评估中风后认知功能障碍的标准

卒中后神经系统状况的恶化与多种临床因素相关，包括高血压、高血糖、高龄、偏瘫、重度卒中、动脉粥样硬化血栓形成（伴有大血管和小血管损害）以及大血管盆腔梗死。35% 的卒中患者会出现神经系统状况的恶化，且常伴有更不良的预后（新发卒中、卒中进展、出血、水肿、颅内压 (ICP) 升高、癫痫发作），有时是可逆的，除非神经系统状况恶化的原因很容易确定（低氧血症、低血糖、低血压）。

为了定义和研究神经系统疾病的恶化，需要一个客观且信息丰富的工具，例如 NIHSS 量表，这是临床试验中使用最广泛的神经系统评估系统。目前，NIHSS 量表上恶化指标的动态变化和过程进展的发展仍然是一个有争议的主题。例如，神经系统检查结果通常在中风后的头几天内发生变化；因此，患者对环境的轻微反应或运动功能的轻微变化很可能不足以作为神经系统疾病恶化的标准。临床分析（例如，NIHSS 评分增加 2 分以上）的优势在于能够根据神经系统疾病恶化的主要原因识别症状和表现的主要特征，即在干预仍然最有效的早期阶段进行神经系统损伤。目前，已经证实 NIHSS 评分增加 2 分以上的患者发生致命后果和出现功能障碍的概率增加。表中列出的神经功能缺损发展过程中的临床特征评估有助于早期识别该过程的主要病因。

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中风症状取决于神经系统恶化的根本原因

中风的常见症状和表现

新中风

• 出现新的神经功能缺损局部表现
• 当病变位于对侧或躯干时，意识丧失

中风进展

• 现有赤字加剧
• 水肿导致意识水平下降

水肿的形成

• 意识水平下降
• 单侧瞳孔散大

颅内压升高

• 意识水平下降
• 病理姿势
• 呼吸系统疾病
• 血流动力学变化

癫痫发作

• 眼睛向相反方向倾斜
• 局部不自主运动
• 神经功能缺损表现恶化
• 意识水平突然下降
• 呼吸系统疾病
• 血流动力学变化类似于中风进展

出血性转化

• 存在体积效应 - 类似于水肿的发展
• 存在脑室内拉伸 - 类似于颅内压升高

原发性脑出血后的神经系统损害大多数发生在最初24小时内，且死亡率较高（接近50%）。除伴有新发卒中或脑疝征象的情况外，血肿播散伴占位效应、颅内压升高或脑积水是常见的诱发因素，因为仅凭临床资料几乎无法区分继发性损害与原发性损害。

神经系统疾病恶化的原发性病因和继发性病因之间可能存在相互作用，例如低氧血症或相对低血压可能导致侧支循环衰竭，并随后进展为中风。必须监测病情恶化前的警示信号（发热、白细胞增多、低钠血症、血流动力学改变、低血糖或高血糖）。

轻度认知衰退综合征的定义

轻度认知障碍综合征的定义，根据认知障碍临床指南的定义，是指“在缺乏痴呆综合征存在数据的情况下，且排除认知衰退与任何大脑或全身疾病、器官衰竭、中毒（包括药物引起）、抑郁或智力障碍之间可能存在关系的情况下，出现轻度记忆障碍（MCI）和/或一般认知衰退的综合征”。

MCI综合征的诊断标准包括：

1. 患者主诉轻度记忆力丧失，并得到客观证实（通常由家人或同事证实），同时在对患者进行记忆力测试或对那些在阿尔茨海默病 (AD) 中通常明显受损的认知区域进行检查时，发现有轻度认知能力下降的迹象；
2. 认知缺陷的迹象对应于整体衰退量表（GDS）的第 3 阶段和临床痴呆评定量表（CDR）量表的 0.5 分；
3. 无法做出痴呆症的诊断；
4. 患者的日常活动保持完好，尽管复杂和工具类型的日常或专业活动可能会略有恶化。

需要注意的是，GDS量表由7个认知和功能障碍严重程度组成：1级 - 相当于常态；2级 - 正常衰老；3级 - MCI；4-7级 - 阿尔茨海默病的轻度、中度、中重度和重度阶段。与MCI综合征相对应的GDS第3阶段定义为轻度认知缺陷，临床表现为认知功能轻度恶化及相关功能障碍，仅影响复杂的专业或社交活动，并可能伴有焦虑。痴呆症严重程度量表 - CDR的构建方式相同。与CDR评估-0.5相对应的认知和功能障碍严重程度的描述与上述GDS量表第3阶段的描述类似，但更明确地由6个认知和功能缺陷参数（从记忆障碍到自我护理）构成。

