缺血性心肌病

缺血性心肌病 (ICM) 是一种因心肌缺血（即心肌供血和供氧不足）而引发的心脏病。这种疾病可能是由于向心脏供血的冠状动脉狭窄或阻塞引起的。缺血性心肌病可导致心脏功能恶化，并发展为心力衰竭。

缺血性心肌病发展的重要危险因素是动脉粥样硬化（动脉壁上胆固醇沉积）、动脉高血压（高血压）、吸烟、糖尿病、脂质代谢紊乱、家族易感性和其他导致动脉粥样硬化发展的因素。

缺血性心肌病的主要症状可能包括：

1. 运动或压力可能会引起胸痛或胸闷（心绞痛）。
2. 呼吸短促和疲劳。
3. 感觉心跳强烈或心律不齐。
4. 肿胀（例如腿部肿胀）。
5. 身体虚弱，整体健康状况恶化。

缺血性心肌病的诊断通常基于心电图、超声心动图、冠状动脉造影和心脏运动试验等多项检查。缺血性心肌病的治疗包括纠正危险因素（例如治疗动脉高血压、戒烟）、药物治疗以改善心脏血流并控制症状，有时还需要手术治疗，例如血管成形术（含支架植入）或冠状动脉搭桥术。治疗也可能包括改变生活方式，例如规律运动、节食和适量饮酒。

早期就医并遵照治疗建议可显著改善缺血性心肌病患者的预后。[ 1 ]

原因 缺血性心肌病

以下是缺血性心肌病的主要原因：

1. 冠状动脉粥样硬化：冠状动脉心肌病最常见的病因是动脉粥样硬化，它会导致动脉内形成斑块，使动脉变窄或阻塞，从而干扰心肌的正常血液供应。
2. 冠状动脉狭窄：冠状动脉狭窄也可能导致冠状动脉性心肌病。这可能是由于动脉粥样硬化以及其他因素造成的。
3. 血栓形成或栓塞：冠状动脉中血栓（血块）的形成或栓塞（血凝块或斑块的一部分脱落）也会阻塞心脏的血液供应并导致冠状动脉心肌病。
4. 动脉高血压：血压持续升高会增加心脏的负担，导致缺血性心肌病的发展。
5. 糖尿病：糖尿病是动脉粥样硬化和缺血性心肌病的危险因素，因为它会损害血管壁并促进斑块形成。
6. 吸烟：吸烟是动脉粥样硬化的危险因素，因此也是缺血性心肌病的危险因素。
7. 遗传倾向：遗传因素也可能在此疾病的发展中发挥作用。
8. 其他风险因素：包括肥胖、缺乏运动、不良饮食、过量饮酒和压力。

發病

心肌缺血（ICM）的发病机制与多种最终导致心肌功能恶化的因素有关。以下是充血性心力衰竭（CHF）发病机制的主要步骤：

1. 冠状动脉粥样硬化：冠状动脉粥样硬化是冠状动脉疾病 (CAD) 的主要原因，动脉粥样硬化是指动脉内膜受损，并形成脂肪沉积物（称为斑块）。这些斑块会不断增大，最终挤占动脉管腔，导致管腔变窄或阻塞流向心肌的血液。
2. 缺血：冠状动脉狭窄或阻塞导致心脏供氧受限，从而引发缺血。缺氧会导致胸痛（心绞痛）并损害心脏细胞。
3. 心脏细胞破坏：在慢性缺血中，心脏细胞可能因缺氧而开始死亡。这个过程称为坏死，会导致心脏内出现一片组织坏死。
4. 心脏重塑：心脏细胞的永久性损伤和坏死会导致心脏重塑。这意味着心肌收缩和泵血效率下降。
5. 心力衰竭：心脏可能失去维持正常心脏血输出量的能力，从而导致心力衰竭。ICM 患者可能出现呼吸急促、疲劳和肿胀等症状。

吸烟、高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱等危险因素可加剧动脉粥样硬化和缺血性心肌病的发展。

症狀 缺血性心肌病

缺血性心肌病的症状与冠心病（CHD）的症状相似，包括：

1. 胸痛（心绞痛）：胸部疼痛或压迫感，可能蔓延至颈部、肩部、手臂或背部。疼痛通常因运动或压力引起，静息或服用硝酸甘油后可能缓解。
2. 呼吸急促：在体力活动甚至休息时出现短暂或长期呼吸急促。
3. 疲劳和虚弱：持续疲劳和虚弱，尤其是轻微劳累时。
4. 心悸：心律异常、搏动或心悸感。
5. 肿胀：腿部、小腿、脚踝甚至腹部肿胀。
6. 头晕和失去意识：当心脏无法向大脑提供足够的血液和氧气时，就会出现这些症状。
7. 体重减轻：没有明显原因的体重减轻。
8. 头痛：头痛，有时是由于血液供应不足导致缺氧（缺乏氧气）引起的。

