脊髓损伤：症状、治疗

脊髓损伤患者的治疗是现代医学中一个极其紧迫的问题。乌克兰每年约有2000人遭受脊髓损伤，其中主要为处于工作年龄的年轻人，他们残疾程度达到I类（80%）和II类。在美国，每年登记的此类损伤病例有8000至10000例。脊髓损伤不仅关乎医疗，也关乎社会。

例如，在美国，一名脊髓损伤患者的治疗和维护费用估计高达200万美元。脊髓骨折会导致脊髓和脊髓根受损，常见原因包括直接受到机械力（直接损伤）、患者从高处坠落（卡他性创伤）、脊柱过度屈曲或伸展（间接损伤），以及头部入水。

脊髓损伤的症状

脊髓损伤的严重程度，尤其是在损伤后早期，很大程度上取决于脊髓休克的发生发展。脊髓休克是一种病理生理状态，其特征是损伤平面以下脊髓的运动、感觉和反射功能发生障碍。在这种情况下，肢体运动功能丧失，肌张力降低，感觉和盆腔器官功能受损。血肿、骨碎片和异物可维持脊髓休克，并引起脑脊液和血液动力学紊乱。损伤附近的神经细胞处于极度抑制状态。

脊髓损伤的临床形式包括：

1. 脊髓震荡。
2. 脊髓挫伤。
3. 脊髓压迫。
4. 脊髓挤压，导致脊髓解剖完整性部分或完全破坏（破裂、脊髓断裂）。
5. 脊髓血肿。
6. 脊髓根部损伤。

脊髓震荡

脊髓脑震荡的特征是脊髓可逆性功能障碍，症状不稳定，根据损伤程度，可出现腱反射、肌力下降、肢体敏感性降低等症状。脊髓损伤后1-7天内症状消失。腰椎穿刺未见脑脊液改变，蛛网膜下腔通畅性未受损。

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脊髓挫伤

脊髓挫伤是脊髓损伤中较为严重的一种形式。临床上，脊髓挫伤以肢体轻瘫或瘫痪、肌张力低下、反射消失、感觉障碍以及盆腔器官功能障碍等所有功能障碍为特征。脊髓挫伤的损伤症状可能完全或部分消退，具体取决于损伤程度。脊髓挫伤时，脑脊液混入血液，无脑脊液动力学障碍。

脊髓压迫

脊髓压迫可由椎体、椎弓或其关节突的碎裂、韧带和椎间盘损伤、出血（血肿）、异物、脑水肿等引起。脊髓压迫可分为：椎弓碎裂、关节突损伤和黄韧带损伤引起的背侧压迫；椎体或其碎裂、椎间盘损伤碎裂、增厚的后纵韧带直接撞击引起的腹侧压迫；以及内部压迫（血肿、积液、脊髓水肿等）。脊髓压迫通常由上述几种原因共同引起。

脊髓挤压伤

脊髓受挤压，其解剖完整性在受伤后的最初几天、几周甚至几个月内遭到破坏（脊髓断裂），可导致临床出现所谓脊髓生理性横向断裂（脊髓休克），其特征是瘫痪肢体肌肉张力下降，脊髓尾部参与的躯体反射和植物反射消失。脊髓解剖性断裂会导致脊髓完全横向损伤综合征。在这种情况下，损伤平面以下的所有自主运动均消失，出现弛缓性麻痹，腱反射和皮肤反射消失，所有类型的感觉消失，盆腔器官功能控制丧失（排尿不自主，排便障碍），植物神经支配受到影响（出汗和体温调节障碍）。随着时间的推移，肌肉的弛缓性麻痹可被痉挛、反射亢进所取代，并且经常出现盆腔器官功能的自动症。

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脊髓血肿

脊髓出血是指脊髓实质内出血。最常见的出血发生在中央管区域和腰椎及颈椎增厚处后角的血管破裂时。脊髓出血的临床表现是出血压迫脊髓灰质和后角，并蔓延至3-A节段。因此，会出现急性节段性分离性感觉障碍（温度和疼痛），以夹克状或半夹克状的形式出现在身体上。

