面部肌肉瘫痪

贝尔氏症状是麻痹性兔眼症的典型特征：当患者试图闭眼时，患侧眼睑无法闭合，通过张开的眼缝可以看到眼球向上移位，仅可见巩膜。这种症状是生理性的，但在健康人群中，由于眼睑完全闭合，因此无法观察到。

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什么原因导致面肌麻痹？

面部肌肉持续性麻痹的原因可能包括：非特异性和特异性来源的神经炎；意外伤害导致的颅底损伤；中耳炎症性疾病，外耳和颌骨损伤；小脑桥脑角、中耳和内耳、腮腺区域的外科手术（主要与肿瘤有关）；贝尔氏麻痹症和先天性瘫痪。

面肌麻痹的症状

面肌麻痹的症状因面神经分支传导障碍的程度不同而各异。病变涉及的分支越多，临床症状越严重。然而，几乎所有病例的主要症状都与面部不对称和流泪有关。

在严重的情况下，他们会抱怨吃东西很困难，食物会卡在口腔前庭，不用手指推就无法进入口腔。

一些患者抱怨由于无法在口中保持空气并产生所需压力的气流，导致难以发出一些声音，尤其是唇音。

部分病例患侧还会出现口角炎，还可能出现颌骨、鼻骨、耳廓等继发性变形。

客观上，患侧面部或多或少会出现明显的缺损。面神经所有分支完全受损时，会出现口角下垂，鼻唇沟平滑，面颊增厚、下垂、苍白，下眼睑和眉毛下垂，额头横纹平滑（患侧），鼻翼略微向下移位，鼻孔扁平，鼻尖向健侧移位。

如果面部肌肉瘫痪发生在儿童时期，成年后可能会出现牙齿和颌骨畸形，表现为单侧侧颌畸形（侧颌畸形），并伴有开颌。这是因为瘫痪侧和健康侧脸颊和嘴唇对正在发育的颌骨施加的压力不均匀。此外，咀嚼过程主要以健康侧为代价，导致下颌骨生长更剧烈，并向外侧移动。

瘫痪侧的睑裂即使在休息时也会张开，因为下眼睑被放下，留下一大片巩膜暴露在角膜下；有时眼睑会急剧外翻，其皮肤变薄至薄纸般厚，这是由于眼轮匝肌萎缩和功能障碍以及下眼睑区域营养障碍造成的。

上眼睑的游离缘有时并非通常的弓形，而是由于完整的上眼睑肌肉（该肌肉由动眼神经支配，附着于上眼睑中部1/3）的牵引而呈现拱形。出于同样的原因，上眼睑的厚度不会发生变化。

瘫痪侧眉毛下垂，使患者看起来阴沉、疏离，限制了上方视野。

如果面部肌肉瘫痪，贝尔氏症状可分为三种：

• 眼球向上并略微向外偏斜（最常见）；
• 眼球向上和向外明显偏斜；
• 眼球以下列方式之一偏向 - 向上和向内；仅向内；仅向外；向上然后像钟摆一样摆动；非常缓慢地向外或向内。

根据 ME Yagizarov 的说法，在选择巩膜缝合术方法时，所描述的贝尔症状的种类非常重要。

健康侧面部肌肉张力通常会有所增强。因此，在微笑、大笑和进食时，由于面部向健康侧扭曲的程度加剧，面部会严重变形。这会给患者的心理和情绪状态留下深刻的印象，他们会尽量减少微笑和大笑，即使笑了，也会害羞地用手掌捂住脸或扭过头去，以免交谈者看到患病的一侧面部。

面肌麻痹的客观局部和全身状态（尤其是精神状态）的严重程度取决于疾病的持续时间，鼻部，颌骨，耳廓的其他加重变形，以及由三叉神经运动根支配的咀嚼肌的萎缩和麻痹现象。

面肌麻痹的诊断

为了评估与腮腺区域手术相关的面部对称性障碍的严重程度，AA Timofeev 和 IB Kindras（1996 年）提出了不对称系数（K）的概念——“露出牙齿时，嘴线长度中心位移的大小与嘴线在紧张状态下的长度之比”。

肌电图和经典电诊断方法已证实，大多数患者的神经肌肉电活动存在明显的不对称性：患侧生物电完全静默，而健侧生物电活动亢进。患侧肌肉的电流兴奋性要么完全检测不到，要么降至60-75-90 mV（正常值为30-40）；患侧肌肉的时性也降低了2-3倍。

