上颌骨骨折

上颌骨骨折通常遵循Le Fort所描述的三条典型的最小阻力线之一：上、中、下。这三条线通常被称为Le Fort线（Le Fort，1901）。

• Le Fort I - 下线骨折，其方向从梨状孔底部水平延伸至蝶骨翼突。此类骨折由Guerin首次描述，Le Fort也在其著作中提及，因此沿下线骨折应称为Guerin-Le Fort骨折。
• Le Fort II - 中线，横向穿过鼻骨、眶底、眶下缘，然后向下沿颧上缝和蝶骨的翼突。
• Le Fort III 是强度最小的上线，横向穿过鼻骨底部、眶底、眶底外缘、颧弓和蝶骨的翼突。

Le Fort I 型骨折时，只有上颌牙弓及腭突可活动；Le Fort II 型骨折时，整个上颌骨及鼻骨可活动；Le Fort III 型骨折时，整个上颌骨连同鼻骨及颧骨均可活动。活动度可为单侧或双侧。单侧上颌骨骨折时，骨折块的活动度不如双侧骨折时明显。

上颌骨折，尤其是勒福特III线骨折，常伴有颅底损伤、脑震荡、挫伤或脑组织受压。颌骨和脑组织同时受损往往是由于重伤：面部遭受重击、挤压、高处坠落。上颌骨折患者的鼻旁窦壁、咽部鼻部、中耳、脑膜、鼻骨压入的前颅窝以及额窦壁受损，会使病情更加严重。额窦壁或筛窦壁骨折可能导致眼窝、额头和脸颊皮下组织气肿，其特征性症状是摩擦音。经常观察到面部软组织被压碎或破裂。

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上颌骨折的症状

颅底骨折伴有“血眼镜”症状、结膜下积液（血液浸润）、耳后血肿（中颅窝骨折时）、耳鼻出血（尤其是流涕）、脑神经功能障碍以及全身神经系统疾病。最常见的是三叉神经、面神经和动眼神经的分支受损（感觉丧失、面部表情障碍、眼球向上或向两侧转动时疼痛等）。

血肿的发展速度具有重要的诊断意义：快速 - 表明其局部起源，缓慢 - 超过 1-2 天 - 是间接深部出血的典型特征，即颅底骨折。

与下颌损伤相比，上颌骨折的诊断是一项更为复杂的任务，因为它们通常伴有软组织（眼睑、脸颊）肿胀迅速增加以及组织内出血。

上颌骨折最典型的症状：

1. 由于下颌撕裂向下或向内（向后）移位，导致面部中部变长或变平；
2. 试图闭合牙齿时感到疼痛；
3. 错颌畸形；
4. 鼻子和嘴巴出血。

后者在Le Fort III线骨折中尤为明显。此外，上颌骨骨折常为嵌顿骨折，这使得骨折的主要症状——骨折块移位及其病理性活动性——难以发现。在这种情况下，可以通过触诊眼眶、颧弓和颧齿槽嵴（上颌颧突与颧骨上颌突连接的区域）的边缘来发现面部中部三分之一变平、错颌畸形和阶梯状症状，这些症状是由于这些骨骼结构的完整性受到破坏而引起的。

为了提高上颌骨折诊断的准确性，应考虑触诊以下点时的疼痛，这些点对应于骨骼延展性和压缩性增加的区域：

1. 上鼻孔 - 位于鼻根底部；
2. 下鼻 - 位于鼻中隔底部；
3. 眶上 - 沿着眼窝的上边缘；
4. 眶外 - 位于眼窝的外缘；
5. 眶下 - 沿着眼窝的下缘；
6. 颧骨；
7. 拱形 - 位于颧弓上；
8. 结节 - 位于上颌结节上；
9. 颧骨齿槽 - 位于第 7 颗上牙区域上方；
10. 犬科动物；
11. 腭部（从口腔侧面触诊的穴位）。

上颌骨碎片活动度和“腭部漂浮”的症状可以通过以下方式识别：医生用右手的手指握住前牙组和腭部，左手从外侧放在脸颊上；然后轻轻地前后摇动。如果是嵌塞性骨折，则无法通过这种方式确定碎片的活动度。在这种情况下，需要触诊蝶骨的翼突；在这种情况下，患者通常会感到疼痛，尤其是在Le Fort II和III线骨折的情况下，有时还会伴有上述一些症状，例如颅底骨折、筛窦骨折、鼻骨骨折、眶下壁骨折和颧骨骨折。

上颌和额骨损伤的患者，上颌窦壁、下颌骨、颧骨、筛窦和鼻中隔可能发生骨折。因此，如果颅底、上颌骨、颧骨、鼻中隔和泪骨同时骨折，可能会出现大量流泪和鼻涕，并伴有耳鸣。

上颌骨折合并身体其他部位创伤性损伤，在大多数情况下，临床表现为一种特别严重的相互加重和重叠的综合征。存在此类情况的患者应被归类为全身感染性并发症风险较高的患者，不仅在颌面部，而且在远处的其他损伤部位（由于感染转移）也可能发生感染，包括与颌骨、口腔和面部无直接解剖连接的闭合性损伤。

许多上颌骨折的患者都会出现一定程度的三叉神经眶下支创伤性神经炎；一些患者的受伤侧牙齿会出现长时间的电兴奋性降低。

通过触诊发现眼眶边缘（台阶状突起）、颧骨牙槽嵴、鼻唇沟的不规则性，以及在轴向和正面投影的射线照相中发现上颌边缘的变化，具有一定的诊断意义。

颌骨骨折的后果

颌骨骨折的结果取决于许多因素：受害者受伤前的年龄和一般状况、是否存在相互加重综合症、受害者永久居住地的环境状况；尤其是水和食物中是否存在矿物质元素失衡（GP Ruzin，1995）。因此，根据 GP Ruzin 的说法，在伊万诺-弗兰科夫斯克地区不同地区的居民中，骨折过程和所研究的代谢过程的性质几乎相同，可以被认为是最佳的，而在阿穆尔地区，骨组织再生和代谢反应的过程较慢。并发症的发生频率和性质取决于个体在该地区的适应时间。他使用的指标：炎症反应指数（IRI）、代谢指数（MI）、再生指数（RI） - 可以分析所研究指标的整体变化，即使在每个指标的变化未超出生理标准的情况下也是如此。因此，使用 IVR、MI 和 RI 指数可以预测骨折的进程、炎症感染并发症的发展，为患者制定治疗计划，以优化代谢过程、预防并发症并监测治疗质量，同时考虑到患者的特征和外部条件。例如，对于伊万诺-弗兰科夫斯克地区，这些指数的临界值为：IVR - 0.650、MI - 0.400、RI - 0.400。如果获得较低的数字，则需要进行矫正治疗。如果 IVR> 0.6755、MI> 0.528、RI> 0.550，则无需进行代谢优化。作者已经确定，在不同地区，指数值可能因医学地理和生物地球化学条件而异，在分析它们时必须考虑这些条件。因此，在阿穆尔州，这些值低于伊万诺-弗兰科夫斯克地区。因此建议在受伤后的前 2-4 天内对患者进行 IVR、MI 和 RI 评估，并结合临床和放射学检查 - 以确定再生潜力的初始水平并开出必要的矫正疗法，在第 10-12 天 - 明确正在进行的治疗，在第 20-22 天 - 分析治疗结果并预测康复特点。

根据鲁津全科医生的说法，对于出现低血压和不适症状的区域，以及在适应期出现矿物质成分和蛋白质氨基酸组成失衡的情况，有必要在治疗方案中加入合成代谢类药物和适应原。在他使用的所有物理疗法中，激光照射的积极效果最为显著。

根据研究，作者总结出以下切实可行的建议：

1. 建议使用表征代谢状况和修复过程的测试：炎症反应指数（IRI）、代谢指数（MI）、再生指数（RI）。
2. 如果IVR低于0.675，则需要使用骨质抗生素；如果IVR高于0.675，且及时充分固定，则无需进行抗生素治疗。
3. 如果 MI 和 RI 值小于 0.400，则需要进行包括刺激蛋白质和矿物质代谢的药物和药剂复合物的治疗。
4. 当 IVR 值较低时，禁止使用局部热疗程序 (UHF)，直到炎症病灶消退或排出为止。
5. 在医疗条件和地理条件不利的情况下，尤其是在适应期内治疗下颌骨折患者时，应开具适应原、合成代谢类药物和抗氧化剂。
6. 为了快速解决浸润并减少疼痛持续时间，建议在受伤后的前5-7天内使用激光照射。
7. 为了优化下颌骨折患者的治疗并减少住院时间，有必要组织康复室并确保治疗各个阶段的连续性。

成人颌骨骨折患者，如果及时进行院前、医疗和专科护理，预后良好。例如，VF Chistyakova（1980）使用抗氧化剂复合物治疗单纯性下颌骨骨折，使患者住院时间缩短了7.3个床位日；VV Lysenko（1993）在治疗开放性骨折（即明显受口腔菌群感染的患者）时，使用口腔内硝唑泡沫气雾剂，使创伤性骨髓炎的发病率降低了3.87倍，并缩短了抗生素的使用时间。根据 K.S. Malikov (1983) 的研究，在将下颌骨修复再生过程的 X 光照片与放射自显影指标进行比较时，发现了骨矿物质代谢的特定模式：受损下颌骨骨再生中放射性同位素³² P 和⁴⁵ Ca 的含量强度增加，同时碎片末端部分出现 X 光钙化区域；放射性药物的吸收动态以标记化合物³² P 和^{45 Ca 在损伤区浓度最高的两个阶段的形式出现。随着下颌骨骨折碎片的愈合，损伤区同位素32} P、⁴⁵ Ca的含量强度增加。在颌骨损伤后第 25 天，可以观察到碎片末端部分向骨性放射性化合物的浓度达到最高。下颌骨骨折断端大分子和微量元素的积累具有阶段性。矿物质浓度的首次增加出现在10-25天，第二次增加出现在40-60天。在修复性再生的后期（120天），骨折区的矿物质代谢开始逐渐接近正常值，到第360天时完全恢复正常，这与连接下颌骨骨折断端的骨痂最终重组的过程相一致。作者发现，及时正确地对骨折断端进行解剖复位，并进行可靠的手术固定（例如使用骨缝合），可使下颌骨骨折断端早期（25天）骨性融合，并恢复（4个月后）新生骨组织的正常结构。通过生化和光谱研究方法，并与形态学和放射自显影数据进行比较，结果表明，随着骨组织成熟度的增加，骨痂微结构中矿物质的饱和度逐渐增加。

