纠正脑血管疾病患者的认知障碍

本文探讨了脑血管病患者认知障碍的矫正原则。盐酸美金刚对认知功能、日常活动、情绪和躯体状态的有效性已得到证实，建议对患有脑血管病的患者使用。

关键词：脑部疾病，盐酸美金刚。

20%-50%的中风患者会出现认知障碍（CI），这对患者的社交活动和生活质量产生负面影响。生活质量与患者残疾程度的预后密切相关，这一点已被证实。

根据流行病学数据，4-6%的中风患者在随后的六个月内会发展为痴呆症。五年后，这一数字上升至20-25%。中度认知障碍或轻度痴呆症更为常见。

卒中后认知障碍 (PSCI) 应理解为任何与卒中存在时间相关性的认知障碍，即在卒中后最初 3 个月内（早期 PSCI）或在更晚的时间（通常不晚于卒中后 1 年）发现。NINDS-AIREN 血管性痴呆标准引入了 3 个月的时间间隔，作为脑血管病与痴呆存在因果关系的证据之一。

1993年，V. Hachinski提出了“血管性认知障碍”（VCD）这一术语，用于指代由脑血管疾病引起的认知障碍。VCD的结构建议考虑以下几种情况：血管性痴呆本身、由脑血管和神经退行性病变共同导致的认知障碍（含血管成分的混合性痴呆），以及未达到痴呆程度的血管性认知障碍。

根据认知缺陷的程度和患病率，中风后出现的认知障碍可分为三类：

• 局部性（单功能）认知障碍，通常与局部性脑损伤有关，仅影响一种认知功能（失语症、健忘症、失用症、失认症）；在这种情况下，随着时间的推移，由于大脑的可塑性和认知功能的保留，认知缺陷可能会得到一定程度的补偿；
• 多种认知障碍，但未达到痴呆程度（中风后轻度认知障碍）；
• 多种认知障碍导致社会适应障碍（无论是否存在运动或其他局灶性神经功能缺陷），因此可以诊断为痴呆症（中风后痴呆症）。

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血管性认知障碍的症状

血管性认知障碍的临床表现反映了由于额叶皮质与皮质下神经节分离综合症而导致的大脑额叶功能障碍，通常包括思维迟缓、注意力难以集中、自主注意力和从一项任务到另一项任务的转换受损、注意力分散、固执和冲动增加、言语活动、分析能力、计划、组织和控制活动的能力下降。

原发性记忆障碍（记忆新内容受损、难以回忆先前学过的信息）并非血管性认知障碍的典型特征，但可能存在工作记忆障碍：患者难以保留大量信息，难以从一条信息感知切换到另一条信息。这会使学习和习得新技能变得困难，但并不会影响记忆和再现生活事件。动脉高血压 (AH) 患者在所有神经心理学测试（反应时间、空间、听觉和视觉记忆、即时和延迟复现已记忆单词、选择反应速度、信息分析、问题解决、识别相似性和差异性、概括性、活动性、动机性、程序构建、推理、自主注意）中均表现较差。

认知障碍发展的形态学基础可能是：

• 大脑中负责记忆和其他重要心理功能的关键区域发生中风；当这些区域受损时，就会出现严重的认知缺陷；
• 多发性血管病变（陷窝），当大面积脑损伤导致额叶皮层与其他重要中枢之间的连接中断时，就会造成认知缺陷；
• 白质疏松症 - 白质稀疏，是高血压患者在脑血管供血不足形成过程中出现认知障碍的原因。

脑血管损伤会伴随调节认知功能的神经递质系统功能紊乱。其中，谷氨酸能系统尤为重要。

已知谷氨酸受体在中枢神经系统的发育中发挥着重要作用，它调节神经元的迁移过程，确保神经元的存活以及神经元网络的形成。这些受体分为离子型受体（与离子通道相关）和代谢型受体（诱导代谢过程的变化）。NMDA 类离子型受体的一个特征是其固有的功能是调节 CA2+ 离子通道的传导性。因此，NMDA 受体在调节兴奋性电位的持续时间方面发挥着重要作用，从而参与认知功能的实现，介导大脑中的学习、协调和记忆等过程。

血管性认知障碍的治疗

旨在治疗和预防进行性认知障碍的治疗干预措施范围非常广泛，包括以下类型的治疗：抗血小板治疗、抗高血压治疗，以及旨在刺激神经可塑性过程和纠正神经递质紊乱的治疗。后者包括胆碱能治疗、神经营养药物的使用以及谷氨酸能神经传递紊乱的纠正。盐酸美金刚是纠正谷氨酸能系统紊乱的药物之一。

盐酸美金刚是一种电位依赖性、非竞争性、中等亲和力的NMDA受体拮抗剂。它可以阻断钙电流，增强脑内葡萄糖利用率和多巴胺释放，具有神经保护作用，增强线粒体对缺氧的抵抗力，并减缓神经退行性病变的进程。通过在低谷氨酸浓度下阻断离子通道活性，并在受体处于“开放”状态时与其相互作用，盐酸美金刚不会干扰NMDA受体的生理激活，而这种激活对于长期增强和记忆巩固至关重要。该药物的临床疗效已在许多不同程度认知障碍患者中得到证实。

