化脓性关节炎

“化脓性关节炎”是指发生在关节腔和关节旁组织的各种非特异性炎症和坏死过程。大关节化脓性关节炎占所有化脓性外科疾病的12%-20%。迄今为止，此类疾病的治疗非常困难，复发率高达6.1%-32.3%。

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化脓性关节炎的病因是什么？

任何化脓性微生物一旦侵入关节腔，都可能引起关节部位或整个关节的炎症，即化脓性关节炎。最常见的病原体是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌属和肠杆菌。微生物学研究通常发现，革兰氏阴性和革兰氏阳性微生物的增多，关节液和周围组织的微生物污染程度较高（每克组织中微生物数量高达108-109个）。革兰氏阴性微生物占主导地位（例如铜绿假单胞菌和不动杆菌）。

大关节化脓性关节炎分为外源性和内源性。外源性化脓性关节炎发生于开放性关节损伤（外伤和枪伤后）、注射性损伤和手术治疗后以及各种骨科疾病（注射后和术后）。内源性化脓性关节炎是多种疾病的并发症，也是脓毒症的继发表现。

绝大多数大关节化脓性关节炎患者均有创伤后病因。大关节枪伤患者出现化脓性并发症的几率（32-35%）高于其他原因的开放性骨折（14-17%）。6-8%的病例在手术和注射干预后出现化脓性关节炎。大关节注射后化脓性关节炎较为罕见。通常，它发生在关节腔内注射类固醇药物（最常见的是Kenalog）治疗变形性关节炎、类风湿性多关节炎和糖尿病性骨关节病后。创伤后化脓性关节炎一半病例累及踝关节。在注射后关节炎患者中，膝关节损伤最为常见。

化脓性关节炎的持续时间和严重程度是造成40-45％的患者持续丧失劳动能力的原因。在总体残疾结构中，大关节化脓性关节炎占11.7-12.5％。

关节感染的先决条件是关节紧密性受损以及滑膜周围存在积液，滑膜周围毛细血管网丰富。根据炎症发展阶段，关节炎可表现为滑膜炎（仅滑膜发炎）、关节旁蜂窝织炎、全关节炎、软骨炎和骨关节炎。滑膜炎症可为化脓性或浆液性。当炎症扩散至关节软骨和骨组织时，可形成化脓性破坏性骨关节炎、关节旁蜂窝织炎、骨骺骨髓炎和全关节炎。

化脓性关节炎的症状

化脓性关节炎表现多样，其症状取决于病情发展程度。单独的滑囊炎和滑膜损伤主要表现为疼痛和触痛。疼痛导致主动活动受限，关节体积增大，皮肤皱褶变平；可观察到皮肤发热和充血。韧带结构破坏会导致关节病理性活动度降低或脱位。主要的诊断方法是关节穿刺并进行穿刺部位检查。化脓性关节炎的进展阶段和关节旁组织损伤程度通过临床方法确定，并使用与骨髓炎相同的客观标准。需要注意的是，对于关节炎性疾病，MRI 的灵敏度高于 CT。关节镜检查在确定关节内结构损伤程度方面具有更高的诊断价值。

分类

根据微生物侵入的途径，化脓性关节炎可以是原发性的（由于关节损伤而引起），也可以是继发性的（炎症过程从周围或远处的炎症灶转移而引起）。根据组织损伤的程度，关节炎可分为三类：

关节元素未发生破坏性改变的化脓性关节炎：

• 不损伤关节旁组织；
• 伴有关节旁区域化脓性炎症和化脓性坏死性伤口。

化脓性关节炎，伴有关节囊、韧带和软骨的破坏性改变：

• 不损伤关节旁组织；
• 伴有关节旁区域化脓性炎症和化脓性坏死性伤口；
• 伴有关节旁区域化脓性瘘管。

化脓性骨关节炎，伴有关节软骨破坏性改变和骨骨髓炎：

• 不损伤关节旁组织；
• 伴有关节旁区域化脓性炎症和化脓性坏死性伤口；
• 伴有关节旁区域化脓性瘘管。

软组织损伤可表现为以下几种形式：关节旁蜂窝织炎、大关节区域化脓坏死性及化脓性肉芽性伤口、关节旁区域化脓性瘘管。组织损伤的程度取决于创伤过程中原发性损伤的性质、原发性化脓灶的大小以及手术干预的规模（浸入式金属接骨术并发化脓性感染以及多次手术治疗，这些手术不可避免地导致伤口原有面积增大）。