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认知功能障碍评估的实例

在轻度认知障碍综合征的结构中，多个认知领域表现出轻度缺陷：

• 患者在陌生的地方旅行时可能会感到困惑或迷路；
• 员工注意到他越来越难以应对最复杂类型的专业活动；
• 亲属注意到患者在寻找词语和记住名字方面有困难；
• 患者很难记住他们读过的内容，有时会丢失或忘记将贵重物品放在哪里；
• 测试可以揭示注意力缺陷，而实际的记忆力障碍只有通过足够密集的测试才能检测到；
• 患者常常否认自己患有疾病，当发现无法进行检查时，他们常常会出现焦虑症状。

患者检测规则：

• 检查时，特别是对于有轻度认知衰退综合症的老年人，需要保持平静、放松的环境，焦虑、担心会明显影响检查结果；
• 评估记忆近期事件的能力，需要询问患者感兴趣的事件，然后明确其细节、这些事件的参与者姓名等，询问前一天早上阅读的报纸的内容或观看的电视节目；
• 需要明确患者以前是否使用过家用电器或电脑、驾驶过汽车、按照复杂的烹饪食谱准备过菜肴，然后在知情人的帮助下评估患者以前成功掌握的技能和知识的保存情况；
• 必须了解患者是否具有财务规划、独立旅行、购物、支付账单、在陌生地区导航等能力。轻度认知衰退综合症患者通常能够应对这些类型的活动，但有时会犯下看似随机、粗心但后果严重的错误或疏忽（例如丢失文件）；
• 在心理测量测试中（该测试应在没有亲属陪同的情况下进行），此类患者在各种定向力方面均能完全定向。然而，他们通常难以集中注意力（例如，在进行“100-7”的连续计数时），并且难以延迟复述所学单词。患者可以很好地复制复杂的图形，但在画钟测试中，可能难以根据指定时间排列指针或正确排列表盘上的数字。患者通常能很好地说出常用物品的名称，但难以说出物品的各个部分或不常见物品的名称。

以下神经心理学（心理测量）测试通常用于客观地确认记忆障碍，这些测试已经开发了规范数据：用于听觉-言语记忆的雷伊测试、用于选择性记忆的布施克测试、韦氏记忆量表的逻辑记忆子测试和用于语义记忆的纽约大学测试。

皮质局灶性疾病进展的原型——阿尔茨海默病临床前阶段的特征

对具有负面认知动力的患者和认知状态保持稳定的患者的高级心理功能障碍 (HMF) 神经心理综合征的初始结构进行分析，结果表明两组之间存在显著差异。在具有负面认知动力的个体中观察到调节型高级心理功能障碍，即高级心理功能障碍的初始综合征以编程和活动控制过程缺陷的主要体征为特征，表明额叶结构存在病理性污名化。较少见的是混合型高级心理功能障碍，这是由负责动态活动提供的大脑深层结构受损和大脑额叶结构参与病理过程共同决定的。在没有负面认知动力的个体组中，高级心理功能障碍的初始神经心理综合征是由神经动力学型症状或下优势半球顶叶结构以轻度空间障碍形式出现的症状决定的。

尽管这些数据仍处于初步阶段（因为观察次数相对较少），但可以假设，基于 AR Luria 改进的方法对轻度认知衰退综合征患者的认知状态进行神经心理学研究，可以成为评估该综合征预后的有用工具，从而识别出该群体中处于阿尔茨海默病临床前阶段的患者。

在识别可能处于阿尔茨海默病前驱期的患者时，使用精神病理学方法（而不仅仅是心理测量方法）可能是有效的。对确诊为阿尔茨海默病的患者疾病前期病程进行的回顾性精神病理学分析数据可以支持这一假设。基于俄罗斯医学科学院国家精神卫生科学中心阿尔茨海默病及相关疾病科学与方法研究中心的研究结果，不仅可以确定不同类型阿尔茨海默病的病程前期持续时间，还可以描述不同临床类型阿尔茨海默病的精神病理学特征。

在晚发型阿尔茨海默病（阿尔茨海默型老年性痴呆）的临床前期，除了轻微的记忆障碍外，还会明显出现以下精神病理学障碍：跨个体的老年性人格重塑（或类似老年性的性格转变），表现为僵化、自我中心、吝啬、冲突和多疑等先前不寻常的特征，或性格特征急剧、有时甚至夸张地强化。人格特质也可能趋于平缓，变得缺乏自主性；未来老年型阿尔茨海默病患者通常会经历遥远过往记忆异常清晰地“复活”。