在急性期，通常不仅会出现节段性病变，还会因脊髓受压而出现传导性感觉异常和锥体束症状。如果出现大面积出血，则可出现脊髓完全横向损伤。

脊髓出血的特点是病程呈退行性。脊髓损伤的神经系统症状在7-10天后开始减轻。受损功能可能完全恢复，但神经系统疾病通常会持续存在。

脊髓根部损伤

脊髓根部损伤可能表现为拉伸、压缩、挫伤并伴有脊髓内出血，或一个或多个脊髓根部从脊髓撕裂。临床上，损伤区域可分别出现感觉障碍、周围性麻痹或瘫痪以及自主神经功能紊乱。

客观检查结果显示：脊柱局部疼痛、变形、病理性活动受限；擦伤、挫伤、软组织肿胀、棘突两侧肌肉紧张、脊状凸起——“缰绳”症状。神经系统方面，颈椎损伤时，上、下肢运动及感觉功能障碍；胸椎、腰椎损伤时，下肢运动及感觉障碍；盆腔器官功能障碍，表现为急性尿潴留。

脊髓损伤的症状取决于损伤平面，并表现为脊髓横断面损伤综合征，包括损伤平面以下传导性运动和感觉障碍、盆腔器官功能障碍、植物营养障碍。脊髓各部分损伤均有其独特的临床症状。

因此，上颈段脊髓损伤（CI-CIV）的特征是颈部和枕部根性疼痛、头部受压姿势以及颈椎活动范围受限。出现痉挛性四肢瘫痪（或四肢轻瘫），损伤平面以下所有类型的感觉功能受损，并伴有脑干症状（呼吸障碍、吞咽障碍、心血管活动障碍）。中颈段损伤（CIV-CV）会导致膈式呼吸功能受损。

下颈段（CV-CVIII）病变的特征是臂丛神经受损，表现为上肢周围性轻瘫（瘫痪），并发展为下肢痉挛性截瘫（截瘫）。当睫状脊髓中枢（CVIII-ThII）受损时，可合并Bernard-Horner综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小、无眼球）。

胸段脊髓受伤会导致横向脊髓损伤综合征，表现为下肢痉挛性截瘫（截瘫），损伤平面以下传导型感觉受损，并出现滋养麻痹综合征。

当病变位于 ThIV-ThCI 节段水平时，可观察到心脏功能障碍。ThVII-ThII 节段损伤的特征是所有腹部反射均消失；ThIX-ThX 节段损伤的特征是中下腹部反射消失；ThXI-ThXII 节段损伤的特征是仅下腹部反射消失。判断脊髓损伤部位的主要标志是：感觉受损区、根性疼痛及反射消失的部位、运动障碍。病变的定位可通过感觉受损的部位确定：ThIV - 乳头水平，ThII - 肋弓，ThX - 脐水平，ThXII - 腹股沟韧带水平。

当病变位于腰椎增厚水平时，会出现下肢弛缓性截瘫，伴随反射消失、四肢肌肉无力，盆腔器官功能障碍。腹股沟韧带以下感觉减退。

如果 LI-LII（即锥体（SIII-SV 和上锥体）所在的水平）受损，会阴和生殖器（鞍状）的敏感性就会受损，从而出现盆腔器官功能障碍，如尿失禁和大便失禁、性功能低下。

马尾损伤会伴有剧烈的根性疼痛综合征，并伴有灼痛感、下肢周围性瘫痪以及盆腔器官功能障碍（例如失禁）。感觉障碍的特征是小腿、臀部、大腿后侧（单侧或双侧）和臀部区域不均匀的感觉减退。

在儿童中，脊髓损伤相当常见（18-20%），且骨骼系统没有放射学变化。

儿童脊髓损伤的特点是由其脊柱的解剖生理结构决定的：

1. 颈椎活动性增强。
2. 韧带装置无力，颈部肌肉和背部肌肉发育不良。
3. 椎骨关节面的水平方向。
4. 椎骨骨化不完全，Luschka 关节形成不完全。

儿童脊柱的弹性使其更能抵抗骨折和脱位，但并不排除颈椎过度急剧弯曲或伸展而导致脊髓损伤的可能性。

脊髓损伤：类型

脊柱损伤分为闭合性损伤（未破坏皮肤完整性）和开放性损伤，以及脊髓损伤（SM）。在SM中，软组织损伤部位与脊柱损伤部位重叠，这为脊髓及其膜的感染创造了条件。开放性损伤可分为穿透性损伤和非穿透性损伤。脊柱穿透性损伤的标准是椎管内壁完整性的破坏或硬脑膜的损伤。