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面肌麻痹的治疗

治疗面肌麻痹的手术方法可分为三类：

• I - 静态或动态矫正面部不对称的手术；
• II - 通过手术，在一定程度上恢复瘫痪一侧面部的收缩功能；
• III - 下颌畸形手术（消除单侧畸形）。

第一组（纠正）操作包括以下内容。

1. 静态悬挂或向上拉至青春期颧弓并混合在嘴角相反方向的各种方法（用大腿筋膜，青铜丝，浸渍氯化铁的粗丝线，多根丝线，聚酰胺线或lavsan网条等）。
2. 将口角下垂的组织动态悬挂至冠突，例如使用拉夫桑线。
3. 局部整形手术包括切除面部多余松弛皮肤、缩小加宽的眼缝、采用八木扎洛夫方法进行巩膜缝合术、上移下垂的嘴角等。
4. 针对健侧进行矫正手术，旨在削弱健康面部肌肉的功能。具体方法是切断健侧面神经的分支，或关闭健侧个别面部肌肉的功能（先切断肌肉，再切除部分肌腹）。

第二组包括下列操作。

1. 瘫痪侧肌肉整形手术：
   • 从腿部的咬肌上切下一块皮瓣，并将其固定到瘫痪的嘴角（据 PV Naumov 称）；
   • 通过将实际咬肌的皮瓣与各种瘫痪的面部肌肉缝合在一起，实现肌肉“神经化”；
   • 肌肉“神经化”，辅以大腿筋膜条收紧嘴角；
   • 按照 MV Mukhin 的方法进行肌成形术；
   • 按照 MV Mukhin - B. Ya. Bulatovskaya 的方法进行肌成形术和眼睑成形术；
   • 按照 MV Mukhin-Yu. I. Vernadsky 的方法进行一期肌肉移植成形术。
2. 将舌下神经移植至面部肌肉。
3. 面神经手术：减压、神经松解术（从疤痕中释放神经）、游离神经移植。
4. 将面神经中央段与舌下神经、副神经或膈神经缝合。

第三类手术的治疗方案是根据是否存在颌骨变形来制定的。虽然骨整形手术也属于第三类，但如果需要，应该先进行下颌矫正。在这种情况下，需要考虑骨骼变形的性质和程度。

如果侧颌畸形与开颌同时存在，则需要进行双侧截骨术，切除下颌体的楔形碎片。

对于单纯性（无开颌）侧颌畸形，建议在健侧通常较长的关节突根部进行线性截骨术。截骨术需联合切除颌支的小骨块。骨整形术后2.5-3个月，口角、面颊和眼睑区域的软组织变形得以消除。最后，进行额头手术。

根据 MV Mukhin - Yu 的肌外植皮成形术。 I·维尔纳德斯基

如果保留了咀嚼肌的功能，则使用以下矫正技术：肌肉整形手术（根据 MV Mukhin 的动态悬吊）结合种植体成形术 - 静态悬吊至颧骨（根据 Yu. I. Vernadsky 的论述）或动态悬吊至冠突（根据 ME Yagizarov 的论述）。

同时，切除颞区、腮腺区以及鼻唇沟区多余的皮肤和皮下组织（由 Yu. I. Vernadsky 或 ME Yagizarov 实施的皮肤成形术）。

根据 MV Mukhin-Yu. I. Vernadsky 的肌外植体移植术是结合了上述所有矫正成分的单阶段手术。

手术方法。在患侧鼻唇沟处，对皮肤和皮下组织进行3-4厘米长的线状切口。如果患侧面部组织拉伸严重，则需进行两个切口，两端汇合，中间间隔1-1.5厘米。在切口之间，切除皮肤和皮下组织，并通过切口暴露口轮匝肌。

在上下唇瘫痪的半边皮肤上，用手术刀尖横向刺破3-4个孔，每个孔的间距为1.5厘米。通过这些孔，用聚酰胺线（d=0.5毫米）横向缝合唇部数次，线头固定在鼻唇沟处的伤口处。之后，用细聚酰胺线（d=0.15毫米）在刺破的伤口处缝一针。

在腮腺、颞区和耳廓后方，做两个皮肤切口，切口两端汇合，类似于常规美容手术，用于抚平皱纹或收紧松弛的面颊。切除切口之间的皮肤。暴露颧弓并完全切除（根据MV Mukhin方法）。

在鼻唇沟伤口和颧弓区域之间创建一个皮下通道，将缝合唇部的聚酰胺线末端从嘴角伤口穿过该通道，直至太阳穴伤口。用这些线的末端将嘴角向上拉起，打结后固定在颧弓前突切口处，并用钻头在该切口处做一个缺口，以防止后续操作中线意外滑落。这样，先前降低的嘴角便会沿着瞳孔线和水平线恢复到正常水平。