早老型阿尔茨海默病的临床前期除了初期记忆障碍外，还伴有轻度主格性言语障碍或构建性和运动性实践障碍，以及精神病性人格障碍。在阿尔茨海默病的临床前期，这些初期症状仅在压力、焦虑或躯体源性乏力的背景下偶尔出现。已证明，对轻度认知障碍患者进行合格的精神病理学研究可以发现阿尔茨海默病的早期精神病理学症状，这些症状可被视为认知缺陷进展的预测因素，从而增加识别阿尔茨海默病前驱症状患者的可能性。

轻度认知衰退综合症可能是阿尔茨海默病的开始的诊断迹象：

• 存在载脂蛋白 e4 基因型，但该基因型并未在所有研究中持续检测到；
• 通过 MRI 检测到海马萎缩的迹象；
• 通过研究海马头部的体积，我们可以区分对照组和 MCI 患者的代表：退化过程从海马头部开始，然后萎缩蔓延到海马体和尾部，这时认知功能就会受到影响；
• 功能成像——当 MCI 患者出现颞顶叶海马区域血流减少时，这被认为是导致痴呆的退化进展的预后因素。

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临床-神经影像学相关性

现代神经影像学方法使我们能够更准确地呈现MCI的病因，从而更准确地制定治疗方案。除了明确与中风发展相关的脑损伤的性质、程度和部位外，神经影像学方法还能揭示其他可能增加MCI风险的脑部病变（例如：无症状脑梗死、弥漫性白质损伤、脑微出血、脑萎缩等）。

然而，大多数研究表明，影响认知障碍风险的关键因素是脑萎缩。普遍存在的脑萎缩和内侧颞叶（尤其是海马体）萎缩均与轻度认知障碍（MCI）的发生相关。

对中风后 3 个月没有出现痴呆症的老年患者进行为期 2 年的跟踪调查，结果表明，他们出现的认知能力下降与血管变化（尤其是白质疏松）的增加无关，而是与内侧颞叶萎缩严重程度的增加有关。

所揭示的临床和神经影像学指标与病理形态学研究结果相关，根据该结果，脑血管病患者的认知缺陷严重程度与大脑动脉损伤引起的区域性梗死的相关性不大，但与微血管病变（微梗死、多发性腔隙性梗死、微出血）以及脑萎缩有关，脑萎缩可能是脑血管损伤和特定神经退行性过程（如阿尔茨海默病）的结果。

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认知障碍的鉴别诊断标准

测试结果并不总是提供可靠的诊断价值，因此使用某些标准来区分年龄相关记忆障碍 (AAMI)、轻度认知能力下降和阿尔茨海默病。

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诊断年龄相关性记忆力衰退的标准：

在正常的衰老过程中，老年人自己会抱怨自己的记忆力比年轻时差。然而，日常生活中与“记忆力差”相关的问题通常并不存在，而且在记忆力测试中，提示和重复显然能帮助患者恢复记忆。

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轻度认知障碍的诊断标准：

轻度认知衰退不仅会检测到记忆力下降，还会检测到其他认知功能的轻微缺陷。检查过程中，患者可以通过复述和笔记来辅助，提示作用不大。记忆力下降不仅由患者本人报告，其身边的陪同人员（亲戚、朋友、同事）也会报告，他们会注意到患者执行复杂日常活动的能力下降，有时还会出现焦虑症状或“否认”存在认知障碍。中风患者的记忆力下降表现为认知过程的减慢和快速衰竭，概念概括过程的障碍以及冷漠。主要症状包括思维迟缓、注意力转移困难、批判性思维下降、心境状态下降和情绪不稳定。也可能观察到原发性高级精神功能障碍（失用症、失认症等），当缺血灶位于大脑皮层相应部位时，就会发生这种情况。

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哮喘的诊断标准：

与以往的患者不同，被诊断患有阿尔茨海默病的患者，即使在初期（轻度）痴呆阶段，也表现出明显的记忆障碍和其他认知功能障碍，这些障碍会损害患者的日常行为，并且通常还具有某些精神病理学和行为症状。

