特应性和过敏性疾病：病因、症状、诊断和治疗

I型超敏反应包括特应性反应和许多过敏性疾病。“特应性”和“过敏”这两个术语经常被用作同义词，但实际上它们是不同的概念。特应性是指IgE介导的过度免疫反应；所有特应性疾病都是I型超敏反应。过敏是指任何对外界抗原的过度免疫反应，无论其机制如何。因此，任何特应性都基于过敏反应，但许多过敏反应（例如过敏性肺炎）并非特应性疾病。过敏性疾病是人类最常见的疾病。

过敏症最常影响鼻腔、眼睛、皮肤和肺部。这些疾病包括特应性皮炎、接触性皮炎、荨麻疹和血管性水肿（可能主要表现为皮肤病变或全身性疾病症状）、乳胶过敏、过敏性肺病（例如，哮喘、过敏性支气管肺曲霉病、过敏性肺炎）以及对螫刺昆虫的过敏反应。

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过敏性疾病的病因

过敏的发生是由遗传、环境和局部因素等多种因素共同作用的结果。遗传因素的作用在于，存在与过敏症和特定HLA位点相关的疾病的遗传易感性，以及负责高亲和力的基因（IgE受体的TNF链，IL-4nCD14）的多态性。

环境因素与遗传因素相互作用，维持Th2免疫反应，该反应可激活嗜酸性粒细胞和IgE的产生，并具有促过敏性。通常情况下，幼儿时期初次接触细菌、病毒感染以及内毒素（脂多糖）会导致反应从自然的Th2转变为TM，从而抑制Th2并诱导对外来抗原的耐受性；这种机制可能由Toll样受体4介导，并通过调节性T淋巴细胞（CD4+、CD25+）群的发育实现，而调节性T淋巴细胞群会抑制Th2反应。目前，发达国家普遍存在小家庭、儿童数量少、家庭环境更清洁、早期接种疫苗和抗生素治疗的趋势，这些因素剥夺了儿童接触抗原的机会，从而抑制了Th2抑制；这些行为变化可能解释了某些过敏性疾病的广泛流行。其他导致过敏性疾病传播的因素包括长期接触过敏原和致敏、饮食和体力活动。

局部因素包括支气管、皮肤和胃肠道上皮的粘附分子，它们将 Th2 引导至目标组织。

因此，过敏原会诱发IgE介导的Th2细胞免疫反应。过敏原几乎都是低分子蛋白质，其中许多存在于空气颗粒中。过敏原，包括屋尘、屋尘螨排泄物、宠物粪便、植物花粉（树木、草、杂草）和霉菌，往往是引发急性和慢性过敏反应的元凶。

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特应性和过敏性疾病的病理生理学

过敏原与IgE结合后，组胺从肥大细胞的细胞内颗粒中释放出来。肥大细胞遍布全身，但在皮肤、肺和胃肠道黏膜中的浓度最高。组胺能增强免疫细胞的激活，是过敏症临床表现的主要介质。组织损伤和各种化学因素（例如刺激物、阿片类药物、表面活性剂）可直接引起组胺释放，而无需IgE的参与。

组胺引起局部血管扩张（红斑），从而增加毛细血管通透性并引起水肿（风团）；周围小动脉血管扩张是由神经反射机制（充血）和感觉末梢刺激（瘙痒）介导的。组胺引起气道平滑肌细胞收缩（支气管收缩）和胃肠道平滑肌细胞收缩（胃肠蠕动增加），增加唾液腺和支气管腺体的分泌。当组胺全身释放时，它成为有效的小动脉扩张剂，可引起广泛的外周血瘀和低血压；脑血管扩张可能是血管性头痛发展的因素。组胺增加毛细血管通透性；由此导致的血管床血浆和血浆蛋白的丢失可能引起循环休克。这导致儿茶酚胺水平的代偿性升高，而儿茶酚胺的来源是嗜铬细胞。

