与葡萄膜炎相关的青光眼

葡萄膜炎患者眼压升高和青光眼的发生是一个多因素过程，可视为眼内炎症过程的并发症。炎症过程会导致眼内液动力学发生直接或结构性改变，从而导致眼压升高、降低或维持在正常范围内。

青光眼患者的视神经损伤和葡萄膜炎患者的视野受损，均是由于眼压失控升高所致。对于患有葡萄膜炎的患者，在发展为眼高压和青光眼的过程中，首先应消除炎症，并通过抗炎治疗预防眼内液体流出不可逆的结构性损伤。然后，应通过药物或手术降低眼压。

本文探讨了葡萄膜炎合并眼压升高或继发性青光眼的病理生理机制、诊断和治疗策略。文章最后介绍了一种最常发生眼压升高和青光眼发展的特异性葡萄膜炎。

葡萄膜炎一词的常用含义涵盖所有引起眼内炎症的原因。葡萄膜炎可能导致急性、短暂性或慢性眼压升高。炎症性青光眼或葡萄膜炎相关性青光眼适用于所有伴有眼压升高的葡萄膜炎患者。如果检测到眼压升高，但未伴有青光眼相关的视神经损伤或青光眼相关的视野损害，则更适合使用葡萄膜炎相关性眼压升高、继发于葡萄膜炎的眼压升高或继发性眼压升高。炎症消退或充分治疗后，患者不会出现继发性青光眼。

炎性青光眼、葡萄膜炎相关性青光眼和继发于葡萄膜炎的青光眼等术语仅应在患有葡萄膜炎的患者出现“青光眼性”视神经损伤或“青光眼性”视野受损并伴有眼压升高时使用。在大多数葡萄膜炎相关性青光眼中，视神经损伤是由于眼压升高引起的。因此，在缺乏既往眼压水平信息的情况下，诊断葡萄膜炎相关性青光眼时应谨慎。对于视野受损并非青光眼典型特征且视神经乳头正常的患者，诊断时也应谨慎。这主要是因为在许多类型的葡萄膜炎（尤其是眼后节受损的病例）中，脉络膜视网膜病灶和视神经区病灶都会发展，从而导致与青光眼无关的视野缺损。区分视野障碍的病因非常重要，因为如果它们与活跃的炎症过程有关，那么通过适当的治疗，它们可以消失或减少，而与青光眼相关的视野障碍是不可逆的。

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流行病学

葡萄膜炎是发展中国家继黄斑变性、糖尿病视网膜病变和青光眼之后第四大致盲原因。在所有致盲原因中，葡萄膜炎的发病率为每十万人40例，每年新发病例为每十万人15例。葡萄膜炎可发生于任何年龄段的患者，最常见于20-40岁的患者。儿童占葡萄膜炎患者总数的5-10%。葡萄膜炎患者视力丧失的最常见原因是继发性青光眼、黄斑囊样水肿、白内障、眼压过低、视网膜脱离、视网膜下新生血管或纤维化以及视神经萎缩。

约25%的葡萄膜炎患者会出现眼压升高。由于眼前节炎症会直接影响眼内液的流出途径，因此前葡萄膜炎或全葡萄膜炎最常并发症为眼压升高和青光眼。此外，与非肉芽肿性葡萄膜炎相比，肉芽肿性葡萄膜炎更容易引发伴有葡萄膜炎的青光眼。综合考虑所有葡萄膜炎病因，成人继发性青光眼的发病率为5.2%-19%。儿童葡萄膜炎患者的青光眼总发病率与成人大致相同：5%-13.5%。继发性青光眼儿童的视功能保留预后较差。