应该考虑到，除了提出的诊断标准外，神经系统状态还具有以下特点：

• 中枢性肢体麻痹或反射改变（深反射增强，巴宾斯基反射和罗索利莫反射阳性）；
• 共济失调症，可具有感觉、小脑和前庭性质；
• 由于额叶功能障碍和皮质-皮质下连接中断而导致的步态失用症，常见于痴呆症；
• 由于正面不平衡导致行走速度减慢、步伐缩短和不均匀、启动动作困难、转弯时不稳定和支撑面积增加；
• 假性延髓综合征，表现为口腔自动反射、下颌反射增强、强迫性哭泣或大笑发作以及思维过程迟缓。

因此，中风后认知障碍的诊断基于临床、神经学和神经心理学数据，以及脑磁共振或脑计算机断层扫描的结果。在确定认知障碍的血管性特征时，病史、是否存在脑血管病变的危险因素、疾病的性质以及认知障碍与脑血管病变之间的时间关系都起着重要作用。认知障碍也可能由脑出血引起，其潜在疾病通常是小动脉损伤，在长期高血压或淀粉样血管病的背景下发展。此外，中风后认知障碍最常见的原因是反复发作（腔隙性和非腔隙性）梗塞，其中许多梗塞仅通过神经影像学（“无症状”脑梗塞）和脑白质损伤（白质疏松症）共同作用。多发性梗塞性痴呆（皮质性、皮质-皮质下性）是卒中后痴呆的常见类型。此外，此类患者随着认知障碍的出现，随后会发展为阿尔茨海默病。

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轻度认知能力下降真的是阿尔茨海默病的前兆吗？

数据显示，每年有3%到15%的轻度认知能力下降者会发展为轻度痴呆，也就是被诊断为阿尔茨海默病（6年内约占80%）。数据显示，经过4年的观察，每年由轻度认知能力下降转变为阿尔茨海默病的比例为12%，而健康老年人的比例仅为1-2%。最令人感兴趣的是纽约大学一项研究的数据，该研究以方法论的严谨性而著称。研究证明，随着观察时间的增加，在轻度认知能力下降的患者群体中，与认知正常的老年人群体相比，没有出现进行性（发展为痴呆）认知能力下降的人数比例下降得更快。研究结果显示，5年后，轻度认知能力下降人群中有42%——211人，而年龄正常人群中只有7%——351人——被诊断患有痴呆症。少数患者被诊断患有血管性痴呆或其他神经退行性疾病（皮克病、路易体痴呆、帕金森病或正常压力脑积水引起的痴呆）。

因此，尽管毫无疑问需要识别一种介于正常衰老和痴呆之间的轻度认知衰退综合征，但目前提出的识别标准和方法尚不足以令人满意地识别阿尔茨海默病的临床前阶段。应该考虑到，通过基于 AR Luria 教授方法的神经心理学分析以及精神病理学研究，可以改进在患有轻度认知衰退的老年人中识别未来阿尔茨海默病患者的方法。一项为期 4 年的前瞻性神经心理学研究对 40 名老年人进行，结果显示，4 年后，参与研究的患者总数中有 25% 达到了轻度痴呆的水平并被诊断患有阿尔茨海默病。

认知障碍的一般治疗方法

遗憾的是，迄今为止尚无大规模对照研究的数据能够证明某种治疗方法能够预防、减缓进展或至少减轻认知障碍。然而，毫无疑问，预防进一步的脑损伤，尤其是中风复发，至关重要。为此，需要采取一系列措施，首先包括充分纠正血管危险因素。例如，许多研究表明，对中风或短暂性脑缺血发作患者进行充分纠正动脉高血压不仅可以降低中风复发的风险，还可以降低痴呆症的风险。抗血小板药物或抗凝剂（具有心源性栓塞或凝血病的高风险）可用于预防复发性缺血发作。同时，应考虑到，对于存在脑微血管病神经影像学征象的患者，尤其是存在广泛皮层下白质疏松和微出血（在特殊MRI模式下——梯度回波T2加权图像上可检测到）的患者，使用抗凝剂和大剂量抗血小板药物会增加发生脑出血的风险。患者的积极物理康复至关重要。

为了进行神经心理康复，需要使用旨在锻炼或“绕过”缺陷功能的技术。其中，纠正与心血管疾病和其他疾病（主要是心力衰竭）相关的情感和行为障碍（尤其是抑郁症）至关重要。需要注意的是，需要停止或尽量减少可能损害认知功能的药物剂量，尤其是那些具有胆碱溶解作用或明显镇静作用的药物。