如果不及时采用综合治疗，可能会出现上述和其他炎症并发症（鼻窦炎、关节炎、游走性肉芽肿等），可能形成假关节，可能出现面部外观缺陷，可能出现咀嚼和言语障碍，并且可能发展为需要综合和长期治疗的其他非炎症性疾病。

老年人发生多发性颌骨骨折时，常出现延迟融合、假关节、骨髓炎等。

在某些情况下，创伤后并发症的治疗需要根据功能和解剖美容障碍的性质使用复杂的骨科结构，以及重建手术（骨成形术、骨折再骨折和骨缝合术、关节成形术等）。

上颌骨折的诊断

上颌骨骨折的X光诊断通常非常困难，因为侧位X光片显示两块上颌骨重叠。因此，上颌骨的X光片通常只在一个（矢状）投影（全息X光片）上拍摄，并应注意颧骨牙槽嵴、眶下缘和上颌窦边界的轮廓。这些区域的损伤（弯折和锯齿状）提示上颌骨骨折。

对于颅面分离（沿Le Fort III线骨折），面骨轴向X线摄影对确诊大有裨益。近年来，断层扫描和全景X线摄影也已成功应用。

近年来，诊断技术（计算机断层扫描、磁共振成像）的出现，使得面部和颅骨损伤能够同时诊断。因此，Y. Raveh 等人（1992 年）、T. Vellemin 和 I. Mario（1994 年）将额骨、上颌骨、筛骨和眼眶骨折分为两型和一种亚型 - 1a。I 型包括额骨-鼻骨-筛骨和眶内骨折，颅底骨未受损伤。1a 亚型还伴有视神经管内侧壁损伤和视神经受压。

Ⅱ型：额鼻筛骨骨折、眶内骨折累及颅底，面颅内外结构损伤，额窦后壁、颅底前部、眶上壁、颞骨、蝶骨、鞍区等向颅内移位，硬脊膜破裂。该型损伤特点为脑脊液漏，脑组织从骨折间隙疝出，双侧眼角形成，眶间区外扩，视神经受压损伤。

对复杂颅面创伤进行如此详细的诊断，可以在受伤后 10-20 天内同时比较颅底和面部的骨碎片，从而可以减少患者的住院时间和并发症的数量。

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为颌面创伤受害者提供援助

颌骨骨折患者的治疗重点是尽快恢复失去的形态和功能。治疗方案主要包括以下几个阶段：

1. 移位碎片的排列，
2. 将它们固定在正确的位置；
3. 刺激骨折部位的骨组织再生；
4. 预防各种并发症（骨髓炎、假关节、创伤性鼻窦炎、颌周蜂窝织炎或脓肿等）。

应尽早（受伤后最初几个小时内）对颌骨骨折进行专门护理，因为及时复位和固定骨折块可以为骨再生和口腔受损软组织的愈合提供更有利的条件，也有助于止住原发性出血并防止炎症并发症的发展。

颌面创伤受害者的援助组织必须确保从事故现场到医疗机构的全程医疗措施的连续性，并强制将受害者送至目的地。援助的范围和性质可能因事故现场情况、医疗中心和机构所在地而异。

区别在于：

1. 急救，直接在事故现场的医疗站进行，由受害者（按照自救或互救的顺序）、护理员或医疗指导员进行；
2. 由护理人员或护士提供的旨在补充急救措施的医疗前护理；
3. 急救应尽可能在受伤后 4 小时内进行；由非专科医生进行（在农村地区医院、医疗中心和救护站）；
4. 合格的外科手术治疗，必须在受伤后12至18小时内在医疗机构进行；
5. 受伤后一天内必须在专科机构接受专科护理。所给出的各类护理时间框架是最佳的。

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现场急救

颌面部损伤治疗的良好效果很大程度上取决于急救的质量和及时性。良好的急救处理不仅关系到患者的健康，有时甚至危及患者的生命，尤其是在出血或窒息的情况下。颌面部损伤的主要特征之一通常是患者类型与损伤严重程度之间的差异。有必要通过开展健康教育工作（在红十字会系统、民防课程中）来引起公众对这一特征的关注。

医疗服务部门应高度重视急救技术培训，特别是针对那些受伤率较高的行业（采矿、农业等）的工人。

在事故现场对面部受伤者进行急救时，首先需要将伤者置于避免窒息的体位，例如侧卧，将头部朝向受伤部位或面朝下。然后，用无菌绷带包扎伤口。如果面部被化学灼伤（酸或碱），必须立即用冷水冲洗烧伤表面，以去除残留的致伤物质。

在事故现场（医疗站）进行急救后，受害者被送往医疗救助站，由中级医务人员进行急救。

大部分颌面部损伤患者可以自行前往事故现场附近的医疗机构（工厂、工厂的卫生院）。无法自行行动的伤者，在遵守窒息和出血预防措施的前提下，被送往医疗机构。

颌面部损伤的急救可以由被叫到事故现场的中级医务人员进行。

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急救

与紧急救援类似，救生援助是在事故现场、医疗站、卫生中心、急救站和产科急救站提供的。在这种情况下，救生援助的首要任务是止血、防止窒息和休克。

中级医务人员（牙科技师、护理人员、助产士、护士）必须了解面部损伤诊断的基础知识、急救要素以及运送病人的具体方法。

院前护理的数量取决于受伤的性质、患者的状况、提供护理的环境以及医务人员的资质。

医务人员必须确定受伤的时间、地点和情况；对受害者进行检查后，做出初步诊断，并采取一系列治疗和预防措施。

止血

颌面部血管网络丰富，为面部损伤出血创造了有利条件，出血不仅可以向外或向口腔内发生，还可以向组织深处发生（潜伏性）。

如果小血管出血，可以用棉塞塞住伤口并用压力绷带包扎（前提是不会造成窒息或颌骨碎片移位的威胁）。压力绷带可用于大多数颌面部损伤的止血。如果颈外动脉的大分支（舌动脉、面动脉、上颌动脉、颞浅动脉）受伤，可在急救中用手指按压止血。

窒息的预防和防治方法

首先，必须正确评估患者的病情，注意其呼吸和体位的性质。在这种情况下，可能会检测到窒息，其机制可能有所不同：

1. 舌头向后移位（脱臼）；
2. 血凝块堵塞气管腔（阻塞性）；
3. 血肿或水肿组织压迫气管（狭窄）；
4. 用来自腭部或舌部的悬垂软组织瓣（瓣膜）关闭喉部入口；
5. 吸入血液、呕吐物、泥土、水等（吸入）。

为防止窒息，患者应取坐位，略微向前弯曲，头部低垂；如患者有多处严重损伤且失去意识，则应仰卧，头部朝向损伤部位或侧方。如果损伤允许，患者可取面朝下放置。

窒息最常见的原因是舌回缩，当下颌骨（尤其是下巴）因双侧颏骨骨折而受到挤压时，就会发生这种情况。预防这种（脱位性）窒息的有效方法之一是用丝线固定舌头，或用安全别针或发夹刺穿舌头。为了预防阻塞性窒息，必须仔细检查口腔，清除血凝块、异物、黏液、食物残渣或呕吐物。

防震措施

上述措施主要包括及时止血、消除窒息、实施转运制动等。

颌面部损伤中的抗休克措施包括针对身体其他部位损伤引起的休克采取的一系列措施。

为防止伤口进一步感染，必须使用无菌（保护性）纱布绷带（例如独立包装）。需要注意的是，面部骨折时，绷带不应包扎过紧，以免骨折碎片移位，尤其是在下颌骨折的情况下。

中级医务人员禁止缝合面部受伤的软组织伤口。对于颌面部开放性伤口，包括牙弓内所有颌骨骨折，在协助阶段必须注射3000 AE的Bezredko抗破伤风血清。

对于运输固定，使用固定绷带 - 普通纱布绷带、吊带状绷带、圆形绷带、硬质下巴绷带或由下巴绷带和软头帽组成的标准运输绷带。

如果医生没有这些标准手段，可以使用普通纱布（绷带）希波克拉底帽与吊带式纱布绷带结合使用；然而，在患者被长途运送到专科机构的情况下，使用石膏吊带式绷带更为合适。

必须清楚地填写医疗机构的转诊单，注明对患者所做的一切，并确保正确的运输方式。

如果患者的病史表明意识丧失，则应仅在躺卧姿势下进行检查、协助和运输。

急救站的设备必须包括在面部受伤时提供急救所需的一切物品，包括喂食和为患者解渴（饮水杯等）。

在大量受害者涌入的情况下（由于事故，灾难等），正确的疏散和运输分类（由护理人员或护士进行）非常重要，即确定疏散顺序并确定受害者在运输过程中的位置。

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急救

急救由区域、区、乡区医院、中心、区、市医疗保健中心等的医生提供。

在这种情况下，主要任务是提供救生援助：对抗出血、窒息和休克，检查并在必要时纠正或更换之前使用的绷带。

止血措施包括结扎伤口血管或用力填塞伤口。如果“口腔”大量出血，且无法用常规方法止血，医生必须进行紧急气管切开术，并用力填塞口腔和咽喉。

如果出现窒息症状，应根据病因确定治疗措施。如果是脱位性窒息，则需缝合舌头。彻底检查口腔并清除血栓和异物，可以消除阻塞性窒息的威胁。如果采取上述措施后，窒息症状仍然持续，则需要紧急气管切开术。

抗休克措施按急诊外科一般规则进行。

然后，如果发生下颌骨折，则需要使用固定绷带进行运输（临时）固定，并以通常的方式或使用带有连接到壶嘴的橡胶管的饮水杯给患者喝一些东西。

颌骨碎片临时固定方法

目前，暂时（运输）固定颌骨碎片的方法有以下几种：

1. 下巴吊带；
2. 吊带状石膏或粘性石膏绷带；
3. 用金属丝或塑料线进行颌间结扎；
4. 标准集和其他。例如，连续 8 字连字、舌唇连字、Y. Galmosh 连字、根据 Stout、Ridson、Obwegeser、Elenk 的连续线连字，由 Y. Galmosh (1975) 详细描述。