階段

缺血性心肌病可经历多个阶段，具体取决于疾病的严重程度和持续时间。缺血性心肌病的分期包括：

1. 潜伏期或临床前期：此阶段患者可能存在冠状动脉心肌病的风险，例如冠状动脉粥样硬化，但可能尚未出现症状。定期进行体检并控制风险因素至关重要。
2. 心绞痛期：在此阶段，患者开始因运动或压力而感到胸部疼痛或压迫感（心绞痛）。这通常是由于冠状动脉狭窄导致心肌供血暂时中断所致。
3. 急性缺血期：此阶段会出现更严重且持续时间更长的缺血（心脏供血不足）。患者可能会发生心肌梗塞（心脏病发作），心肌也会受到严重损伤。
4. 慢性缺血期：多次心肌梗死和/或心肌长期缺血后，可能会发展为慢性缺血性心肌病。在此阶段，心肌可能失去有效收缩和泵血的能力，导致心脏功能下降。
5. 心力衰竭阶段：充血性心力衰竭 (CHF) 最终会导致心力衰竭，此时心脏无法有效地将血液泵送到全身。这可表现为呼吸急促、肿胀、虚弱和其他症状。

ICM 的严重程度和进展因患者而异。[ 2 ]

並發症和後果

缺血性心肌病可引发严重并发症，并对患者造成严重的健康后果，尤其是在治疗不当或患者未遵循治疗建议的情况下。以下是一些可能出现的并发症和后果：

1. 心力衰竭：间质性心肌病 (ICM) 会导致心脏泵血能力受损，无法满足身体所需。这可能导致呼吸急促、肿胀和疲劳等症状。
2. 心肌梗塞：ICM 是心肌梗塞（心脏病发作）的风险因素之一，因为它与动脉粥样硬化和冠状动脉狭窄有关。
3. 心律失常：缺血性心肌病可引起心律失常，包括心房颤动和心室颤动。这些心律失常可能很危险，可能需要治疗。
4. 肿胀：心力衰竭可能是 ICM 的并发症，可导致腿部、小腿、脚踝甚至肺部肿胀。
5. 死亡：在严重的 ICM 病例中，尤其是未经治疗的情况下，可能导致急性心力衰竭或心肌梗塞等致命的并发症。
6. 活动限制：ICM 会限制患者的身体活动并损害他们的生活质量。
7. 心理和情绪问题：严重的心脏病会导致患者出现压力、焦虑和抑郁。
8. 手术干预：在某些情况下，ICM 可能需要血管成形术或冠状动脉搭桥术等手术程序。

診斷 缺血性心肌病

缺血性心肌病的诊断包括多种临床、仪器和实验室方法，有助于确定心脏损伤的存在和程度。以下是诊断缺血性心肌病的主要方法：

1. 临床评估：
   • 收集病史和家族史：医生询问有关症状、罹患 ICM 的风险、家族中是否存在疾病以及其他风险因素的问题。
   • 体格检查：医生进行一般体格检查，包括听心脏和肺部、评估脉搏、血压和心力衰竭的迹象。
2. 心电图 (ECG)：心电图记录心脏的电活动。ICM 患者可能出现 ST-T 段改变等心电图变化，这可能提示心肌缺血。
3. 超声心动图（心脏超声）：超声心动图利用超声波创建心脏及其结构的图像。该方法可以评估心脏的大小和功能，检测心肌收缩力的变化，并识别瓣膜病变。
4. 心肌闪烁显像：这是一项放射性同位素研究，可以识别心肌血液供应有限的区域。
5. 冠状动脉造影：这是一种侵入性检查，通过导管将造影剂注入冠状动脉，以评估其状况并检测可能的阻塞。冠状动脉造影可用于规划血管成形术或冠状动脉搭桥手术等外科手术。
6. 血液检查：实验室检查可能包括测量肌酸激酶 (CK) 和心脏特异性肌钙蛋白水平，这可能表明心肌损伤。
7. 运动测试：压力心电图或压力测试可用于检测体力活动期间的缺血。

