排卵障碍：原因、症状、诊断、治疗

排卵障碍是指异常、不规则或无排卵的情况。月经通常不规律或闭经。诊断基于病史，或可通过测量激素水平或盆腔超声检查确诊。排卵障碍的治疗方法是使用克罗米芬或其他药物诱导排卵。

绝经前妇女的慢性排卵障碍最常与多囊卵巢综合征（PCOS）有关，但也有许多其他原因，例如高催乳素血症和下丘脑功能障碍（下丘脑性闭经）。

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排卵障碍的症状

如果月经不规律或闭经，之前没有乳腺肿大，没有腹部增大或烦躁，则可能怀疑有排卵障碍。

每天早晨测量基础体温有助于确定排卵时间。然而，这种方法并不精确，误差可能高达2天。更准确的方法包括：在家检测排卵前24-36小时尿液中LH排泄量是否增加；盆腔超声检查监测卵泡直径的增长和破裂情况；以及血清孕酮水平达到3 ng/mL（9.75 nmol/L）或尿液中代谢物孕二醇葡萄糖醛酸苷水平升高（如果可能，最好在下次月经开始前1周测量）；这些数值表明排卵已经开始。

如果出现排卵不规律的情况，则说明存在垂体、下丘脑或卵巢疾病（例如多囊卵巢综合征）。

排卵障碍的治疗

药物可以诱导排卵。通常，对于因高催乳素血症导致的慢性无排卵，初始治疗是抗雌激素药物克罗米芬柠檬酸盐。如果月经未来，可口服醋酸甲羟孕酮 5-10 毫克，每日一次，连续服用 5-10 天，以诱发子宫出血。克罗米芬的处方剂量为 50 毫克，从月经周期第五天开始，连续服用 5 天。排卵通常在服用克罗米芬最后一天后的第 5-10 天（通常是第 7 天）出现；如果出现排卵，则下次月经将在上次月经出血后 35 天出现。克罗米芬柠檬酸盐的每日剂量可以每 2 个周期增加 50 毫克，每次最大剂量为 200 毫克，以诱导排卵。治疗可根据需要持续 4 个排卵周期。

克罗米芬的不良反应包括血管舒缩性潮红（10%）、腹胀（6%）、乳房胀痛（2%）、恶心（3%）、视觉症状（1-2%）和头痛（1-2%）。5%的病例会出现多胎妊娠（双胞胎）和卵巢过度刺激综合征。卵巢囊肿是最常见的。克罗米芬使用超过12个周期与卵巢癌之间存在初步关联，但尚未得到证实。

对于多囊卵巢综合征（PCOS）患者，由于她们大多存在胰岛素抵抗，在诱导排卵前需给予胰岛素增敏药物。这些药物包括二甲双胍，每次750-1000毫克，每日一次口服（或每次500-750毫克，每日两次口服），较少使用噻唑烷二酮类药物（例如罗格列酮、吡格列酮）。如果胰岛素增敏效果不佳，可加用克罗米芬。

对于对克罗米芬无反应的排卵功能障碍患者，可给予人促性腺激素制剂（例如，含有纯化或重组FSH和不同剂量的LH）。这些制剂可肌肉注射或皮下注射；通常含有75 IU FSH，可伴或不伴活性LH。这些制剂通常每日一次给药，在诱发或自发性出血后3-5天开始给药；理想情况下，它们可在7-14天内刺激1-3个卵泡成熟，并可通过超声检查检测到。卵泡成熟后，肌肉注射5000-10000 IU hCG也可诱导排卵；诱导排卵的标准可能有所不同，但最典型的标准是至少一个卵泡增大至直径大于16毫米。然而，对于多胎妊娠或卵巢过度刺激综合征高风险患者，不进行诱导排卵。风险因素包括存在 3 个以上直径大于 16 毫米的卵泡和排卵前血清雌二醇水平大于 1500 pg/mL（对于具有多个小卵泡的女性，可能大于 1000 pg/mL）。

促性腺激素治疗后，10%-30%的成功妊娠为多胎妊娠。10%-20%的患者会出现卵巢过度刺激综合征；卵巢会显著增大，腹腔内积液，从而引发可能危及生命的腹水和低血容量。

潜在疾病需要治疗（例如高催乳素血症）。对于下丘脑性闭经，可静脉输注醋酸戈那瑞林（合成促性腺激素释放激素 (GnRH)）以诱导排卵。每 60-90 分钟规律地注射 2.5-5.0 微克（脉冲剂量）的推注剂量最有效。醋酸戈那瑞林很少导致多胎妊娠。