暂时固定骨折碎片的方法的选择取决于骨折的位置、数量、患者的一般状况以及是否有足够稳定的牙齿来固定夹板或绷带。

当上颌或下颌骨的牙槽突发生骨折时，在将骨折块对齐后，通常使用外部纱布吊带状绷带，将下颌骨压向上颌骨。

对于上颌体的所有骨折，在碎片复位后，将 AA Limberg 的金属夹板匙放在上颌上，或在下颌上敷上吊带状绷带。

如果上颌没有牙齿，则会在牙龈上放置一层牙托或蜡。

如果患者口中装有假牙，则将其用作牙弓之间的间隔物，并额外使用吊带状绷带。在塑料牙列的前部，必须用切割器打一个孔，以便放置饮水杯、引流管或茶匙的喷嘴，以确保患者能够进食。

如果两侧颌骨上都有牙齿，那么在下颌骨体骨折的情况下，可以用颌间结扎绷带、刚性标准吊带或石膏夹板来加固骨折碎片，将其放置在下颌骨上并固定在颅骨上。

如果下颌髁突区域骨折，可使用口内结扎线或硬绷带，并利用弹性牵引力将其固定在患者头盖骨上。如果髁突骨折伴有错颌畸形（开放性），则需在最后一颗拮抗大磨牙之间使用垫片固定下颌。如果受损下颌无牙，可结合使用假牙和硬绷带；如果没有假牙，则可使用硬绷带或环形纱布绷带。

对于上下颌骨联合骨折，可采用上述骨折块单独固定方法，例如，使用Rauer-Urbanskaya勺形夹板，并用结扎线固定下颌骨骨折块末端的牙齿。结扎线应以8字形覆盖每个骨折块上的两颗牙齿。如果没有口腔内出血、舌回缩、呕吐等危险，可使用坚固的吊带。

在急救阶段，必须正确确定伤员转运的时间和方式，并在可能的情况下确定转运目的。对于复杂且多发的面部骨折，建议尽量减少“转运阶段”，将伤员直接送往共和国、地区和省（市）医院的颌面外科住院部。

如果发生复合伤（尤其是颅脑损伤），应与相关专家共同慎重考虑转运患者。在这种情况下，最好将地区或城市机构的专家转诊至乡村地区医院进行会诊，而不是将脑震荡或脑挫伤患者转运至乡村地区医院。

如果当地医院有牙医，可以对以下情况进行急救，并辅以专科护理：面部软组织非穿透性损伤（无需进行初次整形手术）、牙齿断裂、上下颌骨牙槽突骨折、无移位的单纯性下颌骨单骨折、无需复位的鼻骨骨折、已成功复位的下颌骨脱位、一度和二度面部烧伤。

面部复合外伤患者，尤其是伴有脑震荡的患者，应在地区医院住院治疗。在决定伤后数小时内如何转运至专科门诊时，应考虑患者的一般状况、转运方式、路况以及与医疗机构的距离。最适合此类患者的转运方式可以考虑直升机，如果路况良好，也可以考虑使用专用救护车。

在区级医院进行急救后，患有上下颌骨折、面部多发性外伤（伴有不同部位的外伤）、穿透性及广泛性软组织损伤且需要进行初步整形手术的患者，将被送往区级、市级或区域级医院的专科部门。患者应送往区级医院（如果该医院有牙医）还是就近医院的颌面外科，将根据当地情况决定。

合格的外科护理

合格的外科手术护理由门诊、创伤中心、市级或区级医院的外科或创伤科室的外科医生和创伤科医生提供。该护理应首先提供给那些因生命体征需要救治的患者，包括出现休克、出血、急性失血和窒息症状的患者。例如，如果颌面部大血管出血不止或之前已发生出血，且无法可靠地结扎出血血管，则应结扎相应侧的颈外动脉。在此护理阶段，所有颌面部受伤的患者将被分为三组。

第一类——仅需要手术治疗的患者（无真正缺陷的软组织损伤、一度和二度烧伤、面部冻伤）；对于他们来说，这一阶段的治疗是最后阶段。

第二类——需要专门治疗（软组织损伤需整形手术；面部骨骼损伤；面部三度、四度烧伤、冻伤需手术治疗）；经紧急手术救治后，转送至颌面外科医院。

第三类是无法运输的伤者，以及身体其他部位受伤（尤其是脑外伤）的人员，这类伤者的伤势严重程度较高。

伤口反复手术治疗的原因之一是未经预先X光检查就进行干预。如果怀疑面部骨折，则必须进行X光检查。面部组织再生能力增强，使得手术干预能够最大限度地保护组织。

在为将被送往专科医疗机构的第二类受害者（在没有运输禁忌症的情况下）提供合格的外科护理时，外科医生必须：

1. 对骨折部位进行延长麻醉；或者更好的是 - 对整个半边脸进行延长麻醉，或者使用 P. Yu. Stolyarenko（1987）的方法：通过在颧骨颞突与颞骨颧突交界处的颧弓下缘骨突下注射针头；
2. 伤口注射抗生素，内服抗生素；
3. 进行最简单的运输固定，例如，使用标准运输绷带；
4. 确保运输过程中没有伤口出血、窒息或窒息威胁；
5. 监测抗破伤风血清的管理；
6. 确保在医务人员的陪同下正确运送至专门的医疗机构（确定运输类型、患者的位置）；
7. 在随附文件中清楚地表明对患者所做的一切。

如果存在将受害者送往其他医疗机构（第三类）的禁忌症，则可在医院或诊所牙医的参与下，在外科部门为受害者提供合格的协助，他们有义务

反过来，普通外科医生和创伤科医生必须熟悉颌面部创伤时提供救援的基础知识，遵守面部伤口的手术治疗原则，并了解骨折运输固定的基本方法。

面部和其他部位混合伤患者的治疗应在外科（创伤科）医院进行，并有颌面外科医生参与。

如果地区医院设有颌面科或牙科诊所，科室主任（牙医）必须负责该地区创伤牙科护理的现状和组织工作。为了正确记录颌面创伤病例，牙医必须与各医疗站和地区医院建立联系。此外，还应分析在地区和区域机构就诊的面部创伤患者的治疗结果。

面部损伤复杂、疑难杂症患者，如需进行初次软组织整形手术，则转诊至颌面外科，并采用包括初次骨移植在内的最新面部骨折治疗方法。

上颌骨骨折的专科急救及后续治疗

这种类型的护理在共和国、地区、省、市医院的住院颌面科、医科大学的外科牙科诊所、牙科研究所、创伤学和骨科研究机构的颌面科提供。

当受害者被送入医院入院部门时，建议确定三个分类组（根据 VI Lukyanenko 的说法）：

第一类是需要在更衣室或手术室采取紧急措施、接受专业或专业护理的患者：面部受伤，绷带下或口腔持续出血；窒息或外部呼吸不稳定；气管切开后口腔和咽喉部被紧紧填塞；昏迷。这些伤员将首先用担架送往手术室或更衣室。

第二类是需要明确诊断并确定主要损伤严重程度的伤员。这类伤员包括颌面部、耳鼻喉、颅骨、视觉器官等部位复合损伤的伤员。

第三类受害者——需转介至第二优先级部门的受害者。该类受害者包括所有未列入前两类的受害者。

在开始手术治疗之前，必须对患者进行临床和放射学检查。根据所得数据，确定干预范围。

手术治疗无论早期、延期或晚期，都应立即进行，并尽可能进行彻底的手术，包括软组织局部整形手术，甚至下颌骨移植。

正如 AA Skager 和 TM Lurye（1982）指出的那样，再生芽基的性质（成骨性、软骨性、纤维性、混合性）取决于骨折区组织的氧生物活性，与此相关，所有创伤和治疗因素都主要通过局部血液供应影响修复性成骨的速度和质量。损伤总是会导致局部（伤口和骨折区域）、区域（颌面部）或全身（创伤性休克）性质的循环障碍。局部和区域循环障碍通常持续时间更长，尤其是在没有骨折碎片固定和出现炎症并发症的情况下。结果，组织的修复反应被扭曲。

在骨折断端稳定的情况下，如果损伤区域血液供应充足，就会形成所谓的血管生成骨组织。在血管再生条件较差的情况下，尤其是在骨折断端连接区域、结缔组织或软骨组织缺乏稳定性的情况下，会形成再生组织，即“修复性骨缝合术”，尤其是在骨折断端未能及时正确复位的情况下。这种修复性再生过程需要更多的组织资源和时间。它最终可能导致骨折的二次骨融合，但在这种情况下，伴有慢性炎症灶的瘢痕性结缔组织有时会在骨折区域持续存在或永久存在，这在临床上可能表现为创伤性骨髓炎的加重。

从优化血管再生复合体的角度看，面部骨碎片的闭合复位和固定比碎片末端广泛暴露的开放式骨合成术具有优势。

因此，现代骨折治疗的基本原则如下：

1. 完全准确的碎片比较；
2. 使整个骨折面上的碎片紧密接触（撞击在一起）；
3. 牢固固定复位后的骨折断端及其接触面，在骨折完全愈合所需的整个期间内消除或几乎消除它们之间的任何可见的活动性；
4. 如果外科医生有用于口外复位和固定下颌碎片的装置，则保持颞下颌关节的活动性。

这确保了骨碎片更快地融合。遵循这些原则可确保骨折的初步融合，并缩短患者的治疗时间。

新鲜骨折合并炎症的附加一般和局部治疗措施

颌面部损伤的专科护理包括一系列旨在预防并发症和加速骨组织再生的措施（物理治疗、运动疗法、维生素疗法等）。所有患者还应获得必要的营养和适当的口腔护理。在大型科室，建议为创伤患者设立专门的病房。

在各类援助中，必须清晰、正确地填写医疗文件。

预防并发症的措施包括：注射抗破伤风血清、术前局部使用抗生素、口腔清洁、尽可能暂时固定骨折碎片。需要注意的是，牙弓内骨折的感染不仅可能由黏膜破裂或皮肤损伤引起，也可能由骨折区域或附近牙齿的根尖周炎灶引起。

如果有必要，除了使用标准的运输绷带外，还可以使用结扎线绑扎牙齿进行颌间固定。

麻醉方法的选择取决于具体情况和入院患者人数。除了患者的一般状况外，还需要考虑骨折的部位和性质，以及预计进行骨科固定或骨缝合的时间。对于大多数颌骨体和颌支骨折病例（伴有下颌头脱位的髁突高位骨折除外），可采用局部传导麻醉和浸润麻醉。传导麻醉最好在椭圆形开口区域进行（必要时两侧均可），以关闭下颌神经的感觉支和运动支。增效局部麻醉更有效。也可使用延长传导阻滞及其与亚麻醉剂量的卡利普索尔 (calypsol) 的组合。

