尿毒症：病因、症状和治疗

尿毒症是一种临床和生化综合征，其特征是肾功能显著下降，尿毒症毒素在体内积聚，水电解质和酸碱平衡被破坏，内分泌和免疫系统功能发生改变。尿毒症一词过去指“血液中的尿液”，但如今被理解为包括一系列晚期慢性肾脏病和/或严重急性肾损伤的症状和实验室异常。要点：尿毒症是一种临床诊断；尿素和肌酐浓度很重要，但并非详尽无遗。[1]

其根本原因是肾脏无法充分排泄水分、含氮废物以及许多“介质”和蛋白结合分子（例如硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚等），以及其内分泌功能（例如促红细胞生成素、维生素D活性形式等）下降。结果导致多器官尿毒症综合征：虚弱、厌食、瘙痒、神经系统和认知功能障碍、心包炎、胸膜炎、止血和免疫系统疾病等。决定肾脏替代治疗时机的是临床症状，而不是“肌酐水平”。[2]

现行的KDIGO 2024慢性肾病指南建议，应根据症状和并发症而非单一的肾小球滤过率阈值来转为透析：出现持续性尿毒症症状、难治性高钾血症/酸中毒、容量超负荷、尿毒症性心包炎以及某些中毒症状。对于急性肾损伤，使用相同的“重要”指征（助记符AEIOU）。[3]

区分尿毒症和单纯的“肌酐升高”至关重要。肌肉质量低的人可能出现中度肌酐水平，但患有重度尿毒症；而肌肉发达的人可能出现高肌酐水平，但无临床尿毒症。因此，评估应始终全面：包括主诉、体格检查、酸碱平衡和电解质水平、营养状况指标、影像学数据，以及必要时紧急启动透析。[4]

流行病学

尿毒症只是慢性肾脏病 (CKD) 和严重急性肾损伤 (AKI) 的“冰山一角”。全球 CKD 的患病率在成年人口中高达两位数，而 G4-G5 期患者是最易受感染的群体，随着病情进展，患者会发展为尿毒症综合征。在大型队列中，进展为肾衰竭和尿毒症与不良的社会健康决定因素和合并症（糖尿病、高血压、心血管疾病）相关。[5]

急性肾损伤 (AKI) 发生于相当一部分住院患者，重症监护病房 (ICU) 中每三到四名患者中就有一人发生；其中一些患者由于尿毒症并发症和/或未纠正的高钾血症、酸中毒和容量超负荷而需要紧急替代治疗。多中心研究（例如，STARRT-AKI）表明，与注重临床导向的“按需开始”策略相比，无明确指征的“早期”预防性透析并不能提高生存率。[6]

随着人口老龄化、糖尿病和肥胖患病率的上升，CKD 患者数量和尿毒症风险均有所增加。KDIGO-2024 强调了早期发现 CKD（eGFR 和白蛋白尿）和延缓肾脏保护治疗（钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂、RAAS 阻滞剂、血压控制、代谢性酸中毒纠正）的重要性，从而降低尿毒症发生的可能性并延缓透析时间。[7]

在资源有限的国家，由于筛查和肾病护理服务匮乏，尿毒症综合征通常发病较晚，并伴有危及生命的并发症；这会导致预后恶化并增加死亡率，尤其是在感染和妊娠期。CKD 治疗途径的标准化和透析的可及性是关键的公共卫生目标。[8]

表 1. 我们在哪里“遇见”尿毒症

情况	发生了什么	实用策略
CKD 晚期（G4-G5）	尿毒症症状和并发症增加	准备接受透析、移植或保守治疗。[9]
重症监护中的急性肾损伤	尿毒症+酸中毒/高钾血症/容量超负荷	根据适应症选择 KRT（CRRT/IGD），而不是“适合所有人”。[10]
有限的资源	就诊时间晚，死亡率高	CKD 的早期筛查和透析/药物治疗。[11]

原因

尿毒症是有效肾功能严重下降的结果。最常见的病因是慢性疾病：糖尿病和高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾病、间质病变以及糖尿病+高血压等多种疾病。这些病因均以功能性肾单位质量进行性下降和肾小球滤过率降低为特征。[12]