过敏和过敏症状

最常见的症状包括流鼻涕、打喷嚏、鼻塞（上呼吸道受累）、呼吸困难（下呼吸道受累）以及瘙痒（眼睛、皮肤）。症状包括鼻甲肿胀、副鼻窦触痛、呼吸困难、结膜充血水肿以及皮肤苔藓样变性。喘鸣、呼吸困难，有时甚至低血压，都是危及生命的过敏反应症状。部分儿童的慢性过敏性病变表现为腭部狭窄且高度拱起、下巴狭窄、上颌延长且咬合较深（过敏性面部）。

特应性和过敏性疾病的诊断

详尽的病史通常比检查和筛查更可靠。病史内容包括发作频率和持续时间、随时间的变化、已知的诱因、与季节或特定情况的关系（例如，在花粉季节可预测的发病；接触动物、干草、灰尘后；运动时；在特定地点）；类似症状或过敏性疾病的家族史；以及对治疗的反应。发病年龄在哮喘的诊断中可能很重要，因为儿童哮喘为无力性哮喘，而30岁以后发作的哮喘则并非如此。

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非特异性测试

某些测试可以确认或否认症状本质上是过敏性的。

除接受糖皮质激素治疗的患者外，所有患者均需进行全血细胞计数以检测嗜酸性粒细胞增多症；糖皮质激素会降低嗜酸性粒细胞水平。白细胞计数5%-15%的嗜酸性粒细胞提示过敏症，但不能明确其特异性；16%-40%的嗜酸性粒细胞可能同时反映过敏症和其他疾病（例如药物超敏反应、癌症、自身免疫性疾病、寄生虫感染）；50%-90%的嗜酸性粒细胞并非过敏症的征兆，而是嗜酸性粒细胞增多综合征或内脏器官存在移行性蠕虫幼虫的征兆。总白细胞计数通常正常。

可以检查结膜、鼻腔分泌物或唾液中的白细胞；检测到任何数量的嗜酸性粒细胞都表明存在 Th2 介导的过敏性炎症。

血清IgE水平在过敏性疾病中会升高，但这并非严重的诊断体征，因为在寄生虫感染、传染性单核细胞增多症、自身免疫性疾病、药物过敏、免疫缺陷状态（高IgE综合征、Wiskott-Aldrich综合征）以及某些类型的多发性骨髓瘤中，IgE水平也可能升高。对于过敏性支气管肺曲霉病，测定IgE水平有助于指导后续治疗。

具体测试

皮肤测试是将标准浓度的抗原直接注射到皮肤中；当仔细的病史和一般检查仍未发现症状的原因时，会进行特殊测试。皮肤测试在诊断鼻窦炎和结膜炎方面比诊断过敏性哮喘或食物过敏更有帮助；对食物过敏的阴性反应非常高。最常用的抗原是花粉（树木、草、杂草）、霉菌、屋尘螨、动物粪便和血清、昆虫毒液、食物和β-内酰胺类抗生素。要施用的抗原的选择取决于病史和地理位置。可以使用两种技术：皮下（注射）和皮内。前一种方法可以检测到大量的过敏原。皮内测试更敏感，但特异性较低；当皮下测试结果为阴性或有疑问时，可以使用它来评估对过敏原的敏感性。

皮下试验是将一滴抗原提取物滴在皮肤上，然后拉伸皮肤，用 27 号针头以 20° 角或使用认可的装置将一滴提取物刺破或穿透。皮内试验是使用 0.5 或 1 毫米注射器和 27 号短斜头针头将提取物注射到皮内，造成 1 或 2 毫米的风团（通常约 0.02 毫升）。皮下试验和皮内试验都应包括注射另一种溶液作为阴性对照，以及注射组胺（皮下试验为 10 mg/ml，皮内试验为 1:1000 溶液中的 0.01 毫升）作为阳性对照。对于对检测抗原有罕见全身反应（每年少于一次）的患者，研究开始时将标准试剂稀释 100 倍，然后稀释 10 倍，最后使用标准浓度。如果出现水疱和充血，且水疱直径在15-20分钟后比阴性对照大3-5毫米，则检测结果为阳性。皮肤划痕症（通过抚摸或划伤皮肤引起水疱和充血）可出现假阳性反应。过敏原提取物储存不当、超过有效期，或使用某些抑制过敏反应的药物（例如抗组胺药）可出现假阴性反应。