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化脓性关节炎的治疗

化脓性关节炎的治疗方法与骨髓炎相同。

手术治疗

手术治疗策略以化脓性伤口主动手术治疗的原则为基础。它由以下主要部分组成：

• 关节穿刺；
• 使用穿孔管对关节腔进行引流，随后使用消毒剂和抗生素溶液长期冲洗关节腔；
• 对化脓性病灶进行根治性手术治疗，切除所有无活力的软组织并切除坏死区域；
• 使用基于聚乙二醇或在受控的无菌环境中的多组分软膏对关节旁区域的伤口进行局部治疗；
• 伤口治疗的其他物理方法：脉冲流消毒剂和抗生素、通过抗生素和蛋白水解酶溶液进行低频超声波照射；
• 早期对伤口进行整形缝合，并用全层带血管的皮瓣修复软组织缺损；
• 重建骨整形手术。

分析前期治疗结果，治疗的复杂性源于以下因素：

• 使用传统诊断方法很难确定大关节和周围组织损伤的性质和程度；
• 由于其结构的解剖和功能特点，病变的严重程度和对抗腔内化脓性感染的难度；
• 大量使用仅为腔内引流而设计的姑息手术，甚至采用破坏性损伤；
• 多阶段治疗过程中固定选择不当和时间过长，会显著恶化无破坏性改变的化脓性关节炎治疗的功能效果；
• 注射后关节炎原发性关节损伤的严重程度。

手术策略和手术治疗范围的制定取决于患者全面检查的结果。根据手术情况（损伤范围、性质和结构特征），大关节化脓性关节炎手术治疗的基本原则可分阶段或分期实施。

化脓性关节炎的治疗方法取决于疾病类型。对于关节成分未发生破坏性改变的化脓性关节炎（I型），关节腔内可见滑膜炎和脓性渗出物。确定病变范围后，使用穿孔硅胶管对大关节腔进行穿刺引流。硅胶管两端分别通过穿刺点引流至皮肤。如有必要，可根据患侧关节的结构插入多根引流管。重症病例可在超声或CT引导下进行引流。随后，根据微生物对抗菌药物和抗生素的敏感性，建立长期引流引流。腔内冲洗的平均时间为20-25天。需要强调的是，在孤立性关节炎的治疗中，长期引流引流至关重要，因为此时患侧关节的解剖和功能仍可能保持完整性。在此期间，在全身抗菌治疗的背景下，绝大多数病例可以消除化脓性关节炎的现象。对于关节旁区域化脓性炎症和化脓坏死性伤口的患者，化脓性伤口的治疗和软组织缺损的修复，应按照化脓性伤口的治疗原则进行。

对于化脓性关节炎以及关节囊、韧带和软骨破坏性病变（II 型）的患者，手术治疗包括广泛关节切开术、切除无活力软组织以及切除受累关节面。腔内引流采用上述方法在目视控制下进行，并连接引流抽吸系统。关节囊和完整皮肤的修复主要或早期采用整形外科方法进行。使用矫形器或外固定装置进行固定或关节融合。

对于最严重的患者，其化脓性坏死过程已覆盖关节的所有部分并延伸至组成关节的骨骼，导致骨骼破坏和滞留（III 型），治疗包括化脓性关节炎积极外科治疗的所有原则。外科手术干预包括切除损坏的关节、广泛打开化脓灶并切除无活力的软组织以及在健康组织内末端切除受影响的骨骼区域。在对化脓灶进行根治性外科治疗后，会形成大面积伤口表面和骨缺损。切除关节面后，使用外固定装置进行关节融合。如果骨缺损超过 3 cm，则进行骨碎片的剂量接近并随后进行压缩。使用 Ilizarov 牵张骨缝合术矫正由此造成的长骨缺损或肢体短缩。

关节旁化脓坏死性伤口的手术治疗，以及伴有瘢痕性皮肤改变的化脓性瘘管的切除，都会导致大面积创面和软组织缺损的形成。为了闭合创面并恢复关节旁区域的完整皮肤，人们采用了各种整形外科方法——从在非功能区使用游离皮瓣进行的伤口整形手术，到使用各种带血皮瓣的整形手术，包括显微外科技术。修复手术的性质取决于软组织伤口缺损的大小。初次和早期整形手术可以尽早闭合大面积创面并恢复完整皮肤。这为正常的关节功能或有效的骨整形手术和骨痂形成创造了最佳条件。

采用积极的手术方法治疗化脓性关节炎可以消除化脓灶，恢复患肢的支撑功能。近年来，关节镜技术已被有效地应用于治疗关节软骨完整、炎症进展有限的重度关节炎。该技术可使相当一部分患者避免接受开放性关节切开术和早期滑膜切除术，从而为化脓性关节炎患者带来更好的治疗效果。