，建议对受损骨骼进行CT扫描。这可以更精确地确定缺损的位置和大小。

磁共振成像有助于评估周围组织的状况，四肢超声检查可以确定血管疾病。

放射性核素技术——双相闪烁显像——对于识别传统放射线照相无法显示的受影响区域以及评估手术范围是必要的。

对于疑似患有纤维性骨发育不良的患者，X 射线被视为强制性诊断方法，因为它有助于确定病理阶段。例如，在骨溶解阶段，图像显示接触生长区的无结构、稀疏的干骺端。在分界阶段，图像显示具有致密壁环境的细胞腔，由一部分健康骨组织与生长区隔开。在恢复阶段，图像显示一块致密的骨组织或一个小的残留腔。在患有纤维性骨发育不良的患者中，正常的干骺端图像被一个亮区所取代：这个亮区纵向定位，向骨中心变尖，并向生长盘扩展。它的特点是骨分区向骨骺方向不均匀、呈扇形阴影。

X 射线总是以不同的投影进行，这对于明确纤维区域的分布是必要的。

骨膜反应或骨膜炎（骨膜增生）是一种非特异性的X线征象。纤维性骨发育不良的骨膜反应是骨膜对刺激因素反应。X光片上无法检测到骨膜：这种反应仅在骨膜层骨化的情况下才会发生。

鑑別診斷

骨关节疾病的鉴别诊断涉及多个方面，且相当复杂。根据临床和诊断建议，建议采用多种方法，综合利用X线摄影、计算机断层扫描、磁共振成像和超声检查获得的信息。如有可能，应使用所有可用的放射诊断方法：

• 多位置比较放射线照相术；
• 计算机断层扫描中的骨骼模式等

纤维性骨发育不良应与以下病症相区别：

• 骨纤维发育不良（骨化纤维瘤）；
• 骨旁骨肉瘤；
• 巨细胞修复性骨肉芽肿；
• 佩吉特病；
• 分化良好的中心型骨肉瘤。[ 11 ]

治療 纤维性骨质疏松症

对于纤维性骨发育不良患者，药物治疗实际上无效。该疾病复发的情况相当常见，并且弯曲度和骨长度的变化也较为剧烈。[ 12 ]

人们已经注意到穿刺疗法对囊性形成的发展有积极作用，但这种治疗并不能解决与明显变形和骨长度变化有关的一般问题。

因此，阻止纤维性骨发育不良的唯一可靠方法被认为是手术干预，建议患有背景畸形的管状骨发育不良患者进行手术干预。

如果骨干未发生变形，且骨横截面积损伤达到 50% 至 70%，则可进行局部切除术。手术将结合计算机断层扫描和放射性同位素诊断结果进行。缺损处将采用纵向劈开的皮质骨移植术进行修复。如果骨横截面积损伤严重（超过 75%），建议进行手术彻底切除受损组织。[ 13 ] 缺损处将采用皮质骨移植术进行修复，同时使用不同类型的骨缝合技术：

• 对于股骨畸形及病理过程向转子区和节段颈过渡的患者，建议使用骨外固定装置进行金属接骨术；
• 对于胫骨弯曲的患者，建议使用直骨膜板进行金属接骨术。

计划进行骨接合手术，但可能有其自身的禁忌症：

• 感染和炎症病理的急性病程；
• 慢性病症加重；
• 失代偿状态；
• 精神病理学；
• 影响受纤维性骨发育不良影响区域的皮肤病理学。

手术干预的核心在于彻底切除受损骨组织并植入骨植入物。对于病理性骨折，可使用Ilizarov经骨加压牵引装置。

对于多骨性损伤，建议尽早开始手术干预，而不是等到受损骨骼出现弯曲。在这种情况下，我们可以考虑进行预防性（预警性）手术，这种手术在技术上更简单，康复期也更轻松。

皮质移植物可长期抵抗发育不良，与骨固定装置一起有助于防止手术肢体的再次变形，防止病理性骨折的发生。

已接受手术的纤维性骨发育不良患者需要骨科医生进行系统性的动态监测，因为该疾病容易复发。如果骨发育不良复发，通常需要进行第二次手术。[ 14 ]

术后恢复期较长，包括预防挛缩的运动疗法，以及水疗。

預防

由于对该疾病的病因了解甚少，因此目前尚无针对纤维发育不良发展的特定预防措施。

预防措施包括充分的妊娠管理并遵循以下建议：

• 优化妇女整个生育期的营养，确保必要的微量元素和维生素的摄入；
• 戒除饮酒和吸烟；
• 预防致畸物质（重金属盐、杀虫剂、农药和一些药物）的负面影响；
• 改善妇女的身体健康（维持正常体重、预防糖尿病等）；
• 预防宫内感染的发展。

孩子出生后，务必提前考虑如何预防纤维性骨发育不良以及全身肌肉骨骼机制的病变。医生建议遵循以下建议：

• 注意你的体重；
• 保持身体活跃，同时不要使肌肉骨骼系统超负荷；
• 避免骨骼和关节持续承受过度压力；
• 确保身体获得充足的维生素和矿物质；
• 戒烟戒酒。

此外，肌肉骨骼系统损伤和病变必须及时就医。创伤管理应全面，切勿在未咨询医生的情况下自行完成治疗。定期体检至关重要，尤其是在骨骼、关节或脊柱存在风险或出现不适时。

預測

纤维性骨发育不良患者的预后良好。然而，如果不治疗或治疗措施不当（尤其是在多骨性病变的情况下），则存在发生严重弯曲并最终导致残疾的风险。在某些患者中，纤维性骨发育不良会导致发育不良病灶转化为良性和恶性肿瘤，例如巨细胞肿瘤、成骨肉瘤和非骨化性纤维瘤。

纤维性骨发育不良容易复发。因此，即使在手术干预后，患者也应持续接受骨科专家的观察。不排除出现新的病理病灶、同种异体骨溶解以及病理性骨折的可能性。