天花：流行病学、发病机制、形式

天花（拉丁语：variola、variola major）是一种人传人、特别危险的病毒感染，病原体通过气溶胶传播，其特征是严重中毒、两波发热和水疱性脓疱疹和痢疾。

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天花流行病学

病原体的来源和宿主是潜伏期最后几天直至完全康复的患者（发病第3天至第8天的患者危险性最大）。

天花的感染机制是气溶胶。病原体通过空气中的飞沫或尘埃传播。传播因素：空气、灰尘、感染病毒的内衣和床单。感染途径包括结膜、破损皮肤；孕妇可经胎盘感染胎儿。天花死者的尸体也构成流行病的危险。人体自然易感性高达95%。发病后，通常会形成持续免疫力，但也可能继发疾病（在0.1-1%的感染者中）。天花是一种高度传染性疾病。在非洲、南美洲和亚洲国家，天花发病率较高，呈流行性，每6-8年呈周期性上升。1-5岁儿童最易感染。在天花流行国家，冬春季节发病率有所上升。

最后一例天花病例报告于1977年10月26日。1980年，世界卫生组织认证天花已在世界范围内根除。1990年，世界卫生组织正痘病毒感染委员会建议，作为例外，在专门实验室和猴痘疫情中研究致病性正痘病毒（包括天花病毒）的研究人员应接种疫苗。

一旦发现天花患者或疑似病例，应全面实施限制性措施（隔离）。接触者应在专门的观察室隔离14天。紧急预防天花时，应使用治疗剂量的甲硫腙和利巴韦林（病毒唑），并同时使用天花疫苗。

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天花的病因是什么？

天花是由一种大型DNA病毒——正痘病毒（Orthopoxvirus variola）引起的，该病毒属于痘病毒科（Poxviridae），属于正痘病毒属（Orthopoxvirus genus）。病毒体呈砖块状，大小为250-300x200x250纳米。病毒体结构复杂。病毒体外部有一层膜，在离开细胞时形成。外层脂蛋白膜包含糖蛋白，在细胞质中围绕核心组装。内膜包裹的核蛋白复合物由蛋白质和一个末端共价闭合的双链线性DNA分子组成。

天花病毒有四种主要抗原：早期ES抗原，在病毒DNA合成之前形成；属特异性LS抗原，是一种非结构多肽；组特异性核蛋白NP抗原（产生病毒中和抗体），由许多结构多肽组成；种特异性血凝素，一种糖蛋白，位于病毒体的脂蛋白膜上。

天花实验室诊断中重要的主要生物学特性：

• 在上皮细胞的细胞质中繁殖期间，形成特定的细胞质内含体 - B内含体（病毒体）或瓜尔涅里小体；
• 病毒在鸡胚绒毛膜尿囊膜上繁殖，形成边界清晰、单一形状、圆顶状的白色麻点；
• 具有中等血凝活性；
• 引起猪胚胎肾移植系细胞的细胞病变和血细胞吸附现象。

天花病原体对环境因素具有很强的抵抗力。病毒在室温下的天花痂中可存活长达17个月；在-20°C下可存活26年（观察期）；在100°C的干燥环境中，病毒在10-15分钟后灭活；在60°C下，病毒在1小时后灭活。在1-2%氯胺溶液作用下，病毒在30分钟后灭活；在3%苯酚溶液作用下，病毒在2小时后灭活。

天花的发病机制

通过气溶胶感染机制，病毒感染鼻咽、气管、支气管和肺泡的黏膜细胞。2-3天内，病毒在肺部积聚并进入局部淋巴结，并在那里活跃复制。病毒通过淋巴系统和血液循环（原发性病毒血症）进入脾脏、肝脏和淋巴系统中的游离巨噬细胞，并在那里增殖。10天后，出现继发性病毒血症。皮肤、肾脏、中枢神经系统和其他内脏器官的细胞受到感染，并出现疾病的早期症状。病毒对皮肤和黏膜细胞的趋向性导致典型的天花症状出现。实质器官出现营养不良性改变。在出血性天花中，血管受累并发生弥漫性血管内凝血（DIC）。

天花症状

天花潜伏期平均为10-14天（5至24天）。天花疫苗潜伏期为15-17天，阿拉斯汀疫苗潜伏期为16-20天。

天花病程分为四个时期：前驱期（2-4天），皮疹期（4-5天），化脓期（7-10天）和恢复期（30-40天）。在前驱期，体温突然升高至39-40°C，伴有寒战，出现下列天花症状：剧烈头痛，肌痛，腰腹部疼痛，恶心，有时呕吐。在某些患者中，在第2-3天，在Simon股三角和胸三角区域出现天花的典型症状：麻疹样或猩红热样前驱皮疹（玫瑰疹）。从发病的第3-4天开始，在体温下降的背景下，出现真正的皮疹，表明皮疹期的开始。皮疹呈离心性扩散：面部→躯干→四肢。皮疹元素经历特征性演变：斑疹（粉红色斑点）→丘疹→水疱（多腔水疱，中央有脐状凹陷，周围有充血区）→脓疱→痂皮。同一部位的皮疹通常呈单一形态。面部和四肢（包括掌跖）皮疹元素较多。脓疱的特征是水疱迅速转化为糜烂和溃疡，并伴有咀嚼、吞咽和排尿时疼痛。在7至9天化脓期间，水疱转化为脓疱。体温急剧升高，中毒症状加重。