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葡萄膜炎相关青光眼的病因

眼压水平取决于眼内液分泌和流出的比例。在大多数情况下，葡萄膜炎会导致多种眼压升高的机制。导致葡萄膜炎眼压升高的所有机制的最终阶段是眼内液通过小梁网流出的障碍。葡萄膜炎眼内液流出的障碍是由于分泌障碍及其成分改变，以及由于眼组织浸润，导致眼前房结构发生不可逆的变化，例如周边前后粘连，在此过程中前房角可能会闭合。由于这些变化，不仅可能发展为严重的青光眼，还可能发展为对所有类型药物治疗均有耐药性的青光眼。矛盾的是，使用糖皮质激素治疗葡萄膜炎也会导致眼压升高。

导致葡萄膜炎患者眼压升高的病理生理机制可分为开角型和闭角型。这种分类具有临床合理性，因为这两组患者的主要治疗方法不同。

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导致开角型青光眼的机制

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眼内液分泌障碍

睫状体炎症通常会导致眼内液分泌减少。眼内液流出正常时，眼压会下降，这在急性葡萄膜炎中很常见。然而，如果眼内液流出受损且眼内液分泌减少，眼压可能保持正常甚至升高。目前尚不清楚在血-房水屏障受损的葡萄膜炎中，眼内液分泌是否增加以及眼压是否升高。然而，葡萄膜炎中眼压升高最合理的解释是眼内液流出受损但分泌不变。

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眼内液中的蛋白质

关于葡萄膜炎导致眼压升高的原因，最早的假设之一是眼液成分的紊乱。在初期，当血液-房水屏障被破坏时，蛋白质会从血液进入眼液，从而破坏眼液的生化平衡，导致眼压升高。正常情况下，眼液中的蛋白质含量比血清少100倍，而当血液-房水屏障被破坏时，眼液中的蛋白质浓度可能与未稀释的血清中的蛋白质浓度相同。因此，由于眼液中蛋白质浓度升高，小梁网的机械性阻塞和小梁内皮细胞功能的破坏，导致其流出受阻。此外，由于蛋白质含量高，会形成后部和周边的前粘连。当屏障恢复正常后，眼液流出和眼压就会恢复。然而，如果血-房水屏障的通透性不可逆地受损，那么即使炎症过程已经消退，蛋白质仍可能继续流入眼前房。

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炎症细胞

蛋白质进入眼内后不久，炎症细胞开始进入眼内液，产生炎症介质：前列腺素和细胞因子。人们认为炎症细胞对眼压的影响比蛋白质更明显。眼压升高是由于炎症细胞浸润小梁网和巩膜施莱姆管，从而形成眼内液流出的机械障碍。由于肉芽肿性葡萄膜炎有明显的巨噬细胞和淋巴细胞浸润，因此肉芽肿性葡萄膜炎患者眼压升高的可能性高于非肉芽肿性葡萄膜炎，后者的浸润液主要含有多形核细胞。在慢性、严重或复发性葡萄膜炎中，内皮细胞受损或小梁内壁玻璃体膜形成，会导致小梁网发生不可逆损伤，小梁和巩膜施莱姆管形成瘢痕。前房角区域的炎症细胞及其碎片也可导致周围前后粘连的形成。

前列腺素

已知前列腺素参与多种眼内炎症症状（血管扩张、瞳孔缩小和血管壁通透性增加）的形成，这些症状共同影响眼压水平。前列腺素是否能直接升高眼压尚不清楚。通过影响血-房水屏障，前列腺素可以增加蛋白质、细胞因子和炎症细胞进入眼内液的流量，间接影响眼压升高。另一方面，前列腺素可以通过增加葡萄膜巩膜流出物来降低眼压。

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小梁炎

如果炎症反应局限于小梁网，则可诊断为“小梁炎”。临床上，小梁炎表现为小梁网内出现炎性沉淀物，且无其他活动性眼内炎症征象（角膜上出现沉淀物、出现乳光或眼内液中存在炎症细胞）。炎症细胞沉积、小梁水肿以及小梁内皮细胞吞噬活性降低会导致小梁网机械性阻塞，从而影响眼内液的流出。由于小梁炎患者眼内液的产生通常不会减少，因此由于眼内液流出受阻，眼压会显著升高。