ICM 的诊断需要结合不同的方法，具体检查的选择取决于临床情况和医生的建议。

缺血性心肌病 (ICM) 的诊断通常基于一系列临床症状、实验室检查和仪器检查结果。以下是一些用于诊断 ICM 的标准和方法：

1. 临床症状：患者可能出现心绞痛（胸痛或胸闷）、呼吸急促、疲劳、心律不齐以及其他心脏异常的体征。进行全面检查并询问患者病情以识别特征性症状至关重要。
2. 心电图 (ECG)：心电图可以显示 ICM 特有的心律和电活动变化。这可能包括心律失常、传导减慢区域以及 QRS 波群形状和持续时间的变化。
3. 超声心动图（心脏超声）：超声心动图有助于观察心脏的结构和功能。通过 ECM，可以检测到心壁结构和收缩功能的变化。
4. 冠状动脉造影：这是一种侵入性检查，使用造影剂来观察冠状动脉。如果发现动脉狭窄，可以确诊缺血和急性肾损伤 (AKI)。
5. 心脏监测：长期心电图监测有助于检测心律失常和心脏活动的变化，这些可能是 ICM 的特征。
6. 生物标志物：肌钙蛋白和肌酸激酶MB等生物标志物水平升高可能表明心肌损伤，这可能发生在ICM中。
7. 病史和风险因素调查：医生还将审查患者的病史，包括是否存在高血压、糖尿病、吸烟、遗传倾向等风险因素。

通常需要结合多种检查方法才能确诊急性肾损伤 (AKI)。务必由心脏病专家进行诊断，如果怀疑为急性肾损伤 (AKI)，则应咨询专科医生进行更详细的检查和治疗。

鑑別診斷

缺血性心肌病 (ICM) 的鉴别诊断包括识别并区分该病与其他可能具有相似症状或特征的疾病。正确识别 ICM 至关重要，这样才能为患者提供最佳的治疗和管理方案。以下是一些可能包含在 ICM 鉴别诊断中的疾病：

1. 肥厚型心肌病 (HCM)：HCM 是指左心室壁过厚的一种疾病，可导致与 HCM 类似的症状，例如心绞痛和疲劳。然而，HCM 在超声心动图上还有其他特征性表现，有助于鉴别诊断。
2. 高血压性心肌病：高血压性心肌病与动脉高血压（高血压）有关。它可导致左心室壁增厚和心绞痛。测定和监测血压水平有助于鉴别诊断。
3. 主动脉瓣狭窄综合征：主动脉瓣狭窄是指心脏主动脉瓣变窄，可引起心绞痛和其他类似于 ICM 的症状。
4. 肺动脉高压：肺动脉高压是指肺动脉压力升高，也会引起类似于 ICM 症状的呼吸短促和疲劳。
5. 胸痛的其他原因：胸痛可能由多种原因引起，例如骨软骨病、呼吸问题，甚至焦虑症。

为了对 ICM 进行鉴别诊断，医生可能会进行多项检查，包括心电图 (ECG)、超声心动图、冠状动脉造影 (心脏造影血管造影) 以及对患者病史和症状的回顾。

治療 缺血性心肌病

缺血性心肌病 (ICM) 是一种严重的疾病，其治疗需要综合方法，可能包括药物治疗、手术和生活方式改变。ICM 治疗的主要方面如下：

1. 药物治疗：

   • 降胆固醇药物：他汀类药物可以帮助降低血液中的胆固醇水平，减缓动脉粥样硬化的进展。
   • 降压药物：β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和其他药物用于控制血压和减轻心脏的工作负荷。
   • 减轻心脏压力的药物：硝酸盐和抗心绞痛药物可以帮助缓解胸痛并减轻心脏压力。
   • 抗血小板药物：阿司匹林和其他药物用于防止血管中形成血栓。

2. 手术方法：

   • 冠状动脉搭桥手术：这是一种在冠状动脉狭窄或阻塞区域周围建立“分流”（转移）以恢复心脏正常血流的手术。
   • 血管成形术和支架植入术：将狭窄的动脉扩张并放置支架（假体）以保持血管畅通的手术。

3. 心律失常的治疗：如果患者患有 ICM 并伴有心律失常，则可能需要接受治疗以消除或控制心律失常。

4. 生活方式的改变：

   • 健康饮食：限制脂肪和盐的饮食有助于控制风险因素。
   • 体力活动：在医生的监督下定期锻炼可以增强您的心脏和血管。
   • 戒烟：吸烟是缺血性心肌病的一个严重危险因素。
   • 压力管理：练习放松、冥想和保持心理健康可以减轻压力并对心脏健康产生积极影响。

5. 定期跟进医生：建议 ICM 患者定期监测自己的病情并遵守所有医生的预约。

ICM 的治疗应个体化，取决于每位患者的具体情况和疾病严重程度。[ 3 ]