脊髓和脊柱损伤的类型

1. 无脊髓损伤的脊髓损伤。
2. 脊髓损伤但脊柱没有受损。
3. 脊髓损伤伴随脊髓损伤。

根据脊髓损伤的性质，可分为以下几种：

1. 韧带装置受损（破裂、撕裂）。
2. 椎体损伤（裂缝、压缩、粉碎性骨折、横向骨折、纵向骨折、爆炸性骨折、终板撕裂）；椎骨脱位、骨折脱位。
3. 椎骨后半圆骨折（椎弓、棘突、横突、关节突）。
4. 伴有或不伴有移位的身体和足弓骨折。

根据发生机制，脊柱创伤及脊髓损伤按Harris分类分为：

• 屈曲损伤。

由于急剧弯曲，后韧带（后纵韧带、黄韧带、棘间韧带）撕裂；脱位最常发生在 CV-CVI 或 CVII 椎骨之间。

• 过度伸展损伤。

由于突然拉伸，导致前纵韧带断裂，并伴有脊髓受压、椎间盘突出、椎体脱位。

• 垂直压缩性骨折。

剧烈的垂直运动会导致一个或多个椎体和椎弓骨折。椎体和椎弓的骨折脱位可导致脊髓压缩。

• 侧屈骨折。

不稳定型脊柱损伤和稳定性脊柱损伤之间存在区别。

不稳定性脊柱损伤包括椎体多发性（爆裂性）骨折、旋转性损伤、椎骨脱位、关节突骨折和脱位、椎间盘破裂，这些损伤伴随韧带装置解剖完整性的破坏，并且可能导致脊柱结构反复移位，从而损伤脊髓或其根部。

稳定性脊柱损伤最常见的表现是椎体的楔形压缩性骨折、椎弓、横突和棘突骨折。

枪伤和非枪伤是有区别的。根据伤管与脊柱和脊髓的关系，可分为以下几种损伤：贯穿伤（伤管穿过椎管）、盲伤（止于椎管）、切向伤（伤管穿过椎管，接触椎管壁之一并破坏椎管，但未穿透椎管）、非穿透伤（伤管穿过椎骨结构，但未损伤椎管壁）、椎旁伤（伤管紧邻脊柱，但未损伤椎管）。

根据定位，损伤部位有颈椎、胸椎、腰椎、腰骶椎及马尾根部。

脊柱损伤的发生率取决于脊柱的解剖和生理特征、韧带及其活动性。颈椎损伤发生率为5-9%，胸椎损伤发生率为40-45%，腰椎损伤发生率为45-52%。最常受损的椎骨是颈椎的V、VI和VII节，胸椎的XI和XII节，以及腰椎的I和V节。因此，这些节段的脊髓也容易受损。

脊髓损伤的诊断

患者必须接受神经外科医生的检查。脊髓损伤患者的功能状态应根据Frankel标准进行评估：

• A组-患者麻醉且病变部位以下瘫痪；
• B组——创伤平面以下感觉障碍不完全，无运动功能；
• C组——部分感觉障碍，动作无力，但行走肌力不足；
• D组——创伤平面以下感觉障碍不完全，但运动功能保留，肌肉力量足以在辅助下行走；
• E 组 - 损伤部位以下没有感觉和运动障碍的患者。

美国脊髓损伤协会（ASIA量表；1992年）提出了一套评估脊髓损伤神经功能缺损的系统。该系统采用六分量表评估十对重要肌节的肌肉强度：

• 0-瘫痪；
• 1-视觉或可触及的肌肉收缩；
• 2 - 无法抵消重力的主动运动；
• 3-可以抵消重力的主动运动；
• 4-能够抵抗中等阻力的全方位主动运动；
• 5-能够抵消强大阻力的全方位主动运动。