类固醇引起的眼压升高

糖皮质激素被认为是治疗葡萄膜炎的一线药物。已知局部和全身应用，以及眼周和Tenon下腔给药，糖皮质激素可加速白内障形成并升高眼压。糖皮质激素抑制小梁内皮细胞的酶和吞噬活性，导致糖胺聚糖和炎症产物在小梁网络中积聚，从而导致眼内液经小梁网络流出障碍。糖皮质激素还会抑制前列腺素的合成，导致眼内液流出障碍。

“类固醇诱发性眼压升高”和“类固醇反应者”是指接受糖皮质激素治疗后眼压升高的患者。据估计，约有5%的人口为“类固醇反应者”，而接受长期糖皮质激素治疗的患者中，预计有20-30%会出现“类固醇反应”。糖皮质激素治疗后眼压升高的可能性取决于治疗持续时间和剂量。青光眼、糖尿病、高度近视患者以及10岁以下儿童出现“类固醇反应”的风险更高。类固醇诱发性眼压升高可在开始服用这些药物后的任何时间发生，但最常在开始治疗后2-8周内检测到。局部使用类固醇药物时，“类固醇反应”的发生率更高。眼压升高患者应避免眼周给药，因为可能会出现眼压急剧升高。大多数情况下，停用糖皮质激素后眼压会恢复正常；然而，在某些情况下，尤其是在使用长效糖皮质激素的情况下，眼压可能会持续升高18个月或更长时间。在这些情况下，如果无法通过药物控制眼压，可能需要移除长效糖皮质激素或进行手术以改善眼流出。

使用糖皮质激素治疗葡萄膜炎患者时，通常难以确定眼压升高的原因：是眼内液分泌改变，还是由于眼内炎症导致的眼内液流出减少，还是“类固醇反应”的结果，又或者是三种原因的共同作用。同样，停用糖皮质激素后眼压下降，可能证明眼压升高是由类固醇引起的，也可能是由于小梁网内液流出增加，或炎症消退导致眼内液分泌减少。对于患有活动性眼内炎症且需要全身性使用糖皮质激素的患者，如果怀疑出现“类固醇反应”，则可能需要使用类固醇替代药物。如果怀疑葡萄膜炎已控制或处于非活动性状态的患者存在类固醇引起的眼压升高，则应降低糖皮质激素的给药浓度、剂量或给药频率。

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导致斜角青光眼的机制

葡萄膜炎引起的前房结构形态学改变通常不可逆，并导致眼压显著升高，从而干扰或阻塞眼内液从后房流向小梁网。最常导致前房角继发性闭合的结构性改变包括周边前粘连、后粘连和瞳孔膜，从而导致瞳孔阻塞，以及（较少见的）睫状体突前旋。

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周围前粘连

周边前粘连是指虹膜与小梁网或角膜的粘连，可能损害或完全阻断房水流入小梁网。周边前粘连最好通过房角镜检查来观察。它们是前葡萄膜炎的常见并发症，在肉芽肿性葡萄膜炎中比在非肉芽肿性葡萄膜炎中更常见。当炎症产物机化导致虹膜被拉向前房角时，就会形成周边前粘连。它们最常发生在最初前房角狭窄的眼睛或因虹膜轰炸而导致房角变窄的眼睛中。粘连通常很广泛，并与前房角的大部分区域重叠，但也可能呈斑块状或条索状，仅累及小梁网或角膜的一小部分。当由于葡萄膜炎而形成周边前粘连时，尽管大部分房角保持开放，但由于房角保留部分功能缺陷（由于之前的炎症过程），患者的眼压可能会升高，而这可能无法通过房角镜检查检测到。

