三尖瓣狭窄：原因、症状、诊断、治疗

三尖瓣狭窄是指三尖瓣开口变窄，阻碍血液从右心房流向右心室。几乎所有病例均由风湿热引起。三尖瓣狭窄的症状包括颈部扑动不适、疲劳、皮肤冰冷以及右上腹不适。可见颈静脉搏动，常在胸骨缘左侧第四肋间听到收缩前杂音，并随吸气增强。诊断依靠超声心动图检查。三尖瓣狭窄通常为良性，因此无需特殊治疗，但手术对有症状的患者可能有效。

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什么原因导致三尖瓣狭窄？

三尖瓣狭窄几乎总是风湿热的后果。在大多数情况下，三尖瓣狭窄（TR）也存在，例如二尖瓣疾病（通常是二尖瓣狭窄）。三尖瓣狭窄的罕见病因包括系统性红斑狼疮（SLE）、类癌综合征、右心房（RA）粘液瘤、先天性病变、原发性或转移性肿瘤以及局限性缩窄性心包炎。右心房肥大扩张，右心疾病并发症导致心力衰竭，但不伴有右心室功能障碍。右心室充盈不足且体积较小。有时会发生心房颤动。

三尖瓣狭窄的症状

严重三尖瓣狭窄的症状包括颈部搏动不适（由于巨大的颈静脉脉搏波）、疲劳、皮肤冰冷（由于心输出量低）和右上腹部不适（由于肝脏肿大）。

第一个可见的体征是颈静脉中出现巨大的、细密锯齿状的a波，伴随y波逐渐减弱。随着心房颤动的发生，颈静脉搏动中v波变得明显。可检测到颈静脉肿胀，并随吸气而加重（库斯莫尔症状）。患者面部可能变暗，平卧时头皮静脉可能扩张（“潮红”症状）。收缩期前，可触及肝脏搏动。常出现外周水肿。

听诊时，三尖瓣狭窄可产生柔和的开瓣音。有时可闻及舒张中期喀喇音。三尖瓣狭窄的特征是短促、刮擦性、渐强-渐弱的收缩前杂音，当患者坐位、前倾（使心脏更靠近胸壁）或右侧卧位（增加通过瓣膜的血流）时，用听诊器将膈肌置于胸骨右侧第四或第五肋间隙或上腹部，可听诊最佳。增加静脉血流的动作（例如，运动、吸气、抬腿、穆勒动作）会使杂音变得更响亮、更长，而减少静脉血流的动作（例如，直立位、瓦尔萨尔瓦动作）会使杂音变得更轻、更短。

三尖瓣狭窄的体征常与二尖瓣狭窄的症状同时出现，因此被后者的表现所掩盖。杂音也可通过临床进行鉴别。

三尖瓣狭窄的诊断

初步诊断基于病史和体格检查，并通过多普勒超声心动图确诊。多普勒超声心动图检查显示三尖瓣压力阶差>2 mmHg，伴有高速湍流和心房充盈延迟。二维超声心动图检查可能显示右心房扩大。通常需进行心电图和胸片检查。心电图结果可能显示右心房扩大与右心室肥大不成比例，下壁导联和V1导联P波高而尖。胸片可能显示上腔静脉扩张和右心房扩大，表现为右心缘增宽。肝淤血可能导致肝酶升高。

三尖瓣和二尖瓣狭窄的杂音差异

特征	三尖瓣	二尖瓣
特点	刮擦	隆隆声，高音调
期间	短的	长的
出现时间	始于舒张早期，直到 S 才增加	舒张期增加
噪音增大的原因	吸入	体力活动
聆听的最佳地点	位于左右胸骨底部	患者左侧卧时的心尖

三尖瓣狭窄很少需要进行心导管检查。如有导管检查指征（例如，为了评估冠状动脉解剖结构），检查可能发现右心房压力升高，舒张早期缓慢下降，并出现三尖瓣舒张期压力梯度。

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三尖瓣狭窄的治疗

治疗指征有限。对于所有有症状的患者，治疗应包括低盐饮食、利尿剂和血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂。瓣膜压力阶差约为 3 mm Hg 且瓣膜面积 < 1.5 cm² 的患者^可进行手术治疗。治疗方案包括球囊瓣膜切开术；对于术后效果不满意但能够耐受手术的患者，可进行开放式瓣膜修复或置换术。尚未研究比较结果。若未治疗并存的二尖瓣狭窄，仅矫正三尖瓣狭窄可能诱发左心室心力衰竭。