暴露颞肌，切取两块皮瓣并从颞骨分离（参照MV Mukhin方法）。前侧皮瓣经下眼睑皮下隧道移至眼轮匝肌下部至鼻梁，后侧皮瓣经皮肤隧道（至鼻唇沟）移至口轮匝肌。肌瓣分别用肠线缝合于眉间筋膜和口轮匝肌（其角区域）。用直径0.15-0.2毫米的聚酰胺线缝合鼻唇沟、太阳穴和耳廓区域的皮肤伤口。

肌肉移植皮瓣成形术不仅提供静态效果，还提供动态（功能性肌肉）效果，因为嘴角不仅被设置在正确的位置，而且还由于移植的颞肌瓣的主动收缩而具有移动的能力。

使用聚酰胺线将嘴角拉至正常水平，使移位的肌瓣有机会在放松而不是拉伸的状态下扎根，而不会出现每天都会变弱的羊肠缝合线断裂的风险，也不会出现肌瓣末端向上和向外移位的风险。

除了通常的绷带外，还应在过度矫正的状态下用宽胶带固定嘴角和脸颊（3-4周）（根据Yu.V.Chuprina的方法）。

建议患者充分休息，禁止吸烟和说话。建议只吃糊状食物。

如果手术操作正确，且愈合符合预期，移植的肌瓣将在术后4至19天内首次出现收缩。手术的必要条件是：小心地将肌瓣从颞骨鳞状细胞分离，为其建立足够自由的皮下通道，并将肌瓣末端固定在松弛状态。

遗憾的是，正如PV Naumov等人（1989年）利用电子显微镜进行的实验所揭示的那样，移植的肌瓣会逐渐出现不同程度的退行性改变。因此，术后必须尽快刺激皮瓣的血液循环和收缩功能。

为了刺激拆线后移植的肌皮瓣的收缩能力（通常从第 10 天开始），需要进行肌体操（皮瓣的自主收缩）和电刺激、使用地巴唑和硫胺素。

通过在镜子前进行训练，患者学会平衡移植皮瓣和健侧面部肌肉的收缩。如有必要，可进行额外的干预——将颧大肌肌腹与健侧笑肌进行口内交叉（以平衡微笑时嘴角位移的强度）。

根据OE Malevich和VM Kulagin（1989）的研究，通过对移植肌肉进行电刺激（使用Amplipulse-ZT设备进行正弦调制电流的双极经皮方法）来补充肌体操，可以在手术后5-7天开始治疗，并同时作用于健康侧和手术侧的面部肌肉，以获得更高的治疗功能效果。

肌肉移植手术可以同时解决三个问题：静态悬吊下垂的嘴角、移植活性肌肉瓣、去除多余的（拉伸的）皮肤和皮下组织。

由于该手术技术相对简单，我们可以推荐它在任何颌面科室进行。

如果瘫痪仅延伸至编织成嘴角的面部肌肉群，而额肌和眼轮匝肌未瘫痪，则可以不从颞肌切取肌瓣，而是使用 PV Naumov 的方法从实际的咬肌切取肌瓣，或者可以切除下颌支的冠突（使用 Burian 方法）并将聚酰胺线固定于其上，从而将嘴角向外向上拉。

根据 MV Mukhin 进行肌成形术 - ME Yagizarov

与上述方法不同，该方法不是将软组织悬吊在颧弓上，而是悬吊在下颌冠突上。手术首先按照 MV Mukhin 的方法切取肌瓣并切除颧弓。然后按照 ME Yagizarov 的方法在鼻唇沟区域切取皮瓣。在两个伤口之间建立皮下通道，将四根拉夫桑线从前到后向上穿过该通道，这些线的下端固定在口角组织上，上端缠绕在冠突上。打好线结后，将肌瓣从上到下向前穿过皮下通道，其末端缝合在口轮匝肌上。

MV Mukhin 的肌成形术中，可以按照 B. Ya. Bulatovskaya 的建议，将从颞肌前部切取的上前皮瓣一分为二，一部分置入上眼睑皮下隧道，另一部分置入下眼睑皮下隧道。将这两部分肌瓣置入内眼角并缝合。同时，使用同种异体软骨或异种软骨（经深冷保存或酒精固定）加重上眼睑，将其以薄片或碎块形式通过旋转注射器置入置入的肌瓣下方靠近内眼角的上眼睑软组织中。对于颞区肌瓣取材部位软组织的凹陷，可在手术结束时通过软骨成形术或骨成形术消除。

孤立性口角悬吊

如果除了面部肌肉麻痹之外，还出现三叉神经麻痹（伴有咀嚼肌萎缩），或者患者年龄较大且全身状况不允许进行肌成形术，则可以根据 Yu. I. Vernadsky 的方法（见上文）进行静态悬吊和皮肤成形术，或者根据 ME Yagizarov 的方法进行动态悬吊和皮肤成形术。