临床指南

缺血性心肌病 (ICM) 的临床治疗建议可能因疾病严重程度、个体因素和患者病史而异。以下是常用于 ICM 治疗的一般建议：

1. 药物治疗：

   • 他汀类药物：可以开具阿托伐他汀或辛伐他汀等降胆固醇药物来降低动脉粥样硬化的风险并防止动脉中形成新的斑块。
   • 降压药：如果患者患有高血压，可能会开一些药物来控制血压。
   • 治疗糖尿病的药物：如果患者患有糖尿病，则应采取定制治疗以控制血糖水平。
   • 抗血栓治疗：可以开阿司匹林和/或其他药物来预防血栓。

2. 心律失常的治疗：如果患者患有 ICM 并伴有心律失常，则可能需要治疗来纠正或控制它们。

3. 手术治疗：

   • 冠状动脉搭桥手术：如果存在冠状动脉狭窄，则可能建议进行冠状动脉搭桥手术以恢复心脏的正常血流。
   • 血管成形术和支架植入术：扩张并保持狭窄动脉畅通的手术。

4. 生活方式的改变：

   • 健康饮食：限制脂肪和盐的饮食有助于控制风险因素。
   • 体力活动：在医生的监督下定期锻炼可以增强您的心脏和血管。
   • 戒烟：吸烟是 ICM 的一个严重危险因素。
   • 压力管理：练习放松、冥想和保持心理健康可以减轻压力并对心脏健康产生积极影响。

5. 定期跟进医生：建议 ICM 患者定期监测自己的病情并遵照医生的所有医嘱。

6. 遵循医生的建议：与医生合作并遵循他或她的建议以获得针对这种心脏病的最佳治疗和管理结果非常重要。

ICM 的治疗应个性化，患者应与医生讨论治疗计划，以确定治疗这种疾病的最佳方法。

預測

缺血性心肌病 (ICM) 的预后取决于多种因素，包括疾病的严重程度、治疗的有效性以及患者对生活方式调整建议的依从性。影响 ICM 预后的重要因素包括：

1. 心肌损伤程度：心肌损伤和退化程度越严重，预后越差。心脏功能下降可导致心力衰竭，并降低生活质量。
2. 开始治疗的时机：早期发现并开始有效治疗可显著改善预后。治疗包括药物治疗、血管成形术、冠状动脉搭桥术，甚至在严重失代偿的情况下进行心脏移植。
3. 控制危险因素：控制高血压、降低胆固醇、戒烟、控制糖尿病、保持健康的生活方式可以改善预后并减缓ICM的进展。
4. 生活方式：体育锻炼、健康饮食和压力管理可以减轻心脏负担并有助于改善预后。
5. 遵医嘱治疗：遵医嘱服用处方药非常重要。疾病治疗不当可能会使预后恶化。
6. 合并症：其他疾病，如慢性肾病或糖尿病，会使预后恶化并使治疗复杂化。

ICM 的预后因人而异。部分病例中，如果风险因素得到良好控制并接受有效治疗，患者可以过上积极、高质量的生活。其他病例中，尤其是心脏代偿严重失调且缺乏有效治疗的患者，预后可能不太理想。

死亡原因

缺血性心肌病是一种严重的心脏病，可导致各种并发症，并最终导致患者死亡。缺血性心肌病的主要死因通常是以下并发症：

1. 心肌梗死（心脏病发作）：心肌梗死（ICM）最危险的并发症之一。当心脏冠状动脉血流完全或部分阻塞时，会导致部分心肌坏死。如果心肌梗死不及时采取医疗措施，可能会导致死亡。
2. 心力衰竭：间质性心肌病 (ICM) 可导致慢性心力衰竭，导致心脏无法有效地向全身泵血。这种情况会导致健康状况不佳，并最终导致死亡。
3. 心律失常：ICM 可引起心律失常，例如心房颤动或心室颤动。这些心律失常可能非常危险，甚至可能致命。
4. 心绞痛：ICM 可引起心绞痛（胸痛），如果不及时治疗，可能导致心肌梗塞或心律失常。
5. 心脏动脉瘤和主动脉夹层：这些并发症也可能因 ICM 而发生，并且会危及生命。

如果患者没有得到及时和充分的治疗、没有控制风险因素（例如血压、胆固醇）、没有监测生活方式并且没有遵循医生的建议，ICM 的死亡风险会显著增加。

所用文献

• Shlyakhto，EV 心脏病学：国家指南/编辑。作者：EV Shlyakhto。 - 第二版、修订版和附录 - 莫斯科：GEOTAR-Media，2021 年
• 赫斯特心脏病学。第1、2、3卷。2023年
• 缺血性心肌病。保科夫·维亚切斯拉夫·谢苗诺维奇、加夫里什·亚历山大·谢苗诺维奇。 2015年