放射性变应原吸附试验 (RAST) 可检测血清中过敏原特异性 IgE 的存在，适用于皮肤测试禁忌的情况，例如全身性皮炎、皮肤划痕症、对过敏原有过敏反应史或需要服用抗组胺药的情况。将已知的过敏原以不溶性聚合物-过敏原结合物的形式与血清混合，并使用^{125 I 标记的抗 IgE 抗体进行检测。血清中任何过敏原特异性 IgE 都会与结合物结合，并通过测量125} I 标记抗体的量进行检测。

激发试验是将黏膜直接接触过敏原，用于需要记录过敏反应的患者（例如，确定职业暴露或致残情况），有时也用于诊断食物过敏。眼科测试并不比皮肤测试有优势，因此很少进行。经鼻或支气管给予激发剂也是一种可行的测试方法，但支气管激发试验仅在皮肤测试阳性的临床意义不明确或无法获得抗原提取物（例如，职业性哮喘）时使用。

特应性和过敏性疾病的治疗

环境控制

去除或防止接触过敏原是过敏治疗的基础。

因此，应优先选择合成纤维枕头和厚实的床垫套；床单应经常用热水清洗；避免使用软垫家具、毛绒玩具、地毯，避免与宠物接触；积极防治蟑螂；还建议在卫生间、地下室和其他通风不良、潮湿的房间使用除湿机。其他措施包括使用高效微粒空气过滤器 (HEPA) 的吸尘器和过滤器净化居住空间，消除食物过敏原，限制宠物进入特定房间，以及经常对家具和地毯进行湿式清洁。应避免或严格控制其他非过敏性过敏反应诱因（香烟烟雾、强烈气味、刺激性烟雾、空气污染、低温、高湿度）。

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抗组胺药

抗组胺药不会影响组胺的产生或代谢，而是阻断其受体。H2受体阻滞剂是治疗过敏性疾病的主要手段。H2受体阻滞剂主要用于抑制胃酸分泌，在过敏治疗中作用有限；它们可用于治疗某些过敏性疾病，尤其是慢性荨麻疹。

口服H2受体阻滞剂可用于对症治疗各种特应性和过敏性疾病（季节性花粉症、过敏性鼻炎、结膜炎、荨麻疹、其他皮肤病、对不相容输血和放射造影剂的轻微反应）；但对过敏性支气管收缩和血管扩张的疗效较差。起效时间通常在15-30分钟内，1小时内达到峰值，作用持续时间通常为3-6小时。

口服H2受体阻滞剂可能具有镇静作用，也可能不具有镇静作用（镇静作用较弱者优先）。镇静性抗组胺药无需处方即可广泛获得。所有这些药物都具有显著的镇静和抗胆碱能作用；然而，它们在老年人、青光眼患者、早期前列腺增生患者、便秘患者或痴呆患者中使用时也存在局限性。除非需要镇静（例如，夜间治疗过敏症状，或短期治疗成人失眠症，或治疗年轻患者的恶心症状），否则优先选择非镇静性（非抗胆碱能）抗组胺药。抗胆碱能作用也可能部分证明使用镇静性抗组胺药治疗急性呼吸道感染引起的流涕是合理的。

抗组胺药溶液可以鼻内给药（氮卓斯汀用于治疗鼻炎）或滴眼液（氮卓斯汀、依美斯汀、酮替芬、左卡巴斯汀、奥洛他定用于治疗结膜炎）。苯海拉明也可外用，但不建议使用；其有效性尚未得到证实，且可能引起同时服用口服H2受体阻滞剂的幼儿出现药物过敏；并可能导致抗胆碱能药物中毒。