发病第10-14天，脓疱开始干涸，变成黄褐色，然后变成黑色结痂，并伴有剧烈的皮肤瘙痒。发病第30-40天，即恢复期，出现脱皮，有时呈片状，痂皮脱落，形成粉红色的放射状疤痕，随后变为苍白色，使皮肤显得粗糙。

天花的分类

天花临床有多种分类。最广泛使用的是世界卫生组织各委员会认可的Rao分类（1972年），以及根据临床严重程度进行的分类。

根据 Rao（1972）的分类，天花（重型天花）的临床类型及其主要病程特征

类型（形状）	亚型（变体）	临床特征	死亡率，％
			在未接种疫苗的人群中	在接种疫苗的人群中
普通的	流走	面部和四肢伸肌表面出现融合性皮疹，身体其他部位出现离散性皮疹	62.0	26.3
	半排水	面部出现融合性皮疹，身体和四肢出现分散性皮疹	37.0	84
	离散的	身上到处都是痘痕，痘痕之间是未曾改变的皮肤。	9.3	0.7
改良疫苗（痘苗）	流走 半排水 离散的	其特点是病程加速且无中毒症状。	0	0
无皮疹的天花		有发热及前驱症状，无痘疹，血清学确诊。	0	0
平坦的	流走 半排水 离散的	扁平皮疹元素	96.5	66.7
出血性	早期的	皮肤和粘膜出血已处于前驱期	100,0	100,0
	晚的	出现皮疹后皮肤和粘膜出血	96.8	89.8

天花临床类型的严重程度分类及其主要病程特征

形式	严重程度	临床特征
“大天花”（大天花）
出血性（黑痘）	重的	1 天花紫癜（Purpura variolosa）在前驱期即可出现出血症状。在出现皮疹之前，可能导致死亡。 2 出血性脓疱疹“黑天花”（Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra）在脓疱化脓期间出现出血素质现象
李子（Variola confluens）	重的	皮疹的各个部分融合在一起，形成充满脓液的连续水疱。
普通型（天花）	中重型	古典潮流
天花类病毒——接种疫苗的人感染天花（天花病）	简单的	前驱期症状较轻。低热持续3-5天。皮疹期发生在发病第2-4天：斑疹发展为丘疹和水疱，但未形成脓疱。
无皮疹天花（无皮疹天花）	光	全身中毒症状轻微，头痛、肌肉痛和骶骨痛。体温低热。诊断需血清学确诊。
无发热天花（Variola afebnlis）	简单的	没有中毒症状。加速进展
“天花”（轻微天花）
Alastrim - 白色天花（Alastrim）	简单的	前驱期所有症状均有表现，但发病第3天体温恢复正常，并出现水疱疹，皮肤看起来像被石灰溶液覆盖。不会形成脓疱。无第二波发热。

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天花并发症

• 原发性：感染性中毒性休克、脑炎、脑膜脑炎、全眼球炎。
• 继发性（与细菌感染有关）：虹膜炎、角膜炎、败血症、支气管肺炎、胸膜炎、心内膜炎、蜂窝织炎、脓肿等。

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死亡

在未接种疫苗的人群中，经典型（普通型）天花和阿拉斯林疫苗的死亡率平均分别为28%和2.5%。出血型和扁平型天花的死亡率为90%-100%，融合型天花的死亡率为40%-60%，中重度天花的死亡率为9.5%。天花粉症、无皮疹天花和无发热天花均未记录到死亡病例。

天花的诊断

天花诊断包括对丘疹刮片、皮疹内容物、口腔涂片和鼻咽涂片进行病毒学检查，并使用鸡胚或敏感细胞培养物进行病毒学检测，注册护士 (RN) 必须进行鉴定。ELISA 法用于鉴定检测材料中的病毒抗原，并检测住院期间及住院后 10-14 天采集的血清中的特异性抗体。

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天花的鉴别诊断

天花的鉴别诊断包括水痘、猴痘、水泡性立克次体病（以原发性感染和区域性淋巴结炎为特征）、病因不明的天疱疮（以尼氏征和涂片印迹中出现棘层松解细胞为特征）。前驱期天花紫癜伴有发热性疾病，伴有小点状、斑点状或瘀点状皮疹（脑膜炎球菌血症、麻疹、猩红热、出血热）。

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天花的治疗

饮食和养生法

患者自发病起需住院40天。卧床休息（直至痂皮脱落）。建议进行空气浴以减轻皮肤瘙痒。饮食应以机械和化学方式温和为宜（表格4）。

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天花的药物治疗

天花的病因治疗：

• 甲沙腙0.6克（儿童-每1公斤体重10毫克），每天2次，持续4-6天：
• 利巴韦林（病毒唑）-100-200毫克/千克，每天一次，持续5天；
• 抗天花免疫球蛋白-肌肉注射3-6毫升;
• 预防继发性细菌感染——半合成青霉素、大环内酯类、头孢菌素类。

天花病因治疗：

• 心血管药物；
• 维生素疗法；
• 脱敏剂；
• 葡萄糖盐和聚离子溶液；
• 糖皮质激素。

天花的对症治疗：

• 止痛药；
• 安眠药；
• 局部治疗：口腔用1%碳酸氢钠溶液，每日5-6次；饭前用0.1-0.2克苯佐卡因（麻醉剂）；眼用15-20%磺胺甲噁唑钠溶液，每日3-4次；眼睑用1%硼酸溶液，每日4-5次；皮疹部位用3-5%高锰酸钾溶液。结痂期间，可用1%薄荷醇软膏止痒。

门诊观察

不受监管。

天花的预后如何？

天花的预后不同，取决于天花的临床形式。