急性尿毒症在重症急性尿毒症 (AUT) 中发展：缺血/脓毒症、肾毒素、横纹肌溶解症、尿路梗阻。如果代偿能力有限，尿毒症毒素会积聚，并迅速出现临床症状：脑病、心包炎、高钾血症相关的心律失常以及酸中毒。这时，开始透析的“严格”指征就会发挥作用。[13]

不太常见的是，一些肾外因素会加速毒素的积累和并发症，从而加重尿毒症的病情，例如严重感染、出血、分解代谢状态、高蛋白肠外营养支持以及严重的心力衰竭（心肾综合征）。在这些情况下，即使是先前处于“临界”状态的肾功能也可能迅速失代偿。[14]

最后，务必注意透析诱发的尿毒症——慢性透析患者因透析剂量不足、透析途径不畅或依从性差而出现的症状。其临床表现相似，但治疗策略是优化透析充分性、调整透析容量和营养支持，并治疗炎症。[15]

风险因素

尿毒症的主要危险因素包括糖尿病、高血压和心血管疾病，这些因素会加速肾单位的丢失并损害肾脏灌注。吸烟、肥胖、高尿酸血症以及不良的社会决定因素（贫困、医疗保健服务匮乏）会加速尿毒症的进展。[16]

住院期间，脓毒症、伴有失血的大型手术、造影剂引起的肾损伤、肾毒性药物（非甾体抗炎药、氨基糖苷类、两性霉素B、某些化疗药物）以及横纹肌溶解症会增加尿毒症的风险。老年人的失代偿阈值较低。[17]

在CKD晚期阶段，如果存在未纠正的代谢性酸中毒、高钾血症、容量超负荷以及严重的炎症/营养不良综合征，则尿毒症并发症的风险更高。因此，KDIGO-2024建议在肾脏保护治疗的同时，对这些方面进行系统性监测。[18]

对于透析患者，“尿毒症加重”的危险因素包括透析不充分、血管通路不良、不遵守饮食/干体重以及并发感染。监测Kt/V、透析间期体重增加、蛋白质和铁状态是预防的关键。[19]

发病

尿毒症并非由“一种毒性分子”引起，而是涉及数百种物质：从小分子（尿素）到“中分子”以及蛋白结合毒素（硫酸吲哚酚、对甲酚硫酸酯、苯硫酸酯），其中许多物质难以通过标准透析清除。它们会损害内皮功能、神经元和心肌细胞功能，并加剧氧化应激、炎症和菌群失调。当代综述重点介绍了尿毒症毒素分类的演变，以及毒素类型与特定治疗技术有效性之间的关系。[20]

主要的全身性影响包括代谢性酸中毒（肌肉分解代谢、骨营养不良）、电解质失衡（高钾血症——心律失常风险）、容量超负荷（水肿、心脏失代偿）、尿毒症性炎症（C反应蛋白升高、恶病质）以及激素失衡（促红细胞生成素缺乏性贫血、钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进）。所有这些因素共同构成了多器官功能障碍的网络。[21]

神经系统可出现尿毒症性脑病（冷漠、嗜睡、认知障碍，严重情况下甚至会癫痫发作）。心脏可出现心律失常、心包炎（晚期尿毒症的典型并发症）和尿毒症性心肌病。皮肤可出现尿毒症性瘙痒，其发病机制涉及毒素、阿片类受体失调和免疫机制。越来越多的证据表明尿毒症会影响皮肤适应性免疫，并将瘙痒与感染性并发症联系起来。[22]

另一个层面是微血流动力学和肠轴：尿毒症会改变肠道菌群，增加多种毒素（吲哚/苯酚衍生物）的产生，并通过炎症和血管功能障碍加速动脉粥样硬化。因此，人们对肠道来源的吸附剂和饮食干预作为透析辅助手段产生了兴趣。[23]

表 2. 尿毒症毒素的主要类别及其重要性

团体	示例	有哪些危险？	如何删除
水溶性小	尿素、肌酐、胍	脑病、酸中毒	通过标准透析可以轻松去除它们。
“中间”分子	β2-微球蛋白、细胞因子	透析淀粉样变性、炎症	通过高流量/血液滤过可以更好地去除
蛋白质结合	硫酸吲哚酚、硫酸对甲苯酚	内皮功能障碍、瘙痒	清除效果不佳；需要联合治疗（饮食、吸附剂、透析优化）[24]