要决定如何处理位于骨折间隙内的牙齿，必须确定其根部与骨折平面的关系。牙齿可能处于以下三种位置：

1. 断裂间隙沿着牙根的整个侧面延伸 - 从牙颈部到牙根尖的开口；
2. 牙根尖位于骨折间隙内；
3. 断裂间隙相对于牙齿的垂直轴倾斜通过，但位于牙齿的牙槽外，不会损伤牙周组织和牙槽壁。

从巩固预后来看，牙齿的第三个位置最为有利（没有出现临床上明显的炎症并发症），而第一个位置最为不利，因为在这种情况下，牙颈部的牙龈粘膜会破裂，并且断裂间隙会变得很大，从而不可避免地导致颌骨碎片感染口腔致病菌。因此，即使在固定之前，也必须拔除第一个位置的牙齿，以及折断、脱位、压碎、龋坏、并发牙髓炎或慢性牙周炎的牙齿。拔牙后，建议用碘仿纱布填塞牙窝，以隔离骨折区。NM Gordiyuk 等人（1990）建议用保存的（在 2% 氯胺溶液中）羊膜填塞牙窝。

确定骨折区域微生物群落的性质并检查其对抗生素的敏感性非常重要。第二和第三排牙齿的完整牙齿可以有条件地留在骨折间隙中，但在这种情况下，综合治疗应包括抗生素和物理治疗。如果在治疗过程中，骨折区域出现炎症的早期临床症状，则对剩余牙齿进行保守治疗，充填根管，如果根管堵塞，则拔除。

牙齿残根、牙根未形成和尚未萌出的牙齿（特别是第三磨牙）在周围没有炎症的情况下也可以有条件地留在骨折区域，因为根据我们的经验和其他作者的观察，在患者出院当天临床判断的骨折间隙中留下的牙齿区域的健康状况往往具有欺骗性、不稳定性，尤其是在受伤后的前 3-9 个月。这是因为有时位于骨折区域的双根牙的牙髓会伴有下颌血管神经束的损伤，发生深层的炎症营养不良性改变，最终导致坏死。当单根牙的血管神经束受损时，大多数情况下会观察到牙髓坏死性改变。

根据多位作者的数据，仅46.3%的患者能够保留骨折间隙中的牙齿，因为其余患者会发展为牙周炎、骨吸收和骨髓炎。同时，牙齿残根和牙根未完全形成且无炎症迹象的牙齿保留下来后，存活率较高：在可靠地固定骨折碎片后，牙齿会继续正常发育（97%）并及时萌出，并且牙髓的电兴奋性会长期正常化。平均一半的患者在骨折间隙中再植牙齿后会死亡。

如果除了颌面部损伤外，还伴有脑震荡或脑损伤、循环系统、呼吸系统和消化系统功能障碍等，则需要采取必要措施并进行适当的治疗。通常需要咨询不同的专科医生。

由于颅骨和面部骨骼的解剖连接，一旦颌面部发生创伤，颅骨部分的所有结构都会受损。作用因素的强度通常超过单个面部骨骼的弹性和强度极限。在这种情况下，面部甚至颅骨的邻近部位和深层部位都会受损。

面脑联合损伤的特点是，即使颅骨的脑部没有受到撞击，也可能发生脑损伤。造成面骨骨折的创伤力会直接传递至邻近的脑部，从而引起不同程度的神经动力学、病理生理和结构性改变。因此，颌面脑联合损伤可能是由创伤性因素仅作用于颅骨的面部，或同时作用于颅骨的面部和脑部而引起的。

临床上，闭合性颅脑损伤表现为全身脑部症状和局部症状。全身脑部症状包括意识丧失、头痛、头晕、恶心、呕吐、失忆，局部症状包括脑神经功能障碍。所有有脑震荡病史的患者都需要神经外科医生或神经内科医生的综合治疗。遗憾的是，脑震荡合并面骨创伤通常仅在出现明显神经系统症状的病例中才会被诊断出来。

颌骨骨折的并发症、预防及治疗

颌骨骨折引起的各种并发症，按发生时间可分为全身性并发症和局部性并发症、炎症性并发症和非炎症性并发症。

常见的早期并发症包括心理情绪和神经系统状态的紊乱、循环系统和其他系统的变化。这些并发症的预防和治疗由颌面外科医生和相关专科医生共同进行。

在局部早期并发症中，最常见的是咀嚼器官功能障碍（包括颞下颌关节）、创伤性骨髓炎（11.7％的患者）、血肿化脓、淋巴结炎、关节炎、脓肿、蜂窝织炎、鼻窦炎、碎片愈合延迟等。

为了防止可能出现的全身和局部并发症，建议进行奴佛卡因三叉神经交感神经和颈动脉窦阻滞，这可以关闭脑外反射区，从而使脑脊液动力学、呼吸和脑循环恢复正常。

三叉神经交感神经阻滞采用著名的MP Zhakov方法。颈动脉窦阻滞操作如下：患者仰卧，将一个垫子置于其背部下方，与肩胛骨齐平，头部略微后仰，并转向相反方向。沿胸锁乳突肌内缘注射针头，针头位置在甲状软骨上缘（颈动脉窦的突出部分）下方1厘米处。针头推进时注入奴佛卡因。刺破血管神经束筋膜后，可感觉到一定的阻力，并可感觉到颈动脉窦搏动。注射15-20毫升0.5%奴佛卡因溶液。

鉴于颌面部、脑部和身体其他部位受损的患者发生脓毒症并发症的风险增加，有必要在入院后的第一天就开出大剂量的抗生素（在进行个体耐受性的皮内测试后）。

如果出现呼吸系统并发症（这通常是此类患者死亡的原因），则需要进行激素治疗和动态X射线观察（并由相关专家参与）。此类患者的专科护理应在患者休克苏醒后立即由颌面外科医生进行，但不得晚于受伤后24-36小时。

各种局部和全身不良因素（口腔感染和龋齿、软组织挤压、血肿、固定不够牢固、患者因正常营养紊乱而疲劳、心理情绪压力、神经系统功能障碍等）都可能导致炎症的发生。因此，患者治疗的重点之一是通过增强患者身体的再生能力并预防损伤区域炎症层来促进颌骨骨折的愈合过程。

近年来，由于葡萄球菌感染对抗生素的耐药性增强，面部骨损伤中炎症并发症的数量有所增加。炎症并发症以下颌角骨折最为常见。这是因为骨折区域两侧的咀嚼肌反射性收缩，穿透间隙并被骨折碎片挤压。由于下颌角区域的牙龈黏膜与牙槽突骨膜紧密融合，骨折碎片轻微移位就会破裂，从而形成持续张开的感染入口，病原微生物、唾液、脱落的上皮细胞和食物残渣会通过这些入口进入骨间隙。在吞咽运动中，被骨折碎片挤压的肌肉纤维收缩，导致唾液主动流入骨间隙深处。

骨骼和软组织炎症加重的证据通常是皮肤快速发展的充血、疼痛、浸润等。

牙周炎（14.4% 的患者）、住院治疗延迟和未及时获得专门治疗、患者年龄较大、存在慢性伴随疾病、不良习惯（酗酒）、身体反应性降低、诊断和治疗方法选择不正确、骨折导致的周围神经系统功能障碍（三叉神经分支损伤）等因素都可能导致并发症。

延迟颌骨碎片愈合的一个重要因素是创伤性骨髓炎，这种疾病与其他炎症过程一起，在后期对碎片进行重新定位和固定的情况下尤其容易发生。

必须考虑到，任何损伤都会引起伤口周围炎症反应。无论损伤因素的类型如何（物理、化学或生物），炎症发展的致病机制都是相同的，其特征是微循环障碍、氧化还原过程以及受损组织中微生物的作用。在受伤的情况下，伤口不可避免地会被细菌污染。化脓性炎症过程的严重程度取决于感染因素的特性、病原体进入时患者身体的免疫生物学状态以及损伤部位组织的血管和代谢紊乱程度。受损组织对化脓性感染的抵抗力急剧下降，为病原体的繁殖和致病特性的发挥创造了条件，从而引起炎症反应并对组织产生破坏作用。

在破坏因素作用的部位，为微生物、受感染组织、白细胞释放的蛋白水解酶的激活以及炎症刺激介质（组胺、血清素、激肽、肝素、活化蛋白等）的形成创造了最佳条件，这些介质会导致微循环紊乱、跨毛细血管交换和血液凝固。组织蛋白酶是微生物活动的产物，会导致氧化还原过程紊乱，组织呼吸功能障碍。

由此产生的氧化不足产物的积累和组织酸中毒的发展导致损伤部位微血液动力学的继发性紊乱和局部维生素缺乏的发展。

当维生素 C 缺乏时，组织再生过程会受到特别严重的损害，导致结缔组织胶原蛋白合成和伤口愈合受到抑制；在这种情况下，感染伤口的松弛肉芽组织中的维生素 C 含量会显著降低。

在任何损伤中，止血反应在限制炎症过程方面发挥着重要作用，因为纤维蛋白层的形成以及有毒物质和微生物在其表面的沉积可防止病理过程的进一步扩散。

因此，损伤的化脓性并发症会形成一个封闭的病理过程链，从而促进感染扩散并阻碍伤口愈合。因此，早期使用各种具有抗炎、抗菌、抗缺氧和促进修复过程作用的生物活性药物，在病理学上是合理的，以减少化脓性并发症并提高综合治疗的效果。

乌克兰卫生部基辅骨科研究所对生物活性物质的作用机制进行了研究，推荐使用龙涎香、半抗坏血酸、长寿花和蜂胶治疗化脓性炎症疾病。

与天然蛋白水解抑制剂（曲西洛尔、康力卡、伊尼普罗、沙洛尔、戈多克斯、潘特里平）不同，安本能够轻松穿透所有细胞膜，可以1%溶液形式局部使用，静脉注射或肌肉注射，每次250-500毫克，每6-8小时一次。24小时内，该药物以原形经肾脏排泄。局部使用时，安本能够很好地渗透到组织中，并在10-15分钟内完全中和受损组织的纤维蛋白溶解。

颌骨骨折化脓性炎症并发症可成功应用阿莫西林克拉维酸钾（一种克拉维酸钾与阿莫西林的组合）治疗。该药物每8小时静脉注射1.2克，或每日3次口服375毫克，连续5天。对于接受择期手术的患者，该药物可静脉注射1.2克，每日1次，或口服相同剂量。