单独应用动力悬浮法具有以下优点：

• （在嘴角区域实现了活动性）
• 线的两个连接点（口角 - 冠突）之间的距离不变，这避免了悬挂线的超负荷及其对口角区域组织的快速切割；c)通过一个伤口即可进入冠突。

从此伤口处钝性地开一个通道至冠突，将一根德尚结扎针从内向外（穿过下颌切迹）穿入，然后将一根对折的粗拉夫桑线（3号）穿过。嘴角、双唇、鼻中隔和下巴的组织悬挂在线的末端，以便均匀地收紧面部移位的部位。

需要注意的是，无论是单独的静态悬吊术还是动态悬吊术，都应结合健侧（通常是颧骨和肌肉）的肌切开术（肌肉切除术）。这可以防止塑性线快速断裂，并使面部在静息和微笑时更加对称。

按照 Yu. I. Vernadsky 的方法使用聚酰胺线进行隔离静态悬吊的优点在于，即使通过鼻唇沟区域相对较小的切口也可以进行，从而最大程度地减少对患者的创伤。

消除麻痹性（孤立性）兔眼的最佳方法不是移植颞肌肌瓣，而是按照 ME Yagizarov 的方法进行巩膜睑缝合术，在下眼睑内植入塑料植入物并缝合，或者按照 ME Yagizarov 改良的 Grignon、Chowerd、Benoist 方法制作下眼睑“壳”。

巩膜缝合术

巩膜下睑缝合术，即将下眼睑固定于巩膜，是基于上述贝尔现象的特征，特别是闭眼时眼球向上运动。下眼睑固定在眼球上，随之移动，因此与上眼睑紧密闭合，睁开眼睛时下垂。

根据 ME Yagizarov 的巩膜缝合术仅适用于贝尔现象的变体 I。

手术方法。在下眼睑中部1/3处及巩膜处，通过切除角膜下缘区域的半月形结膜瓣（略长于角膜直径）并暴露巩膜，形成对称的新月形伤口表面。

因此，切除下眼睑结膜，使创面尽可能靠近眼睑边缘。使用三根巩膜外层线缝合（00号或000号）。将穿过巩膜外层的线尾从下眼睑创面拉出。

将巩膜结膜伤口缺损边缘与下睑缺损边缘缝合。可通过皮肤小切口将巩膜上缝线穿入睑缘皮肤。术后，双眼轻压绷带包扎。

术后，健眼一侧戴一眼镜，中间有一处透明部分，用于固定眼球，手术眼包扎7-10天。

下眼睑悬吊术，并引入“壳”（由 ME Yagizarov 修改）

将镰刀形塑料植入物植入眼睑厚层。该植入物在术前使用预先成型并精心装配的蜡模板进行准备。植入物的最高部分是其内杆，用于缩小泪湖区域。

植入物通过细拉夫桑线悬吊于眼眶外缘骨膜和眼睑内连线，并进行一定程度的矫形。这样做的好处是，首先，可以均匀地提升整个下眼睑的长度，这与使用线和条带悬吊的其他方法不同。其次，植入物植入变薄的眼睑后，可以改善其美观，并与眼球紧密贴合。

根据 ME Yagizarov 的眉毛和眉毛区域进行矫正

手术方法：用粗拉夫桑线（2-3号）缝合眉毛区域的皮下组织，然后用单独的线（3-4号）将其向上拉至头皮区域的腱膜和骨膜。在穿过线时，与额头皱纹相对应的皮肤区域会被更浅地覆盖。这会使眶上区域保持对称。

如果需要均匀地提升整个眉毛（而不是仅提升部分眉毛），建议先在眉毛浓密处植入一个薄而致密的塑料植入物，并将其弯曲成眉形。然后用单独的线将植入物拉至腱膜。

EG Krivolutskaya 等人（1991）开展的实验和临床研究具有重要的实用价值，旨在修复面神经受损的单个分支，同时保留其主干；在切除腮腺肿瘤时，作者切除了与肿瘤膜紧密连接的面神经分支部分。作者采用“端侧缝合”技术将受损分支的远端与同一神经的完整分支缝合，70% 的患者获得了完全成功，20% 的患者获得了部分成功。

Ts. M. Shurgai、AI Nerobeev 等人（1991 年、1995 年）关于实施跨面部移植和肌肉神经血管化术（共 15 名患者）的适应症和方法的报告颇具价值。作者优先考虑腓肠神经作为移植对象，并认为所有不可逆性瘫痪病例均应进行面神经跨面部移植；对于术后仍无法进行任何功能性运动的患者，应进行神经血管化肌肉的自由移植，以替代萎缩的面部肌肉。我们必须同意他们的观点，这种治疗面瘫的方法很有前景，但仍需进一步改进。