复发性和慢性葡萄膜炎中，长期形成的周边前粘连可能导致前房角完全闭合。当葡萄膜炎导致前房角闭合或出现明显的周边前粘连时，必须警惕虹膜或前房角新生血管的可能性。前房角区域或虹膜前表面的纤维血管组织收缩可迅速导致其完全闭合。通常，对于由葡萄膜炎引起的新生血管性青光眼，药物治疗和手术治疗均无效，预后不佳。

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后粘连

后粘连是由于眼内液中存在炎症细胞、蛋白质和纤维蛋白而形成的。后粘连是指虹膜后表面与晶状体前囊膜、无晶状体眼中的玻璃体表面或人工晶状体眼中的人工晶状体粘连。发生后粘连的可能性取决于葡萄膜炎的类型、持续时间和严重程度。肉芽肿性葡萄膜炎比非肉芽肿性葡萄膜炎更容易发生后粘连。后粘连程度越大，瞳孔散大越严重，葡萄膜炎复发时再次发生后粘连的风险也越大。

“瞳孔阻塞”一词用于描述由于瞳孔后粘连形成而导致眼内液体从瞳孔后部流向前房的障碍。瞳孔闭锁、瞳孔周围360°的后粘连以及瞳孔膜的形成可导致完全性瞳孔阻塞。在这种情况下，眼内液体从后房流向前房的流动完全停止。后房内过多的眼内液体可导致虹膜充血或眼压显著升高，从而导致虹膜向前房弯曲。虹膜充血伴有持续的炎症会导致周边前粘连形成，从而导致房角迅速闭合，即使前房角最初是开放的。在一些伴有瞳孔阻塞的葡萄膜炎病例中，虹膜与晶状体前囊之间会形成广泛的粘连，只有虹膜的周边部分向前弯曲。在这种情况下，如果不进行房角镜检查，很难发现虹膜被“轰炸”。

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睫状体前旋

急性眼内炎症可导致睫状体水肿，并伴有睫状体上腔或脉络膜上腔积液，导致睫状体前转和与瞳孔阻滞无关的前房角闭合。由这种前房角闭合引起的眼压升高最常见于虹膜睫状体炎、环形脉络膜脱离、后巩膜炎以及Vogt-小柳-原田综合征的急性期。

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葡萄膜炎最常与继发性青光眼有关。

前葡萄膜炎

• 幼年类风湿性关节炎
• 福克斯异色性葡萄膜炎
• 青光眼睫状体炎危象（Posner-Schlossman综合征）
• HLA B27 相关葡萄膜炎（强直性脊柱炎、赖特综合征、银屑病关节炎）
• 疱疹性葡萄膜炎
• 晶状体相关葡萄膜炎（晶状体抗原性葡萄膜炎、晶状体溶解性青光眼、晶状体肿块、晶状体溶解性青光眼）

帕努维派

• 结节病
• Vogt-小柳-原田综合征
• 白塞氏综合征
• 交感性眼炎
• 梅毒性葡萄膜炎

中度葡萄膜炎

• 中度睫状体平坦部炎型葡萄膜炎

后葡萄膜炎

• 急性视网膜坏死
• 弓形虫病

葡萄膜炎相关青光眼的诊断

全面全面的眼科检查和正确使用辅助检查是正确诊断和治疗葡萄膜炎所致青光眼患者的基础。裂隙灯检查可用于确定葡萄膜炎的类型、炎症活动度和炎症反应类型。根据原发炎症灶的位置，可分为前葡萄膜炎、中葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。

前葡萄膜炎和全葡萄膜炎（眼内炎症会增加眼内液体流出结构受损的可能性）患者罹患与葡萄膜炎相关的青光眼的可能性更高。炎症活动度的评估依据是乳光的严重程度和前房积液中的细胞数量，以及玻璃体中的细胞数量及其混浊程度。还需注意炎症过程引起的结构变化（周边前后粘连）。