由于制剂中含有抗坏血酸，并结合了具有P-维生素活性的物质（多酚），因此半抗坏血酸的生物活性显著高于抗坏血酸。半抗坏血酸促进抗坏血酸在器官和组织中的积累，增厚血管壁，促进伤口愈合，加速肌肉和骨组织的再生，并使氧化还原过程正常化。半抗坏血酸口服，每次1克，每日4次；局部外用，可制成1-5%的新鲜溶液或5-10%的软膏。

蜂胶含有50-55％的植物树脂，30％的蜡和10-18％的精油；它包括各种香脂，含有肉桂酸和酒精，单宁；它富含微量元素（铜，铁，锰，锌，钴等），抗生素物质和B，E，C，PP，P组维生素和维生素原A；具有镇痛作用。其抗菌作用最为明显。已证实蜂胶对多种致病革兰氏阳性和革兰氏阴性微生物具有抗菌特性，同时还具有增加微生物对抗生素的敏感性，改变各种菌株的形态，培养和染色特性的能力。在蜂胶的作用下，伤口的化脓性和坏死性覆盖物会迅速清除。它以软膏形式（33 克蜂胶和 67 克羊毛脂）或舌下形式使用 - 以片剂形式（0.01 克）每天 3 次。

还建议采取其他措施来预防炎症并发症并刺激成骨。其中一些措施如下：

1. 从治疗第一天开始，将抗生素（考虑到微生物群落的敏感性）注射到开放性骨折区域周围的软组织中。局部使用抗生素可使并发症数量减少5倍以上。在后期（第6-9天及以后）使用抗生素，并发症数量不会减少，但可以加速已形成的炎症的消除。
2. 如有指征（增加浸润、升高体温等），可肌肉注射抗生素。
3. 从受伤后第2天到第12天进行局部超高频治疗（每天10-12分钟），从第2-3天进行全身石英照射（约20次），从第13-14天到治疗结束对骨折区域进行氯化钙电泳（最多15-20次）。
4. 口服多种维生素和5％氯化钙溶液（每天三次，每次一汤匙，用牛奶送服）；抗坏血酸和硫胺素尤其有用。
5. 为了加速碎片的愈合，OD Nemsadze（1991）建议额外使用以下药物：合成代谢类固醇（例如，口服nerobol，每天3次，每次1片，持续1-2个月，或每周一次肌肉注射retabolil 50毫克，持续1个月）；氟化钠1％溶液，每天3次，每次10滴，持续2-3个月；蛋白质水解物（水解赖氨酸，酪蛋白水解物），持续10-20天。
6. 为了减少骨折区血管痉挛（据AI Elyashev（1939）报道，痉挛可持续1-1.5个月，并可抑制骨形成），以及加速骨折块的愈合，OD Nemsadze（1985）建议在受伤后3天，连续10-30天，肌肉注射解痉药物（gangleron、地巴唑、罂粟碱、trental等）。
7. 溶菌酶100～150毫克，每日2次，肌肉注射，持续5～7天。
8. 使用抗氧化剂复合物（生育酚乙酸酯、黄原胶、抗坏血酸、半胱氨酸、刺五加提取物或乙酰明）。
9. 按照 AS Komok (1991) 描述的技术应用局部低温，前提是使用用于颌面部局部低温的专用装置；可以将受伤组织（包括下颌骨）的温度维持在 +30°C - +28°C 的范围内；由于使用外部和口内腔室平衡组织冷却，循环冷却剂的温度可以降低到 +16°C，这使程序具有良好的耐受性并可以长时间持续。 AS Komok 指出，将下颌骨折区的局部组织温度降低到以下水平：皮肤 +28°C，脸颊粘膜 +29°C 和下颌牙槽突粘膜 +29.5°C - 有助于使血液流动正常化，消除静脉充血、肿胀，防止出血和血肿的发展，并消除疼痛反应。双颌固定后，在接下来的10-12小时内以+30°C - +28°C的冷却模式进行分层、均匀、适度的组织低温治疗，并结合药物治疗，可以在第三天使组织血流恢复正常，消除温度反应和炎症现象，并产生明显的镇痛效果。

同时，AS Komok 也强调了这种方法的复杂性，因为根据他的数据，只有包括电热测定法、血流图法、皮肤血流测定法和电痛觉测定法在内的一套电生理方法才能相当客观地评估受伤组织的血流、热交换和神经支配以及这些指标在治疗影响下的变化动态。

根据VP Korobov等人（1989年）的研究，下颌骨折时血液代谢异常可通过ferramid或（效果更佳的）coamide来纠正，后者可促进骨碎片的快速融合。对于急性创伤性骨髓炎，应打开脓肿并冲洗骨折间隙；也可采用分段式自血疗法——回输经紫外线照射3-5次的血液，并按照普遍接受的方案进行积极的抗炎消毒治疗；在慢性炎症阶段，建议按照以下方案激活骨再生：左旋咪唑（150毫克，口服，每日1次，连续3天；疗程间间隔3-4天；共3个疗程），或皮下注射T-活化素（0.01%，1毫升，连续5天），或在面部和颈部的生物活性点进行氦氖激光照射（每个点10-15秒，光通量功率不超过4毫瓦，连续10天）。在骨折区出现僵硬后，处方剂量机械疗法和其他一般生物效应。据作者称，住院治疗时间减少10-12天，暂时性残疾减少7-8天。

已经提出了许多其他用于预防或治疗颌骨创伤性骨髓炎的方法和手段，如脱矿骨悬浮液、硝他唑气雾剂、含自体血的葡萄球菌毒素、骨折间隙真空抽吸内容物以及用1％二氧化硫溶液流加压冲洗骨伤口；免疫矫正疗法。EA Karasyunok（1992）报告说，他和他的同事通过实验研究和临床证明了在合理抗生素治疗的背景下，口服25％乙酰甲胺溶液20毫升，每日2次，持续10-14天，以及用UPSK-7N装置以连续不稳定模式探测骨折区域，以及通过电泳引入10％盐酸林可霉素溶液的可行性。使用该技术可使并发症发生率从 28% 降低至 3.85%，暂时性残疾发生率减少 10.4 天。

R. 3. Ogonovsky、IM Got、OM Sirii、I. Ya. Lomnitsky（1997）建议使用细胞异种骨髓移植治疗长期不愈合的颌骨骨折。为此，将14天胚胎的失活骨髓细胞悬液注入骨折间隙。在第12-14天，作者观察到骨膜骨痂增厚，在第20-22天，骨折开始稳定愈合，而此前60天的固定治疗并未愈合。该方法可以避免反复手术干预。

国内外文献中充斥着其他建议，但遗憾的是，目前只有在配备齐全的必要设备和药物的诊所工作的医生才能获得这些建议。但每位医生都应该记住，还有其他更容易获得的方法可以预防面部骨折的并发症。例如，不要忘记，像氯化钙电泳（从阳极引入 40% 的溶液，电流为 3 至 4 mA）这样的简单程序可以促进正在形成的骨痂快速压实。如果骨折因炎症而并发症，除了抗生素治疗外，还建议使用酒精-奴佛卡因封闭疗法（0.5% 奴佛卡因溶于 5% 酒精中）。根据所述方案进行综合治疗可以将骨折块固定时间缩短 8-10 天，如果骨折因炎症而并发症，则可以缩短 6-8 天。

我们观察到，将0.2 ml成骨细胞毒性血清（stimoblast）溶于等渗氯化钠溶液（稀释度1:3）后注入骨折区域，住院时间显著缩短。血清分别于伤后第3天、第7天和第11天注射。

一些作者建议将微波和超高频疗法与一般紫外线照射和氯化钙电泳相结合进行综合治疗，以加速颌骨碎片的愈合，而 VP Pyurik（1993）建议使用碎片间注射患者的骨髓细胞（以每 1 cm2 骨折表面 1 mm3 细胞^的速率）。

基于下颌角骨折炎症并发症的发生机制，预防下颌角骨折炎症并发症需要尽早固定骨折碎片并结合针对性抗炎药物治疗。尤其应在用呋喃西林溶液（1:5000）处理口腔后，用1%奴佛卡因溶液（从皮肤侧）对骨折区域进行浸润麻醉，确保针头位于骨折间隙内（血液进入注射器，麻醉剂进入口腔），反复冲洗（用呋喃西林溶液）使间隙中的内容物通过受损的黏膜进入口腔（LM Vartanyan）。

在使用坚固的颌间固定（牵引）或创伤性最小的经皮骨缝合术（克氏针）固定颌骨骨折块之前，建议先用广谱抗生素溶液浸润下颌角骨折区域的软组织。不宜造成更大的创伤（例如，暴露颌角并进行骨缝合），因为这会加剧已开始的炎症过程。

如果出现创伤性骨髓炎，在死骨切除术后，可以用经焦点插入的金属针（通过骨折间隙）固定骨折，但更有效的方法是使用外部焦点外加压装置固定下颌骨碎片，对于并发创伤性骨髓炎的骨折（在病程的急性期），该装置可确保在正常时间内（不超过新鲜骨折的愈合时间）愈合，并且由于压迫是在没有对病变进行初步干预的情况下进行的，因此有助于阻止炎症过程。 碎片的焦点外固定允许将来进行必要的手术干预（打开脓肿、蜂窝织炎、去除死骨等），而不会破坏固定。

创伤性骨髓炎病程通常缓慢，对患者的一般状况影响不大。骨折区软组织长期肿胀，伴有充血、骨膜反应和淋巴结浸润。骨质沉积物从骨折间隙排出的过程缓慢，其大小通常很小（几毫米）。骨髓炎、骨膜炎和淋巴结炎可能周期性加重，并伴有下颌周围脓肿、蜂窝织炎和腺蜂窝织炎的形成。在这种情况下，需要解剖组织以排出脓液、引流伤口并给予抗生素治疗。

在骨髓炎慢性期，建议对颌骨骨折块进行加压和解，或开具戊氧基药物 0.2-0.3 克，每日 3 次，连续 10-14 天（在牙科夹板固定和经皮骨缝合术后均适用），或将 2-3 毫升冻干胎儿异骨粉悬浮液注射（通过 Dufour 针）到骨折间隙。建议在局部麻醉下，在骨折块复位和固定后 2-3 天注射一次悬浮液，即当牙龈上的愈合伤口可以防止悬浮液渗漏到口腔时。由于这种方法，无论是单侧还是双侧骨折，都可以比平时提前 6-7 天解除颌间牵引，从而将残疾总时间平均缩短 7-8 天。将5-10毫升10%酒精溶液（0.5%奴佛卡因溶液）经口注射至骨折部位，也能加速骨折碎片的临床愈合5-6天，并将残疾时间平均缩短6天。使用异骨和戊氧基可显著减少炎症并发症。