因此，具有神经保护特性的盐酸美金刚作为一种能够改善认知障碍患者状况的药物进入临床实践。

该研究的目的是研究盐酸美金刚药物对急性脑血管意外（中风后 2-3 个月）和缺血性或出血性中风（中风后 1-2 年）后出现的认知障碍患者的有效性。

对急性脑血管意外患者和有缺血性或出血性中风病史且伴有认知障碍的患者，按照以下方案研究了盐酸美金刚 (Mema, Actavis) 治疗疗程的耐受性、有效性和安全性：每天早上服用 5 毫克，持续 5 天，然后每天服用 2 次，每次 5 毫克，持续 3 个月。

该研究纳入了60名年龄在47至78岁之间的患者，他们均曾发生过急性脑部事件，并伴有各种认知障碍。患者被分为两组：主要组（n = 30）在基础治疗的基础上，按照方案接受盐酸美金刚治疗；对照组（n = 30）接受基础治疗（代谢治疗、抗水肿治疗）。

神经心理学测试旨在识别认知障碍，例如记忆力、注意力、专注力、心理表现和精神运动功能障碍。使用一套神经心理学测试对认知障碍进行客观评估。在治疗开始时、治疗1个月后和治疗3个月后，使用MMSE（简易精神状态检查表）、10词测试、Isaac测试和3A33O-ZCT测试评估精神状态。在整个观察期间记录药物的副作用。

对住院患者进行脑部核磁共振检查，以确认是否存在缺血性或出血性中风病史。

两组患者均在高血压、心律失常、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病背景下发生血管事件，上述指标组间差异均无统计学意义。

在主要组中，4.5％的病例在出血性中风的背景下观察到认知障碍，22.7％的病例在缺血性中风的背景下观察到认知障碍，18.2％的病例出现腔隙性病症，9.1％的病例出现出血性中风的后果，31.8％的病例出现缺血性中风的后果，13.6％的病例在2至3度慢性脑血管意外的背景下观察到认知障碍。

入院时，患者主诉四肢无力，运动功能受损，言语障碍（含糊不清，部分音节发音不清晰），头晕，各种性质和部位的头痛，并随着心理情绪和身体压力的增加而加重，记忆力减退，注意力、情绪低落，无法集中注意力，容易疲劳，心理情绪不稳定，以抑郁为主。部分患者出现睡眠节律紊乱，睡眠浅，并伴有频繁觉醒。

局部症状表现为运动障碍：不同程度的单侧或偏瘫、感觉障碍（单侧或半侧疼痛敏感性感觉减退）、言语障碍（运动性失语症、构音障碍）、眼球运动障碍、咽反射减弱；观察到小脑疾病症状（弥漫性肌张力减退、静态运动性共济失调）、口腔自动症。

使用MMSE评估了发生血管事件患者在接受盐酸美金刚治疗期间认知功能的动态变化。治疗期间，观察到认知障碍严重程度的可靠变化。

使用十词测试评估长期记忆、疲劳和注意力活动。大量“多余”词汇提示存在脱抑制或意识障碍。对成年人进行测试时，记忆力正常的受试者通常到第三次重复测试时能够正确复述多达9或10个词汇。记忆曲线可能表明注意力减弱，并伴有严重疲劳。如果受试者立即复述8-9个词汇，然后每次复述的词汇量越来越少，则表明疲劳程度增加。此外，如果受试者复述的词汇量越来越少，则可能表明存在健忘和心不在焉的情况。在开始治疗前接受盐酸美金刚治疗的主要患者群体中，结果显著改善。

在对照组中，改善并不那么明显。

使用Isaac言语活动测试集评估患者复述4个语义类别词汇的能力，最高得分为40分。主组患者在治疗前言语活动有所下降，3个月后恢复正常。所有患者均复述相同的词语，并使用其他语义类别的词汇。

在Zazzo校对测试中，治疗开始前的任务完成速度表明注意力和整体表现下降；治疗第3个月时，注意力和整体表现有所提高。

结果表明，盐酸美金刚在急性脑血管事件（卒中后2-3个月）及其后果（卒中后1-2年）患者的认知障碍综合治疗中有效。盐酸美金刚的使用安全，且无明显副作用。它能够影响中枢介质过程，促进现有认知障碍的消退，减少伴随的情绪情感和行为障碍，并改善患者的生活质量。

治疗后，患者的认知状态有所改善。根据MMSE量表，治疗组各项指标平均提高了4.5分（达29.45±0.19分），对照组提高了1.8分（达27.44±0.27分）。未观察到器质性脑损伤症状的动态变化。部分患者出现一般运动功能增强。在Isaac测验中，接受盐酸美金刚治疗的患者不再重复相同的词语，测试速度显著提高。此外，在Zazzo校对测试中，该组所有患者的任务执行速度均显著提高，错误率减少，这表明与对照组相比，患者的注意力得到集中，总体表现得到改善。结果表明，盐酸美金刚具有高效、耐受性好和足够长效的疗效。

因此，使用NMDA受体拮抗剂是认知障碍综合治疗的一种合理且有效的方法。鉴于盐酸美金刚对认知功能、日常活动、情绪和躯体状态影响的复杂性，建议将其广泛用于脑血管事件患者。

VA Yavorskaya 教授、OB Bondar、T. Kh.米哈伊利安，于. V. Pershina，博士 DBE Bondar // 国际医学杂志 - 第 4 期 - 2012 年