慢性肝炎 - 分类

1968年，De Groot等人在《柳叶刀》杂志上发表了慢性肝炎的分类，并得到了欧洲肝脏研究协会的认可。该分类基于对慢性肝炎形态学变异的识别。作者提出了以下慢性肝炎形态学变异的识别方法。

1. 慢性持续性肝炎的特征是淋巴细胞明显浸润门管区（门管区肝炎）。这些浸润物不会穿透肝小叶，也不会损害边界板（分隔门管区和肝小叶的肝细胞层）的完整性。肝细胞可能出现营养不良性改变。库普弗细胞增生和门管区纤维化也可能出现。
2. 慢性侵袭性肝炎（后来，出于道义上的原因，“侵袭性”一词被“活动性肝炎”所取代）。

在这种慢性肝炎中，炎性浸润物占据门管区，进而破坏边界板，侵入肝小叶，出现中度至重度炎症反应。据此可区分中度至重度活动性慢性肝炎。

中度活动性慢性肝炎的特征是肝门区附近肝实质内出现逐步小灶性肝细胞坏死。通常，炎性浸润和逐步坏死的程度不超过肝小叶中部。

在活动性显著的慢性肝炎中，会出现多小叶坏死、桥接门中央区（连接门静脉区和肝细胞中央区）坏死以及门门区坏死（连接相邻门静脉区）。这些先决条件都会导致肝小叶结构破坏，进而发展为肝硬化。

随后，许多作者发现了所谓的坏死性慢性肝炎。

1971年，Popper和Schaarner证实了小叶型慢性肝炎的存在。其特征是腺泡第二区或第三区出现小坏死，以及小叶内淋巴细胞浸润，且浸润程度明显高于门管区的浸润程度（小叶内病变明显多于门管区和门管区周围病变）。

1974年，在墨西哥阿卡普尔科，国际慢性肝病分类被采纳。该分类保留了相同的形态学原则，将慢性肝炎分为持续性肝炎和活动性肝炎。然而，该分类声称慢性肝炎的病因是急性病毒性乙型肝炎或甲型肝炎病史，其他病因被认为未经证实。

1994年，在洛杉矶举行的世界胃肠病学大会采纳了慢性肝炎和肝硬化新命名和术语国际工作组的建议，建议在所有可能的病例中，将病因纳入慢性肝炎和肝硬化的诊断中。

慢性肝炎的命名和定义
（世界胃肠病学大会，洛杉矶，1994 年）

1. 慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的炎症性肝病，病程可持续6个月或更长时间，并可能导致肝硬化或与肝硬化有关。

与肝硬化有关的表述最有可能意味着以下可能性：

• 慢性乙型肝炎合并另一种病因的现有肝硬化；
• 慢性乙型肝炎与相同性质的肝硬化同时发生，并决定该过程的活动程度。

2. 慢性丁型肝炎是由丁型肝炎病毒 (HDV) 与 HBV 感染引起的炎症性肝病，持续时间为 6 个月或更长时间，可能导致肝硬化或与肝硬化有关。
3. 慢性丙型肝炎是由丙型肝炎病毒引起的炎症性肝病，病程可持续 6 个月或更长时间，并可导致肝硬化或与肝硬化有关。
4. 慢性病毒性肝炎（未另行说明）是一种持续 6 个月或更长时间的肝脏炎症性疾病，由未鉴定或未知的病毒引起。
5. 自身免疫性肝炎是一种无法治愈的、主要发生在门脉周围的肝炎（通常伴有高丙种球蛋白血症和组织自身抗体），大多数情况下对免疫抑制疗法有反应。
6. 未分类为病毒性或自身免疫性的慢性肝炎是一种持续 6 个月或更长时间的炎症性肝病，具有病毒性和/或自身免疫性肝炎的特征，但无法明确确定病毒性或自身免疫性病因。
7. 慢性药物性肝炎是一种持续6个月或更长时间的炎症性肝病，由药物副作用引起。药物副作用可能源于：

• 药物或其代谢物的直接毒性作用；
• 对药物或其代谢物的特殊反应。

8. α2-抗胰蛋白酶缺乏症肝病是一种由常染色体隐性遗传的蛋白质代谢障碍引起或与之相关的慢性肝病，其典型特征是血清α-抗胰蛋白酶（血清α-蛋白酶抑制剂）水平异常低。该肝病可能导致或伴有慢性肝炎或肝硬化。
9. 原发性胆汁性肝硬化。
10. 原发性硬化性胆管炎。
11. 威尔逊-科诺瓦洛夫肝病。

过时且不建议使用的术语包括：

• 慢性迁延性肝炎；
• 慢性活动性肝炎；
• 慢性非化脓性破坏性胆管炎；
• 胆管周围炎；
• 门脉性肝硬化；
• 坏死后肝硬化；
• 肝炎后肝硬化；
• 拉埃内克肝硬化；
• 营养性肝硬化。