症状

早期症状包括食欲不振、恶心、体重减轻、虚弱、睡眠障碍和注意力下降。皮肤干燥瘙痒、口腔异味和氨味也很常见。这些症状并非特异性症状，但综合起来，应警惕CKD患者可能患有尿毒症。[25]

神经系统表现包括冷漠、易激惹、认知能力下降、肌阵挛以及与重度尿毒症相关的癫痫发作。心脏表现包括心包炎（胸痛、摩擦音、积液）以及与高钾血症相关的心律失常。肺部表现包括与容量超负荷相关的尿毒症性胸膜炎和肺水肿。出血（尿毒症性血小板病）包括鼻出血和血肿。[26]

胃肠道副作用包括恶心、呕吐和胃轻瘫；肌肉骨骼副作用包括肌无力、痉挛和骨痛（肾性骨营养不良）。随着病情进展，可能出现“低营养和炎症综合征”：恶病质、肌肉减少症和低白蛋白血症。[27]

重要的是，症状严重程度因人而异，且并不总是与eGFR或尿素水平呈线性相关。因此，个性化症状评估（问卷、生活质量量表、KDIGO症状管理表）有助于及时启动透析或加强保守治疗支持。[28]

形式和阶段

根据具体情况，尿毒症可分为慢性尿毒症（CKD-4-5期相关）和急性尿毒症（伴有严重急性肺部疾病）。慢性尿毒症进展缓慢；急性尿毒症通常较为剧烈，酸中毒、高钾血症和脑病会迅速加重。治疗方案和替代疗法的选择取决于慢性尿毒症的具体类型。[29]

根据主要并发症，尿毒症可分为心血管系统疾病（容量超负荷、高钾血症）、神经系统疾病（脑病、癫痫）或炎症-分解代谢疾病（低营养综合征）。这种方法有助于确定治疗优先级并确定透析的紧迫性。[30]

对于接受透析的患者，本文将讨论透析相关尿毒症（因透析剂量不足或通路恶化而出现的尿毒症症状）。本文的分期基于透析充分性（Kt/V、URR）、透析间期体重增加和临床症状量表。[31]

综合保守治疗：对于虚弱/多重疾病患者，在知情的情况下拒绝透析，重点关注症状控制、营养、容量和姑息治疗。KDIGO-2024 强调该途径为知情选择提供了平等的机会。[32]

并发症和后果

未经治疗的尿毒症会导致致命的心律失常（高钾血症）、尿毒症性心包炎和心包填塞、尿毒症性脑病和癫痫发作，以及容量超负荷导致的肺水肿。这些都是紧急透析的直接指征。[33]

慢性后果包括肾性骨营养不良、继发性甲状旁腺功能亢进、贫血、免疫功能障碍（导致感染易感性增加）、瘙痒和皮肤并发症、恶病质以及生活质量下降。在血管层面，动脉粥样硬化和钙化加速，导致心血管死亡率增加。[34]

透析期间，如果剂量不足或未遵循方案，尿毒症症状、透析期间低血压、癫痫发作以及透析引起的平衡失调可能会持续存在。监测充分性和个体“干质量”可显著降低这些风险。[35]

心理后果包括焦虑、抑郁、疲劳；需要采取系统性方法（筛查、心理学家/姑息治疗服务），正如 KDIGO-2024 所建议的那样。[36]

诊断

首先，确认肾衰竭的具体情况——eGFR/肌酐动力学、尿素、白蛋白尿/蛋白尿、容量评估（体重、水肿、肺部X光/超声）。其次，评估危及生命的状况——钾、pH值/血气成分（代谢性酸中毒）、容量超负荷的体征、心包炎/脑病的症状。如果有“严格”指征，则透析不能延迟。[37]

第三：生化“尿毒症特征”——高钾血症或高钾血症倾向、代谢性酸中毒（HCO₃⁻降低）、高磷血症、低钙血症/继发性甲状旁腺功能亢进、贫血、C反应蛋白升高。排除可逆性因素至关重要：中毒（甲醇、乙二醇、锂、水杨酸盐等）、药物性肾毒素、尿路梗阻（肾脏和尿路超声检查）。[38]