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肥大细胞稳定剂

这类药物的例子包括色甘酸和奈多罗米。这些药物可阻断肥大细胞释放介质；当其他药物（抗组胺药、外用糖皮质激素）无效或耐受性差时，可使用它们。也可使用眼用剂型（例如，洛度沙胺、奥洛他定、吡嘧司特）。

抗炎药。

非甾体抗炎药 (NSAID) 无效。糖皮质激素可通过鼻腔内给药或口服给药。口服糖皮质激素用于治疗全身性严重但自限性的过敏性疾病（例如，季节性哮喘发作、严重的广泛性接触性皮炎）以及目前疗法无效的疾病。

抗白三烯药物用于治疗轻度持续性哮喘和季节性过敏性鼻炎。

抗1gE抗体（奥马珠单抗）用于治疗对标准疗法无效的中度至持续性或重度哮喘；该药物可用于治疗难治性过敏性鼻炎。

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免疫疗法

通过注射或舌下含服大剂量逐渐增加剂量（减敏或脱敏）的过敏原，可诱导耐受性，当无法避免接触过敏原且药物治疗未达到预期效果时，可使用该疗法。其机制尚不清楚，但可能与IgG的诱导有关，IgG与IgE竞争过敏原，并阻断IgE与肥大细胞受体的结合；也可能与干扰素γ、IL-12和TM淋巴细胞分泌的细胞因子的诱导，或调节性T淋巴细胞的诱导有关。

为达到最佳效果，应每月注射一次。通常的起始剂量为 0.1 至 1.0 个生物活性单位 (BAU)，具体取决于初始敏感性，然后每周或每隔一周增加 2 次注射，直至达到最大耐受浓度。由于注射后有过敏反应的风险，每次增加剂量时都应观察患者 30 分钟。全年应每 4 至 6 周给予一次最大剂量；即使对于季节性过敏，这种治疗方法也比季前或季节性治疗更好。这种治疗中使用的过敏原通常无法避免接触：花粉、屋尘螨、霉菌和螫刺昆虫的毒液。昆虫毒液按重量标准化，通常的起始剂量为 0.01 微克，通常的维持剂量为 100 至 200 微克。宠物皮屑脱敏疗法常用于无法避免接触过敏原的患者（例如兽医、实验室工作人员），但尚无足够证据支持其益处。食物脱敏疗法不适用。

吸入性鼻腔糖皮质激素和肥大细胞膜稳定剂

准备	每次注射剂量	初始剂量	每罐剂量数（每个鼻孔）
吸入性鼻腔糖皮质激素
二丙酸倍氯米松	42微克	> 12 岁：每天喷 2 至 4 次。 6-12岁：每天2次，每次1喷	200
布地奈德	32微克	6岁：每天2至4次，每次2次喷雾
氟尼索利德	50微克	6-14 岁：每天 3 次，每个鼻孔喷 1 次，或每天 2 或 3 次，每个鼻孔喷 2 次	125
氟替卡松	50微克	4-12 岁：每天一次，每个鼻孔喷 1 次。> 12 岁：每天一次，每个鼻孔喷 2 次。	120
曲安奈德	55微克	> 6岁：每天1次，每次2次	100
全身性糖皮质激素
地塞米松	84微克	6-12 岁：每天 2 次，每次 1-2 次。 > 12岁：每日2至4次，每次2次喷雾	170
肥大细胞稳定剂
色甘酸钠	5.2毫克	6岁：每天喷3至4次
奈多罗米	1.3毫克	6岁：每天两次，每次在每个鼻孔喷一次

可以进行对青霉素和外来（异种）血清的脱敏。

副作用通常与药物过量有关，有时也与肌肉注射或静脉注射不当有关，其症状多种多样，从轻微咳嗽或打喷嚏到全身荨麻疹、严重哮喘、过敏性休克，甚至死亡。可以通过轻微增加剂量、重复注射或减少剂量（如果前次注射局部反应过度（直径2.5厘米））以及使用新鲜提取物时减少剂量来预防。建议在开花期减少花粉制剂的剂量。