葡萄膜炎的炎症反应可分为肉芽肿性和非肉芽肿性。肉芽肿性葡萄膜炎的体征：角膜皮脂腺沉积和虹膜结节。肉芽肿性葡萄膜炎比非肉芽肿性葡萄膜炎更容易发生继发性青光眼。

对于患有葡萄膜炎并伴有眼压升高的患者，房角镜检查是最重要的眼科检查方法。检查时，应使用透镜压迫角膜中央，使眼内液流入前房角。房角镜检查可显示炎症产物、周边前粘连以及前房角区域的新生血管，从而有助于区分开角型青光眼和闭角型青光眼。

检查眼底时，应特别注意视神经的状况。尤其应评估凹陷的大小、有无出血、水肿或充血，以及神经纤维层的状况。只有在存在明确记录的视盘损伤和视野受损的情况下，才能诊断为葡萄膜炎相关青光眼。虽然眼后极部的视网膜和脉络膜病变不会导致继发性青光眼，但也应记录其存在和位置，因为相关的视野受损可能导致青光眼的误诊。每次检查都应进行压平眼压计和标准视野检查。此外，激光测光法测定眼内液的乳白色，以及眼部超声检查可用于更准确地诊断和治疗患有葡萄膜炎和眼压升高的患者。激光乳光光度测定法可以检测到裂隙灯检查无法检测到的眼内液乳光和蛋白质含量的细微变化。这些细微变化已被证明有助于评估葡萄膜炎的活动性。继发性青光眼的B超和超声生物显微镜检查可以评估睫状体和虹膜睫状角的结构，这有助于确定葡萄膜炎患者眼压升高或过度降低的原因。

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与葡萄膜炎相关的青光眼的治疗

治疗葡萄膜炎相关眼压升高或青光眼的主要目的是控制眼内炎症，并防止眼组织发生不可逆的结构性改变。在某些情况下，仅通过抗炎治疗即可缓解眼内炎症，使眼压恢复正常。早期开始抗炎治疗并进行散瞳和睫状肌麻痹，可以预防葡萄膜炎（周边前后粘连）的不可逆后果。

大多数葡萄膜炎的首选药物是糖皮质激素，其使用方式包括滴注、眼周和全身给药以及Tenon下注射。滴注糖皮质激素对眼前节炎症有效，但对于有晶状体眼后节活动性炎症，仅靠滴注是不够的。糖皮质激素滴注的频率取决于眼前节炎症的严重程度。泼尼松龙（pred-forte）滴眼液对眼前节炎症最有效。另一方面，使用该药物最常导致类固醇性眼高压和后囊下白内障。使用药效较弱的糖皮质激素眼药水，例如利美索龙、氟米龙、甲羟松、氯替泼诺、依碳酸酯（洛替美司）时，“类固醇反应”的发生率较低，但这些药物对眼内炎症的疗效较差。根据经验，非甾体类抗炎药滴眼液在治疗葡萄膜炎及其并发症方面并无特殊作用。

将曲安奈德（Kenalog - 40 mg/ml）眼周注射至Tenon下腔或经下眼睑隔膜注射可有效治疗眼前节和后节的炎症。眼周注射糖皮质激素的主要缺点是，对于易患这些并发症的患者，眼压升高和白内障的风险更高。因此，不建议患有葡萄膜炎和眼高压的患者进行眼周注射长效糖皮质激素，因为其作用时间较长，难以停药。

治疗葡萄膜炎的主要方法是口服糖皮质激素，初始剂量为每天1毫克/千克，具体取决于病情的严重程度。当眼内炎症得到控制时，应逐渐停用全身性糖皮质激素。如果由于疾病耐药性或药物副作用导致全身性糖皮质激素无法控制眼内炎症，则可能需要二线药物：免疫抑制剂或类固醇替代药物。治疗葡萄膜炎最常用的类固醇替代药物是环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤以及最近的霉酚酸酯。对于大多数葡萄膜炎病例，环孢素被认为是这些药物中最有效的，因此在没有禁忌症的情况下，应首先开具该药。如果使用糖皮质激素、环孢素或两者联合治疗无效或效果较弱，则应考虑使用其他药物。烷化剂、环磷酰胺、苯丁酸氮芥是治疗严重葡萄膜炎的储备药物。