第四：影像学检查——如果怀疑心包炎和积液，则进行超声心动图检查；肾脏超声检查以排除梗阻并评估大小/结构；如果出现急性肾衰竭，则根据需要进行CT/MRI检查。第五：症状评估（问卷调查；参见KDIGO症状管理表）——这会影响CKD患者是否开始透析治疗的决定。[39]

对于重症 CRRT，选择持续性血液透析 (CRRT) 还是间歇性血液透析取决于血流动力学、神经外科指征以及是否存在肺/脑水肿。证据（例如 STARRT-AKI）支持根据指征启动治疗；在非紧急情况下，“早期”预防性启动并不能提高生存率。[40]

表 3. 危险信号 - 何时需要透析（AEIOU）

信	适应症	阈值示例
A（酸中毒）	严重代谢性酸中毒，难以治疗	由于容量超负荷，无法进行缓冲疗法时，pH 值≤7.1-7.2。[41]
E（电解质）	难治性高钾血症	更常见的是>6.0-6.5 mmol/L或更低，并伴有心电图改变。[42]
我（醉酒）	可透析中毒	甲醇、乙二醇、锂、水杨酸盐等。[43]
O（过载）	容量超负荷伴低氧血症	利尿剂抵抗性肺水肿。[44]
U（尿毒症）	尿毒症并发症	脑病、心包炎、出血。[45]

鉴别诊断

区分纯尿毒症与其他引起类似症状的病因至关重要。例如，谵妄/脑病可由药物（阿片类药物、苯二氮卓类药物）、代谢性（低血糖、低钠血症）或肝脏因素引起；伴有氮质血症、酸中毒、瘙痒和心包炎则提示尿毒症。[46]

心包炎可能是感染性或自身免疫性的；尿毒症性心包炎是晚期尿毒症的特征，通常没有坏死标志物升高，并且在充分透析后可迅速改善。出血可能是由抗凝剂/血小板减少引起的；尿毒症性血小板病是一种排除性诊断，通过透析后止血改善来确诊。[47]

高钾血症患者应寻找药物相关病因（保钾利尿剂、RAAS抑制剂+非甾体抗炎药）、酸中毒和横纹肌溶解症；尿毒症是病因之一，但不是唯一病因。尽快消除心律失常的风险至关重要。[48]

胆汁淤积、淋巴瘤和特应性体质患者也会出现瘙痒。尿毒症性瘙痒通常呈全身性，夜间加重，透析/剂量优化后减轻，并对特定治疗有反应（见下文）。[49]

表 4. 针对尿毒症类似物的线索

症状	尿毒症线索	排除哪些内容
脑病	氮质血症+酸中毒+瘙痒，透析后好转	药物、肝脏、低钠血症
心包炎	晚期 CKD/ADK，透析反应迅速	病毒、自身免疫
出血	血小板正常，功能受损，通过透析纠正	凝血病、抗凝剂
瘙痒	夜间全身性与透析充分性的关系	胆汁淤积、皮肤病

治疗

1）危重症患者应立即采取措施。高钾血症：静脉注射钙剂（用于膜稳定）、胰岛素加葡萄糖、β受体激动剂；酸中毒时使用碳酸氢盐，并根据需要使用利尿剂；持续性酸中毒：透析。严重酸中毒：缓冲剂疗法；超负荷：利尿剂/超滤。尿毒症性心包炎、脑病、难治性高钾血症/酸中毒均应立即进行透析。[50]

2）肾脏替代疗法（RRT）。

• 间歇性血液透析（IHD）是稳定血流动力学的标准。
• 休克、脑水肿、血流动力学不稳定等情况，优先考虑持续治疗（CRRT）。
• 延长透析疗法 (SLED) 是一种混合选择。

STARRT-AKI 及相关综述表明，“按指征”策略与“加速”策略在疗效方面相当，降低了不必要透析的风险。对于 CKD 患者，转为透析治疗是基于持续的症状/并发症，而不仅仅是 eGFR。[51]

3）CKD晚期尿毒症的保守治疗。

• 肾脏保护和减缓进展：血压控制（RAAS阻断剂）、SGLT2抑制剂、纠正代谢性酸中毒、限制钠、摄入足够蛋白质的饮食（通常为0.8克/千克/天；个体化）。
• 针对症状的治疗：恶心/呕吐（止吐药）、瘙痒（κ-阿片受体拮抗剂，如当地可用的 nurexpantide/difelixita、UVB 疗法、润肤剂）、失眠/焦虑、疼痛（尿毒症剂量时需谨慎）。
• 贫血和尿路结石：促红细胞生成剂+铁；纠正磷、钙、维生素D、甲状旁腺激素。[52]