建议不要使用“慢性持续性肝炎”、“慢性活动性肝炎”和“慢性小叶性肝炎”等术语，是因为这些类别本质上代表了评估肝脏炎症过程活动程度的系统。慢性肝炎的形态学变异与其活动程度相关。

Desmet、Gerber、Hoofiiagle。Manus 和 Schneuer 于 1995 年提出了慢性肝炎的分类，他们认为该分类能够整合所有可用的临床、病因和组织学信息。该分类主要分为三个部分：病因、活动程度和疾病分期。

作者确定了以下慢性肝炎的病因类型：慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎、自身免疫性肝炎（1、2、3 型）、药物性慢性肝炎、病因不明的慢性肝炎（隐源性肝炎）。

慢性肝炎的活动程度取决于坏死和炎症过程的严重程度、表现和深度。

为了确定慢性肝炎的活动程度，作者建议使用 Knodell 组织学指数（HAI 指数）。

慢性肝炎的病因

• 慢性乙型肝炎
• 慢性丁型肝炎
• 慢性戊型肝炎
• 慢性庚型肝炎
• 自身免疫性肝炎
  • 类型 1
  • 类型 2
  • Z型
• 药物性肝炎
• 隐源性肝炎

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组织学活动指数的组成部分（Knodell，1981）

成分	数字评级范围
1. 门管周围坏死，伴或不伴桥接坏死	0-10
2.小叶内变性和局灶性坏死	0-4
3.门静脉坏死	0-4
4.纤维化	0-4

笔记：

1. 前三个部分反映活动程度，第四个部分反映过程的阶段。
2. 组织学活动指数是通过将前三个成分的数字相加而获得的。

根据组织学指数，可以区分 4 种活动程度：最小、轻度、中度、重度，并且可以根据旧术语与慢性肝炎的形式建立关联。

为了评估慢性肝炎的活动程度，还使用血液中的 ALT 水平和临床数据。

• 轻度病程 - ALT 活性低于 3 个标准。
• 中度病程——ALT活性从3到10个正常值。
• 严重病程-超过10个规范。

临床病程评估主要基于三种方法：

• 使用一份列出症状（疲劳、恶心、腹痛、食欲不振）的问卷，患者指出这些症状对他的影响程度：没有影响（0）或影响轻微（1）、中等（2）、相当明显（3）、极其明显（4）；
• 使用 10 厘米长的模拟刻度尺，从“无”到“我没有经历过更严重的状况”，患者在刻度尺上根据每种症状的严重程度做出标记；
• 使用卡诺夫斯基量表，要求患者根据他们应对日常生活挑战的方式对自己的症状进行评分，即评估疾病症状对生活质量的影响。

慢性肝炎的分期

慢性肝炎的分期根据纤维化的表现程度、发生率以及肝硬化的进展来区分。慢性肝炎时，门管区内及周围会形成纤维组织，并伴有门管区周围坏死。逐步坏死可蔓延至邻近的门管区（门-门隔），或渗透至肝小叶并到达肝中央静脉（门-中央隔）。

肝硬化的特征是实质再生结节被纤维隔膜包围，导致结构紊乱、血流受损和门静脉高压。

因此，考虑到洛杉矶世界胃肠病学大会（1994 年）的上述建议以及 Desmet 等人（1995 年）的建议，慢性肝炎的现代分类可表示如下：

慢性肝炎的血清学标志物和变异型

慢性乙型肝炎

• 复制期（HBeAg阳性慢性肝炎）-血清学标志物：HBeAg、HBcAbIgM、前S抗原、DNA聚合酶、DNA-HBV
• 整合期（HBeAg阴性慢性肝炎）-血清学标志物：HBsAg、HBcAblgG、HBeAb
• HBeAg 阴性慢性肝炎，病毒复制正常（HBVe 突变型）- 血清学标志物：DNA
  聚合酶、DNA-HBV、HBcAgM、前 S 抗原、HBeAb

慢性丁型肝炎

• 复制期血清学标志物。HDV-RNA、D抗原IgM和IgG抗体

慢性丙型肝炎

• 复制期血清学标志：HCV-RNA、HCVcoreAblgM 和 IgG

慢性庚型肝炎

• HGV-PHK

自身免疫性肝炎（1型）

• 核抗原或平滑肌抗体

自身免疫性肝炎（2 型）

• 针对细胞色素 P-450 11 D6 的肝肾微粒体 I 型抗体

自身免疫性肝炎（3 型）

• 抗可溶性肝抗原抗体

药物性肝炎

• 在某些情况下，抗核抗体和肝肾微粒体抗体

慢性肝炎活动度

• 活动性极低的慢性肝炎
• 轻度慢性肝炎
• 中度慢性肝炎
• 严重慢性肝炎

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

纤维化的程度（阶段）

• 无纤维化
• 表达不强
• 中度纤维化
• 严重纤维化
• 肝硬化

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]