在治疗眼前段炎症患者时，会使用散瞳剂和睫状肌麻痹剂来减轻睫状肌和瞳孔括约肌痉挛引起的疼痛和不适。使用这些药物时，瞳孔会扩大，从而有效阻止已形成的粘连形成并使其破裂，而粘连会导致眼内液流动中断和眼压升高。通常的处方剂量包括1%阿托品、0.25%东莨菪碱、2%或5%甲基溴后马托品、2.5%或10%苯肾上腺素以及0.5%或1%托吡卡胺。

青光眼伴葡萄膜炎的药物治疗

在对眼内炎症进行适当治疗后，应开始针对性治疗以控制眼压。葡萄膜炎相关的眼高压和继发性青光眼通常使用减少房水生成的药物治疗。用于治疗葡萄膜炎相关青光眼的药物包括β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、肾上腺素能药物和高渗药物，这些药物可在眼压急性升高时迅速降低眼压。缩瞳剂和前列腺素类似物不应给予葡萄膜炎患者，因为这些药物可能会加剧眼内炎症。肾上腺素能受体拮抗剂是降低葡萄膜炎相关青光眼患者眼压的首选药物，因为它们可以减少房水生成，而不会改变瞳孔宽度。以下β受体阻滞剂通常用于治疗葡萄膜炎：0.25%和0.5%噻吗洛尔、0.25%和0.5%倍他洛尔、1%和2%卡替洛尔以及左布诺洛尔。对于患有结节病性葡萄膜炎并伴有肺部损伤的患者，倍他洛尔是最安全的药物——其对肺部的副作用最小。研究表明，使用美替洛尔会导致肉芽肿性虹膜睫状体炎，因此不建议在患有葡萄膜炎的患者中使用该药物。

碳酸酐酶抑制剂是通过减少眼内液分泌来降低眼压的药物。它们可以通过局部用药、口服或静脉注射的方式使用。研究表明，口服碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺（Diamox）可以减轻囊样黄斑水肿，而囊样黄斑水肿是葡萄膜炎患者视力下降的常见原因。局部使用碳酸酐酶抑制剂则没有这种效果，可能是因为该药物到达视网膜的浓度相当低。

在肾上腺素能受体激动剂中，阿普乐定用于治疗继发性青光眼，尤其是在钕钇铝石榴石激光囊切开术后眼压急剧升高的情况下。0.2% 溴莫尼定（alphagan）是一种_α2受体激动剂，通过减少眼内液的产生和增加葡萄膜巩膜流出来降低眼压。尽管1%肾上腺素和0.1%地匹福林主要通过增加眼内液的流出来降低眼压，但目前很少使用。它们还能使瞳孔扩张，有助于防止葡萄膜炎中形成粘连。

前列腺素类似物被认为通过增加葡萄膜巩膜流出物来降低眼压。尽管这些药物能有效降低眼压，但在治疗葡萄膜炎方面仍存在争议，因为拉坦前列素（黄斑囊样水肿）已被证明会加重眼内炎症和黄斑囊样水肿。

高渗性药物主要通过减少玻璃体体积来快速降低眼压，因此对急性闭角型葡萄膜炎患者治疗有效。甘油和单硝酸异山梨酯口服，甘露醇静脉注射。

胆碱能药物，如毛果芸香碱、碘化艾考替帕特、毒扁豆碱和卡巴胆碱，通常不用于治疗患有葡萄膜炎的患者，因为使用这些药物时出现的瞳孔缩小会促进后粘连的形成，增加睫状肌痉挛，并因血液-房水屏障的破坏而导致炎症反应的延长。

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