4) 饮食与尿毒症毒素。控制蛋白质和磷摄入，摄入充足的热量，并以植物性饮食为主；咨询营养师。本文讨论了肠道非蛋白质毒素的吸附剂以及纠正菌群失调的方法——作为症状性尿毒症透析的补充，而非替代。[53]

5) 透析充分性和“透析性尿毒症”。我们会调整Kt/V、透析间期体重增加、干体重、疗程持续时间/频率、膜质量（高通量/血液透析滤过——更适合“中等”分子）和血管通路功能；如有必要，可改用腹膜透析/家庭疗法。[54]

表5.尿毒症KRT方法和OPT的选择

情况	优选地	为什么
休克、脑水肿、严重不稳定	持续性肾功能衰竭	软超滤，血流动力学稳定。[55]
患者情况稳定	免疫组化	可访问性、效率。
边境稳定，资源有限	雪橇	长时间的软会议。
晚期CKD伴尿毒症	IHD/腹膜透析 - 单独	根据症状/偏好，做好准入准备。[56]

表 6. 尿毒症症状和管理工具（KDIGO-2024 摘录）

症状	有什么帮助？
瘙痒	透析优化、润肤剂、UVB、κ-阿片类调节剂（如有）[57]
厌食/恶心	止吐、分次喂养、纠正酸中毒/高钾血症
失眠/焦虑	睡眠卫生、认知行为疗法、谨慎的药物治疗方法
癫痫/肌阵挛	紧急纠正尿毒症/电解质；必要时进行透析

预防

尿毒症的一级预防——CKD的预防和早期管理——包括筛查高危人群（糖尿病、高血压、家族史）、肾脏保护（RAAS阻断剂、SGLT2抑制剂）、监测血压、血糖和体重、戒烟以及纠正代谢性酸中毒和高磷血症。这些措施能够有效延缓尿毒症的发生，并减少透析需求。[58]

二级预防——预防院内急性尿路梗阻：谨慎使用造影剂和肾毒素，预防脓毒症，优化血流动力学和容量，早期识别尿路梗阻。对于透析患者——维持适当的Kt/V，妥善管理干体重，建立良好的通路和控制感染，坚持饮食和治疗。[59]

预报

尿毒症的预后取决于危及生命的疾病（高钾血症、酸中毒、容量超负荷）以及基础疾病（CKD vs. OPT、多重疾病）的纠正速度和完整性。及时接受替代治疗和纠正并发症，病情可迅速改善；接受 OPT 治疗的患者，部分肾功能可完全恢复。[60]

对于未接受移植的CKD-5期患者，长期预后取决于透析质量、心血管风险管理、营养和姑息治疗支持。多学科团队的参与以及透析和综合保守治疗之间的个体化选择，可提高生存率和生活质量。[61]

常问问题

• 尿毒症就是“肌酐高”吗？

不是。肌酐是滤过指标，尿毒症是一种综合征：症状+实验室检查结果+并发症。诊断依据是临床表现，而非单一数值。[62]

• 何时开始 CKD 透析？

当存在持续性尿毒症症状/并发症或未纠正的酸中毒、高钾血症、容量超负荷时，即使 eGFR“高于阈值”。单独的 eGFR 并非指征。[63]

• 而一旦发生急性肾损伤，是否值得“早点开始，以免迟到”？

大型试验（STARRT-AKI）表明，如果没有明确的适应症，“快速通道”启动与按适应症策略相比并不能提高生存率。[64]

• 尿毒症的症状有哪些？

虚弱、厌食、恶心、瘙痒、睡眠障碍、认知障碍；危及生命的并发症包括心包炎、脑病、癫痫、肺水肿和出血。如果出现这些症状，需要紧急评估，通常需要透析治疗。[65]

• 尿毒症能“以药代透”吗？

对于有严重症状的尿毒症，药片不能替代透析。保守治疗可以改善患者健康状况并延迟干预，但如果出现并发症，则需要替代治疗。[66]