为了改善认知功能，人们使用了各种各样的益智药物，这些药物可分为四大类：

1. 影响某些神经递质系统的药物，
2. 具有神经营养作用的药物，
3. 具有神经代谢作用的药物，
4. 具有血管活性作用的药物。

一个显著的问题是，对于国内临床实践中使用的大多数药物，没有能够令人信服地证实其有效性的安慰剂对照试验数据。同时，对照试验的结果显示，30%-50%的认知障碍患者，甚至重度痴呆患者，可以观察到临床上显著的安慰剂效应。此外，由于中风后早期恢复期认知缺陷有自发改善的趋势，因此在中风后更难证明药物的积极作用。对于血管性痴呆患者，对照试验已证明属于第一类且主要影响胆碱能系统（胆碱酯酶抑制剂，如加兰他敏或利凡斯的明）的药物以及谷氨酸系统（NMDA-谷氨酸受体抑制剂美金刚）的药物有效。安慰剂对照研究表明胆碱酯酶抑制剂和美金刚对岛叶后失语症有效。

银杏制剂在治疗认知障碍中的作用

治疗中风后认知障碍的一种有希望的方法是使用神经保护药物银杏。

银杏的生物作用：抗氧化，改善脑和其他器官的微循环，抑制血小板聚集因子等。这不仅扩大了药物的可能性范围，而且扩大了各种病因和成因的疾病的范围：强化神经系统，抑郁症，注意力障碍和/或多动症，偏头痛，哮喘，多发性硬化症，强化心血管系统，动脉粥样硬化，哮喘，糖尿病，改善视觉功能，视网膜黄斑变性。

Vobilon是一种含有银杏提取物的草药制剂，可改善脑循环和外周循环。提取物中的生物活性物质（黄酮苷、萜内酯）有助于增强和增加血管壁的弹性，改善血液的流变性。使用该制剂可改善微循环，增加脑和外周组织的氧气和葡萄糖供应。使细胞代谢正常化，防止红细胞聚集，抑制血小板聚集。扩张小动脉，增加静脉张力，调节血管充盈。Vobilon口服，餐中或餐后服用，每次1粒（80毫克），每日3次。对于外周循环和微循环障碍：每次1-2粒，每日3次。对于头晕、耳鸣、睡眠障碍：每次1粒，每日2次（早晚）。在其他情况下，每次1粒，每日2次。疗程至少为3个月。事实证明，Vobilon 能够促进脑代谢正常化，具有抗组织缺氧作用，防止自由基的形成和细胞膜脂质过氧化，并有助于恢复中枢神经系统中介质过程的正常化。其对乙酰胆碱系统的作用产生益智作用，对儿茶酚胺系统的作用产生抗抑郁作用。

此外，2011 年，Ermekkaliyev SB 教授（哈萨克斯坦健康生活方式形成问题区域中心）开展了一项研究，使用 vobilon 对耳朵的大循环和微循环进行综合治疗，以治疗大脑供血不足导致的听力问题。

一项为期三个月的研究使用沃比隆（Vobilon）治疗耳鸣和各种类型的听力损失，结果显示，28名受试者中有23名获得了“良好”至“非常好”的疗效，其中一半人的耳鸣完全缓解。沃比隆的剂量为180-300毫克/天。除了消除耳鸣外，听力（包括急性听力损失）也得到改善，头晕也减少了。如果耳聋是由头部、听觉器官损伤或近期血管疾病引起的，则预后良好。如果耳聋或部分听力损失持续很长时间，预后就不那么好了，但大约一半接受沃比隆治疗的患者获得了一定的改善。沃比隆被用于治疗这类患者，以及患有头晕和持续耳鸣的老年患者。40%的老年性耳聋患者听力得到改善，而对于那些治疗无效的患者，发现内耳感觉结构出现了不可逆的损伤。大多数患者在开始银杏疗法后10-20天表现出显著改善。Vobilon对脑循环的疗效体现在头晕症状迅速且几乎完全消失。研究人员得出结论，Vobilon不仅可用于治疗，还可用于预防耳鼻喉科疾病。

研究表明，超过半数中风患者会出现认知障碍，这不仅可能与中风本身有关，还可能与伴随的血管性或退行性脑损伤有关。神经心理障碍会减缓中风后的功能恢复进程，并可能成为不良预后的征兆。及早识别并妥善纠正神经心理障碍，可以提高康复过程的有效性，并减缓认知障碍的进展。

NK Murashko 教授、Yu. D. Zalesnaya 和 VG Lipko。中风后认知障碍的评估标准//国际医学杂志 - 第 3 期 - 2012 年