有关于使用其他各种方法和手段刺激成骨（在创伤性骨髓炎领域）的有效性的数据：局部剂量真空、超声波暴露、根据 NA Berezovskaya（1985）的磁疗、电刺激；考虑到创伤后过程的阶段，使用氦氖激光进行低强度辐射；局部氧疗和三、四倍 X 射线照射，剂量为 0.3-0.4 仙（具有明显的急性炎症迹象，当需要减轻肿胀和浸润或加速脓肿形成、缓解疼痛症状和为伤口愈合创造有利条件时）；降钙素、与抗坏血酸组合的杀虫剂、与蛋白质水解物组合的 nerobol、phosphrene、gemostimulin、氟化物制剂、成骨细胞毒血清、碳刺激素、retabolil、eleutherococcus；在患者的饮食中加入“海洋”磷虾糊等。在慢性创伤性骨髓炎坏死切除术后阶段，一些作者使用0.5-0.7戈瑞剂量的放射治疗（5-7次照射），以消除炎症过程加剧的局部征兆，加速坏死肿块的伤口清洁，改善患者的睡眠、食欲和整体健康状况。下颌骨创伤性骨髓炎的治疗，在死骨切除术与骨伤口根治术相结合、用腓骨填充骨缺损以及颌骨碎片的刚性固定的情况下，可获得良好的疗效。

当骨折合并牙周炎时，骨折部位软组织的炎症现象尤为明显。此类患者入院后3-4天会出现明显的牙龈炎、牙龈出血、口腔异味，以及病理性牙周袋流脓。牙周炎患者的骨折愈合时间较长。建议在骨折治疗的同时，进行牙周炎的综合治疗。

物理治疗在下颌骨折治疗中至关重要。在单颌牙夹板或骨性口外固定器固定后1-2天，即可开始咀嚼肌（活动范围最小）、面部肌肉和舌头的主动锻炼。颌间牵引：骨折（固定）后2-3天，直至拆除橡胶牵引器，可进行全身张力训练、面部肌肉和舌头的锻炼以及咀嚼肌的随意张力训练。骨折初步愈合并拆除颌间橡胶牵引器后，可进行下颌主动锻炼。

咀嚼肌区域血流受损导致角骨折间隙再生矿化强度降低（VI Vlasova、IA Lukyanchikova），这也是频繁发生炎症并发症的原因。及时规定的身体活动方案（治疗性运动）可显著改善咀嚼肌功能的肌电图、颌力测量和测力指标。使用用于牙弓内骨折的牙龈夹板-假体对牙槽突进行早期功能负荷（在存在一个可手动复位并通过夹板-假体底座固定的无牙碎片的情况下，以及在使用骨接合术进行刚性稳定固定的情况下），也有助于将无法工作的时间平均减少4-5天。当功能性咀嚼负荷被纳入治疗措施中时，再生体会更快地进行重组，恢复其组织结构和功能，同时保持其解剖形状。

为了减轻咀嚼肌和下颌骨折区域的低动力障碍程度，可以使用Myoton-2设备对颞顶肌和咀嚼肌进行生物电刺激（该方法常用于普通创伤学、运动医学和航天医学）。该程序每天进行5-7分钟，持续15-20天，从固定后第1天到第3天开始。电刺激可导致特定肌肉收缩，而不会引起颞下颌关节运动；因此，颌面部血液循环和神经反射连接恢复得更快，肌肉张力得以保持。所有这些也有助于缩短骨折愈合时间。

根据VI Chirkin（1991）的研究，在单侧创伤患者的常规康复措施中，以亚阈值和治疗模式对颞肌、咀嚼肌和下颌肌进行多通道生物控制比例电刺激，到第28天即可完全恢复组织血液供应，张口度增加至正常值的84%，M反应幅度增加至正常值的74%。咀嚼功能恢复正常，患者咀嚼食物的时间和咀嚼动作次数与健康人相同。

对于双侧咀嚼肌手术创伤的患者，可以从早期（手术后 7-9 天）开始以亚阈值、治疗和训练模式进行多通道生物控制比例电刺激，这可以确保损伤区域的血液供应发生积极变化，血流图研究的结果可以证明这一点，当拆除夹板时，血流图已达到正常水平。

张口度可增至74%，M反应幅度亦增至68%。咀嚼功能已基本恢复正常，功能性肌电图检查结果显示各项指标已达到健康人群平均水平。作者认为，多通道血管造影法、咀嚼肌刺激肌电图法、牙周肌肉反射记录法以及使用标准食物样本的多通道功能性肌电图法是研究咀嚼系统最客观的方法，可作为颌骨骨折和咀嚼肌手术创伤患者的首选检查方法。

按照作者推荐的方法，通过三种模式对咀嚼肌进行多通道生物控制比例电刺激，可以从早期开始功能康复治疗。这种治疗方式最符合咀嚼系统的自然功能，剂量控制得当，可获得迄今为止最佳的功能恢复效果，并将患者的总失能时间缩短5-10天。

下颌骨折合并下齿槽神经损伤患者的治疗和康复问题值得特别关注。根据SN Fedotov（1993）的统计，82.2%的下颌骨折患者被诊断出下齿槽神经损伤，其中28.3%为轻度损伤，22%为中度损伤，31.2%为重度损伤。轻度损伤是指骨折侧所有牙齿的反应强度在40-50 μA以内，下巴皮肤和口腔黏膜区域有轻度感觉减退；中度损伤是指牙齿反应强度高达100 μA。如果反应强度超过100 μA，且软组织感觉部分或完全丧失，则为重度损伤。同时，面部骨折的神经系统疾病及其在临床医学中的治疗尚未引起足够的重视。据SN·费多罗夫称，采用手术方法连接骨折碎片会进一步加重神经损伤。结果会导致长期感觉障碍、骨组织神经营养性破坏、骨折碎片融合减慢、咀嚼功能下降以及剧烈疼痛。

作者根据对336例患者的临床观察，制定了一套合理的修复治疗方案，用于治疗伴有三叉神经第三支损伤的下颌骨骨折，该方案采用物理方法和药物刺激疗法（神经营养剂和血管扩张剂）。为了防止骨折手术治疗过程中对下齿槽神经及其分支造成继发性损伤，提出了一种新的金属辐条骨折块接骨术，该手术方法在操作过程中应注意保护牙齿以及下齿槽神经的分支。

对于部分神经系统疾病患者，作者建议在骨折块固定后第2-3天进行超高频电场或Sollux灯照射；对于下齿槽神经疼痛的患者，则根据A.P. Parfenov（1973）的方法，使用0.5%的肾上腺素奴佛卡因溶液进行电泳。其他患者根据适应症，仅使用超声波进行治疗。12天后，在初级骨痂形成阶段，建议使用5%的氯化钙溶液进行电泳。

_{在物理治疗的同时，从第2-3天开始，}还使用药物刺激剂：维生素B6、_B12；0.005%地巴唑；对于深部病变，根据方案使用1毫升0.05%普罗塞林溶液。同时，还开具了促进血液循环的药物（2%盐酸罂粟碱溶液2毫升；1%烟酸1毫升；15%康普利明2毫升，疗程为25-30次注射）。

休息 7-10 天后，如果神经损伤仍然存在，则处方 10% 碘化钾溶液电泳或酶电泳，疗程为 10-12 次；使用 1% 加兰他敏 1 毫升，注射 10-20 次，涂抹石蜡和地蜡。3-6 个月后，如果神经系统疾病仍然存在，则重复治疗疗程直至完全康复。SN Fedotov 建议的治疗的一个强制性部分是根据神经学研究方法持续监测其有效性。使用所述修复治疗复合物有助于更快地恢复下齿槽神经的传导性：轻度功能障碍 - 在 1.5-3 个月内，中度和重度 - 在 6 个月内。在用传统方法治疗的患者组中，轻度疾病的下齿槽神经传导性恢复在 1.5-3-6 个月内，中度和重度疾病 - 在 6-12 个月内。据SN Fedorov称，约有20%的患者一年多来一直患有持续性深度疼痛敏感性障碍。下齿槽神经中度和重度损伤最可能伴有碎片移位时神经干过度拉伸、神经纤维断裂挫伤、部分或完全断裂。所有这些都会减慢神经支配的恢复。及早恢复神经系统的营养功能对碎片愈合的质量和时间有益。在第一组（主要组）患者中，碎片愈合平均发生在27±0.58天后，工作能力丧失时间为25±4.11天。咀嚼功能和肌肉收缩力在1.5-3个月内达到正常值。在第二组（对照组）中，这些指标分别为37.7±0.97和34±5.6天，咀嚼功能和肌肉收缩力在3-6个月后恢复。康复室应执行创伤患者后续治疗的规定措施。

除了创伤性骨髓炎、脓肿和颌骨骨折引起的蜂窝织炎外，下颌下淋巴结炎也可能发生在骨性炎症进展缓慢的背景下，常规治疗方法无法治愈。只有通过对此类患者进行全面的X线检查、使用¹⁹⁸金胶体溶液的间接放射性核素扫描淋巴造影以及免疫诊断检查，才能确诊继发性（创伤后）下颌下淋巴结放线菌病。

下颌骨折可能同时并发放线菌病和结核病（结核病患者更常见）。颌面部损伤还可能出现一些罕见但同样严重的并发症：Jansoul-Ludwig 咽峡炎；骨缝合术后晚期出血并发炎症；颌间牵引术后窒息，有时因舌动脉或颈动脉出血时吸入血液导致患者死亡；面动脉假性动脉瘤；颈内动脉血栓形成；继发性面神经麻痹（下颌骨折）；面部气肿（上颌骨折）；气胸和纵隔炎（颧骨和上颌骨折）等。

患者住院时间取决于颌面部损伤部位、愈合过程以及并发症的存在。

上述规定并非最优，但未来随着经济危机的克服和医院床位容量的扩大，患者的住院时间将有可能延长，直至各种部位面部创伤的治疗完全结束。来自农村地区的颌面部损伤患者应该住院更长时间，因为他们通常由于路途遥远无法前往城市进行门诊观察和治疗。由于城市牙科机构为此类损伤患者配备了完善的创伤护理和康复室，住院时间可以略微缩短。

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颌面部损伤患者的门诊治疗（康复）

颌面部受伤患者的门诊治疗阶段的组织并不总是足够清晰，因为在许多情况下，患者是在来自不同机构的医生的监督下进行的，而这些医生在颌面部创伤学领域没有接受过足够的培训。

在这方面，可以建议借鉴扎波罗热国立高等医学院颌面诊所和地区牙科诊所康复室的经验，这些诊所已将交换卡引入实践，其中包含有关受害者在医院、居住地诊所和康复室治疗的所有信息。

在颌面部损伤患者的康复过程中，应考虑到此类损伤通常伴有闭合性颅脑损伤，并伴有颞下颌关节（TMJ）的功能障碍和结构损伤。这些疾病的严重程度取决于骨折的部位：髁突骨折通常比关节外骨折更常出现双侧关节退行性病变。这些疾病最初以功能不全为特征，2-7年后可能发展为退行性病变。单侧骨折后，损伤侧会出现单侧关节病；双侧和多侧骨折后，损伤侧会出现双侧关节病。此外，根据肌电图数据判断，所有下颌骨骨折患者的咀嚼肌均有明显变化。因此，为了确保牙科诊所创伤患者后续治疗的连续性，患者应由牙科创伤专科医生诊治，该专科医生可为任何部位的面部损伤患者提供全面的治疗。

应特别注意预防炎症性并发症和神经性精神障碍，例如头痛、脑膜脑炎、蛛网膜炎、自主神经紊乱、听力和视力障碍等。为此，有必要更广泛地应用物理治疗方法和运动疗法。有必要仔细监测口腔固定绷带的状况、牙齿和黏膜的状况，并及时合理地进行假牙修复。在确定固定期限、暂时性残疾持续时间和治疗方案时，有必要根据每位患者的损伤性质、病程、年龄和职业，因人而异。

患者必须在康复牙科诊所完成治疗。因此，根据相关卫生部门的特别规定，该诊所的医生有权签发和延长暂时丧失工作能力证明，无论患者的工作和居住地在哪里。理想的情况是，为20万至30万人建立一个牙科康复诊所。如果受伤频率降低，诊所可以扩大服务范围，为出院接受门诊治疗的其他类型外科患者提供协助。

在农村地区，颌面部损伤患者的后续治疗应在区牙科医生的监督下在区诊所（医院）进行。

面部创伤患者的治疗系统应包括对治疗的长期结果进行系统检查。

地区医院和地区（领土）牙科诊所的住院牙科部门必须实施组织和方法指导，为该地区的牙科护理提供指导，包括为面部创伤患者提供指导。

专科牙科诊所通常是医学院和研究所（院校、系）颌面外科系的临床基地，用于培养医生。高素质人才的配备使得能够广泛应用最新的颌面损伤诊断和治疗方法，并显著节省成本。

地区、领土、城市的首席牙医和颌面外科医生以及颌面科主任面临以下任务，以改善面部创伤患者的护理状况：

1. 伤害预防，包括查明和分析工伤原因，特别是在农业生产中；参与一般预防措施，防止工业、交通、街道和运动伤害；预防儿童伤害；在民众中，特别是在工作年龄的年轻人中，开展广泛的解释工作，以防止家庭伤害。
2. 制定在卫生中心、护理站、创伤中心、救护站对面部创伤患者进行急救和急救医疗的必要建议；让中级医务人员和其他专业的医生熟悉面部创伤急救和急救的要素。
3. 组织并实施针对牙医、外科医生、创伤科医生和全科医生的持续专业化和高级培训周期，为面部受伤患者提供援助。
4. 应用和进一步发展最先进的颌骨骨折治疗方法；预防并发症，特别是炎症并发症；更广泛地应用治疗面部创伤的复杂方法。
5. 培训中级医务人员，使他们掌握为面部和下颌受伤患者提供急救的基本技能。

在分析牙科机构的质量指标时，还应考虑面部损伤患者的护理状况。应特别注意分析护理过程中出现的错误。应区分诊断性错误、治疗性错误和组织性错误，建议针对这些错误（每个城市和地区）建立专门的日志。

陈旧性骨折复位固定方法的选择

根据上颌或下颌骨折的发生时间以及骨折块的硬度，可采用矫形或外科手术方法。例如，如果上颌牙槽突骨折，且骨折块移位难以复位，则可使用钢丝制成的骨牵引夹板。钢丝的弹性有助于骨折块在水平和垂直方向上复位。特别是，如果牙槽突前部的骨折块向后移位，则可使用光滑的夹板托槽，将其以常规方式固定在骨折线两侧的牙齿上；骨折块的牙齿用所谓的“悬吊式”结扎线以轻微的张力固定在钢丝上。逐渐（一次或几天 - 根据骨折的发生时间）扭转并收紧结扎线，牙槽突骨折块就会慢慢复位。出于同样的目的，您可以使用覆盖齿颈的薄橡胶环，并将其固定在前面的金属丝上，在这种情况下，金属丝不一定是钢。

如果上颌牙槽突的侧向部分向内移位，则需将钢丝夹板弯曲至正常牙弓的形状。逐渐地，该部分会相对于下颌牙弓恢复到正确的位置。如果牙槽突的侧向部分向外移位，则需使用安装在硬腭上的弹性牵引装置将其向内调整。

如果上颌牙槽突碎片向下移位，僵硬，可使用橡胶圈或通过牙齿咬合面施加的 Shelgorn 绷带进行牵引。

如果下颌骨碎片僵硬，可借助牙夹进行颌间牵引。如果僵硬的下颌骨碎片上没有牙齿，可使用碎片复位固定装置，或通过口外或口内途径进行碎片复位固定。

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颌骨骨折时暂时残疾的检查

每个公民在年老、患病、全部或部分丧失劳动能力以及失去养家糊口的人时，都有权获得经济保障。

这一权利由工人、雇员和农民的社会保险、暂时残疾津贴和许多其他形式的社会保障来保障。

受伤后丧失劳动能力，是指在不损害健康和生产效率的情况下，无法从事对社会有用的工作。

如果发生颌骨骨折，可能会暂时或永久丧失工作能力，后者又分为完全性丧失和部分性丧失。

如果影响专业工作的下颌功能障碍是可逆性的，并且可以通过治疗消失，则残疾是暂时性的。如果是完全暂时性残疾，则患者无法从事任何工作，需要按照医生开具的方案进行治疗。例如，在急性损伤期发生下颌骨折，并伴有剧烈疼痛和功能障碍的患者，则被视为完全暂时性残疾。

部分暂时性残疾是指受害者无法从事其专业工作，但可以从事其他工作而不会损害健康，从而确保受伤器官得到休息或承受适当的负荷。例如，一名矿工下颌骨折，且骨折碎片愈合延迟，通常需要1.5至2个月才能从事其专业工作。但是，在受伤后1.5个月，急性症状消失后，根据VKK的决定，工人可以调到更轻松的工作岗位（但不得超过2个月）：例如起重机操作员、灯房充电员等。由于下颌骨折的后果而调动工作时，不会签发病假证明。

对受害者进行专家检查应首先确定正确的诊断，这有助于确定其工作预后。有时，医生在做出正确诊断后，并未考虑其工作预后。结果，受害者要么提前出院，要么在恢复工作能力后，病假被不合理地延长。前者会导致各种并发症，对健康造成不利影响并延误治疗；后者会导致不合理地花费病假费用。

因此，暂时性丧失工作能力的主要鉴别标准是良好的临床和工作预后，其特征是在相对较短的时间内完全或显著恢复因损伤引起的颌骨功能障碍和工作能力。颌骨骨折时工作能力的恢复取决于受损颌骨功能的恢复程度，即：骨折断端在正确位置良好愈合，保持正常的咬合关系，颞下颌关节活动度充足，无明显的血液和淋巴循环障碍、疼痛以及任何其他与颌面部周围神经损伤相关的疾病。

颌骨骨折导致暂时丧失工作能力，可能是由工伤或家庭创伤引起的。确定颌骨骨折导致暂时丧失工作能力的原因是牙医的重要任务之一，因为这不仅需要医疗能力，还需要法律能力来解决问题。

下列情况下的疾病被视为与“工伤”有关：履行工作职责（包括工作时间出差）时，为企业或公司的利益采取行动时，尽管没有获得其授权；履行公共或国家职责时，以及执行国家、工会或其他社会组织的特殊任务时，即使这些任务与特定企业或机构无关；在工作时间（包括规定的休息时间）以及在工作开始前和工作结束后整理生产工具、衣服等所需的时间内，在企业或机构境内或其他工作场所；在工作时间（包括规定的休息时间）在企业或机构附近，只要在那里不违反既定的日常规则；在上下班途中；在履行公民维护法律和秩序、拯救生命和保护国家财产的义务时。

为确定暂时性残疾的原因，需要事故报告。该报告应由事故发生企业的管理部门及时、以正确的格式编制。报告必须注明事故发生在工作期间，并描述事故性质等。如果是集体事故，则必须为每位受害者分别编制报告。

如果事故发生在上下班途中，则无法开具事故证明。在这种情况下，需要提供交通管理部门的证明、警方出具的事故报告、受害人所在企业或机构的证明（注明受害人当天的工作开始和结束时间）以及居住证明。

最大的困难在于确定丧失工作能力的性质（暂时性还是永久性），以及确定暂时丧失工作能力的结束日期，因为每个病人的情况都是不同的。

需要注意的是，在某些情况下，暂时性失能的期限与患者获得失能证明的期限并不对应（例如，家庭伤害等）。因此，为了确定平均失能期限，必须准确指出从受伤时刻到受害者重返工作岗位之间的时间。

颌骨骨折患者住院治疗结束后，仍需继续在门诊接受治疗，直至其残疾等级确定，届时将通过失能证明记录其丧失劳动能力的情况。然而，对于随后被认定为残疾的患者，其持有失能证明的时间不能等同于暂时丧失劳动能力的平均时间。患者转为残疾之前的这段时间，更准确地说是“残疾前期”。

在确定暂时性残疾的期限时，不仅要考虑损伤的性质，还要考虑患者的职业、工作和生活条件以及损伤类型（工伤或家庭伤害等）。因此，在相对较轻的运动损伤情况下，工作能力恢复最快；而在工伤和交通伤害情况下，暂时性残疾的期限则较长。

为了排除可能的加重，应广泛使用触诊、咀嚼、放射线照相和骨测量等客观研究方法。

颌骨骨折的致残期也取决于患者的职业特点：脑力劳动者暂时致残的时间比体力劳动者短；伤后20至25天即可出院，继续门诊治疗。而从事与颌面部肌肉持续紧张和运动相关的职业（艺术家、讲师、音乐家、教师等）的患者，只有在颌骨功能完全恢复后才允许重返工作岗位。

从事重体力劳动的患者，暂时性失能的持续时间尤其长。这类患者的病假在拆除固定夹板和装置后，会延长2-3天，以便完全适应咀嚼功能。如果提前出院，可能会出现并发症（例如骨髓炎、颌骨再次骨折等）。此外，这类患者通常无法完成全部基本工作。例如，煤炭行业的工人比其他行业的工人暂时性失能的持续时间更长，这是由于井下作业的特殊性以及损伤的性质，后者通常伴有面部软组织损伤。

对于 50 岁以上的人群来说，由于巩固速度减慢，暂时性残疾的持续时间会延长。

牙周炎患者的下颌骨骨折愈合时间通常延长1.5-2个月。无牙周炎的患者，愈合时间平均在损伤后3-4个月。在确定固定时间和暂时性残疾时间时，还应考虑环境因素。

采用加压外固定方法治疗颌骨骨折，结合全身治疗和牙周炎治疗，以及及时合理的局部矫形和手术措施，复位和固定颌骨碎片，有助于缩短暂时性残疾的时间。

如果在损伤急性期，工作能力的评估问题相对容易解决，那么，当患者出现某些并发症（骨折碎片愈合延迟、挛缩、关节强直等）时，确定患者丧失工作能力的时间和类型就会变得困难。牙科医生必须根据骨折的性质、临床病程和出现的并发症，至少大致确定患者暂时丧失工作能力的持续时间，并做出正确的工作能力预测，以此作为确定暂时性或永久性残疾的标准。

工作预后可能良好、不良或可疑。如果工作预后良好，则有可能恢复工作能力，使患者重返其之前或同等的工作岗位。如果患者因损伤或其并发症无法从事其专业工作，需要将其调至与其健康状况相符的其他工作岗位，或患者无法从事任何工作，则工作预后不良。工作预后可疑是指在检查时，尚无必要数据来确定颌骨骨折的预后和恢复工作能力的可能性。如果颌骨骨折愈合延迟，并伴有创伤性骨髓炎，则预后存在一些困难。在某些情况下，即使采用手术、物理治疗和其他治疗方法，骨折碎片仍可在正确位置融合，患者也能恢复工作能力；而在其他情况下，即使经过治疗，患者仍会形成骨缺损，导致持续的工作能力受损。

需要注意的是，分娩预后与临床预后密切相关，取决于临床预后，但并不总是一致。因此，即使颌骨骨折的临床预后不佳（不伴咬合异常的畸形愈合或无牙颌），分娩预后也可能良好，因为分娩预后不仅取决于解剖学变化，还主要取决于功能恢复程度、代偿机制的发育、患者的职业以及其他因素。

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下颌骨折时暂时残疾的检查

下颌骨骨折后，暂时性残疾的平均持续时间为43.4天。恢复工作能力的时间取决于骨折部位。如果骨折位于髁突及下颌支区域，且骨碎片排列良好，则暂时性残疾的持续时间最短（36.6天）。此类骨折通常闭合性良好且无感染。

骨折部位血运良好及存在肌鞘是骨折快速愈合的主要因素，这使得颌间橡胶牵引器可在术后12-14天拆除。早期功能治疗有助于加速颌骨骨折的愈合。

下颌髁突骨折、脱位患者的治疗十分困难，导致从事体力劳动者的暂时性残疾期平均为60天。

为了评估颌骨骨折的愈合程度，使用振荡频率为 120±36 kHz 的 EOM-01-ts 超声骨测量仪非常有用。例如，使用 VA Petrenko 等人（1987 年）的焦点外装置治疗髁突骨折时，超声骨测量指标几乎在第 90 天才恢复正常。因此，显而易见的是，先前在《方法学建议》中确定的 60 天期限要么需要科学论证，要么需要修改，尤其是在土壤、水和食品受到放射性同位素、工业和化学污染的地区。

如果下颌骨折且骨折间隙中有牙齿，则暂时丧失工作能力的时间比牙弓外骨折的情况要长得多。

下颌骨中央骨折时，工作能力的恢复时间与侧方骨折几乎相同（44.2 天）。

单侧下颌骨折的恢复期平均为41.2天，双侧下颌骨折的恢复期平均为44.8天。多处下颌骨折最为严重，因为骨折碎片几乎总是会严重移位，并可能突入口腔。这类骨折属于开放性骨折，易受感染。这类骨折平均暂时性残疾期为59.6天。

下颌粉碎性骨折的恢复工作能力的时间比线性骨折的恢复时间稍长，平均为 45.5 天。

下颌骨骨折合并脑震荡的患者，平均残疾时间延长至47.4天。此类患者能否出院，应与神经科医生共同决定。

丧失工作能力的时间长短也取决于下颌骨折的治疗方法。接受非手术治疗的下颌骨折患者恢复工作能力的时间平均为43.7天，接受手术治疗的患者恢复工作能力的时间平均为41.3天。对于无骨折块移位的下颌骨折，使用自硬塑料帽（26.3天）和ZI Urbanskaya吊带绷带（36.7天）治疗的患者，暂时丧失工作能力的时间最短。对于使用牙科双颌铝夹板治疗下颌骨折的患者，其工作能力恢复时间较晚（44.6天后）。

导致工作能力恢复期延长的主要原因是长期颌间固定而未进行早期功能治疗、骨折块相对松动、钢丝夹板损伤牙龈乳头、牙齿松动等。

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上颌骨折的暂时性残疾检查

上颌骨折导致的暂时性残疾平均持续时间为 64.9 天。

丧失工作能力期的平均持续时间取决于上颌受伤的性质：非工伤情况下为 62.5 天，工伤情况下为 68.3 天。

因伤致残的持续时间在一定程度上取决于损伤的严重程度。上颌骨牙槽突骨折平均恢复工作能力需43.6天，上颌骨体部骨折平均恢复工作能力需69.9天；Le Fort I型平均恢复工作能力需56.0天，Le Fort II型平均恢复工作能力需65.4天，Le Fort III型平均恢复工作能力需74.7天。

对于简单的上颌骨折，平均丧失工作能力时间为 60.1 天，对于复杂的骨折，平均丧失工作能力时间为 120-130 天。

由于面部和脑部在解剖学上接近，上颌骨骨折的特点之一是其相互连接。颅骨和脑部的创伤性损伤并不总是能被牙医诊断出来，这会对患者的治疗产生负面影响。

上颌骨单独骨折和合并骨折的暂时性残疾期有所不同。例如，上颌骨骨折合并脑震荡的暂时性残疾期为70.8天；合并下颌骨骨折的暂时性残疾期为73.3天；颅底骨折的暂时性残疾期为81.0天；颅骨穹窿骨折的暂时性残疾期为126.7天；眼眶骨折的暂时性残疾期为120.5天；其他骨折的暂时性残疾期为89.5天。

面部、颅骨和躯干的多处骨折导致最多 87.5 天的暂时性残疾。

暂时性残疾的持续时间也取决于上颌骨折的治疗方法。上颌骨折患者采用矫形外科方法治疗时，暂时性残疾的平均持续时间为59.2天（单纯性骨折55.4天，复杂性骨折116.0天）；采用手术方法治疗时，暂时性残疾的平均持续时间为76.0天（单纯性骨折69.3天，复杂性骨折153.5天）。

采用手术方法治疗骨折会导致较长时间的暂时性残疾，这是因为这些方法只用于最严重的损伤，而此时矫形外科方法不适用或无效。

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暂时性残疾登记

牙医有权为颌骨骨折患者签发不超过六天的病假证明。医疗监督委员会（MCC）有权延长病假证明的有效期（对于受伤患者，每次最多可延长10天），但一般情况下，自受伤之日起不得超过4个月。在这种情况下，批准延长病假证明的人员必须亲自对患者进行检查。如果病情长期存在，则应至少每10天进行一次检查，如有必要，应更频繁地进行检查，尤其是在受伤后的最初一段时间内。

如果因工伤而丧失劳动能力，医生会出具《丧失劳动能力证明》，这是一份确认暂时丧失劳动能力并赋予受伤方享受社会保险福利权利的文件。

因家庭伤害而丧失劳动能力的，医疗机构将出具为期五天的劳动能力丧失证明，并从第六天起不再提供劳动能力丧失证明。如果伤者在已经上班的当天联系医生，医生将根据需要出具一份注明申请日期的劳动能力丧失证明，但伤者只能从第二天起才能上班。

颌骨骨折住院治疗的患者出院时可获得病假证明，但如果住院时间较长，可以在出院前获得丧失工作能力证明，以便领取工资。

如果患者通过住院治疗恢复了工作能力，病假证明将被注销。如果患者出院时仍因骨折后果无法工作，病假证明不会在医院注销，但会在其上相应注明需要门诊治疗。之后，病假证明将由患者继续接受治疗的医疗预防机构的牙医续期。需要注意的是，因醉酒或在醉酒行为中受伤，且需要门诊和住院治疗的患者，不予签发病假证明。

对于上颌单纯性骨折或复杂性骨折患者，是否允许其复工或转诊至骨科康复治疗中心 (VTEK) 取决于临床和劳动预后。如果在采取所有治疗措施后，临床和劳动预后仍然不佳，且劳动能力持续受损，则应将患者转诊至 VTEK 以确定其残疾等级，例如，下颌骨折并发骨髓炎，随后形成大面积骨组织缺损，或需要进行骨修复和整形手术。在这种情况下，及时确定残疾等级并允许患者复工，可以采取全方位的治疗措施，恢复患者的健康，之后患者可以从事本专业或其他专业的工作。劳动能力丧失证明自 VTEK 签发残疾认定结论之日起失效，无论残疾原因和残疾等级如何。

残疾人合理就业具有十分重要的意义，因为可行的劳动有助于残疾人更快地恢复或弥补受损的功能，改善残疾人的总体状况，增加他们的物质保障。

有时，伴随疾病本身并不会显著损害劳动能力，但会加重患者的病情，并与主要疾病相结合，导致更严重的功能损害。因此，在进行此类工作能力检查时，必须极其谨慎并采取批判性思维，以便正确评估上述变化对劳动能力下降或丧失的具体影响。