通过测试十个控制肌肉群和脊髓节段的肌肉强度来评估运动功能：

• C5-肘部屈曲（二头肌，肱桡肌）;
• C6 - 腕部伸展（桡侧腕长伸肌和短伸肌）;
• C7-肘部伸展（肱三头肌）；
• C8 - 手指屈曲（屈指深肌）;
• Th1 - 小指内收（小指展肌）；
• L2-髋屈曲（髂腰肌）;
• L3-膝关节伸展（股四头肌）；
• L4 - 足背屈（胫骨前肌）;
• L5 - 拇指延伸（拇长伸肌）;
• S1 - 足背屈（腓肠肌、足底肌）。

此量表的最高分为100分（正常）。所有分数均记录在医疗表格中。

目前检查脊柱和脊髓最有用的方法是 MRI 和 CT，它们不仅可以让我们识别总体结构变化，还可以识别脊髓实质内的细小出血灶。

通过脊柱 X 射线（脊椎造影），我们可以发现：椎骨脱位、骨折脱位、椎弓骨折、棘突骨折和横突骨折、C1 椎骨齿状突骨折，还可以获得有关椎间关节状况、椎管狭窄程度和异物存在的信息。

如果怀疑脊髓受压，脊髓损伤患者需接受腰椎穿刺，测量脑脊液压力，并进行脑脊液动力学测试（Queckenstedt、Stukey），以确定蛛网膜下腔的通畅程度。蛛网膜下腔通畅度受损提示脊髓受压，需要立即进行脊髓减压。对于颈脊髓损伤，脑脊液动力学测试相对重要，因为即使大脑背部或腹部受到严重压迫，由于脊髓两侧存在脑脊液“囊袋”，蛛网膜下腔仍可能保持通畅。此外，脑脊液动力学测试无法提供脊髓受压部位和原因的信息。

除了脑脊液动力学测试外，使用不透射线药物（欧乃派克等）进行脊髓造影对于确定蛛网膜下腔的通畅程度和椎管状态非常重要，因为它可以明确脊髓受压的程度。

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脊髓损伤的院前急救

脊髓损伤的院前治疗包括：监测和维持生命体征（呼吸、血流动力学）、脊柱制动、止血、给予神经保护剂（甲基泼尼松龙）、镇痛药和镇静剂。如出现尿潴留，则需进行膀胱导尿。

在受伤部位，医务人员会密切关注伤者体位、伤口情况以及局部变化（脊柱活动受限、肿胀、脊椎触诊和叩诊时疼痛）。医生会评估患者的神经系统状态，检查上下肢运动功能、肢体敏感性受损情况、肌张力和反射。为预防伤口感染，医生会注射类毒素和抗破伤风血清，并使用广谱抗生素。

将患者送往专门的神经外科部门时，必须对脊柱进行可靠固定，以防止骨碎片反复移位。

伤员必须使用硬质担架或防护盾送往医院。胸椎和腰椎脊髓损伤的伤员必须俯卧，并在头部和肩部下方放置枕头或垫子。

伤者必须由三至四人协助抬上担架。如果颈椎受损，患者必须仰卧，并在肩部下方放置一个小垫子，以适度伸展颈部。

颈椎固定可使用Kendrick夹板、Shantz颈托、CITO夹板，或使用纸板颈托、石膏颈托或棉纱颈托。这些方法可将脊柱和脊髓损伤的死亡率降低12%。

呼吸系统疾病的治疗包括：清除口腔异物、呕吐物和黏液；将下颌前移但不伸颈，并进行肺部人工通气。必要时，可插入气道并进行气管插管。

必须稳定心脏活动。心血管系统不稳定，可表现为创伤性交感神经切除术、脊髓休克体征（心动过缓、动脉低血压、下肢温热症状），是颈段和上胸段脊髓损伤（克拉克侧柱循环障碍所致）的典型症状。动脉低血压也可能因失血引起，但在这种情况下，会出现心动过速和皮肤冰冷湿润的症状。

脊髓休克时，给予阿托品、多巴胺，生理盐水（3-7%氯化钠溶液），利尿剂、血便，对下肢进行弹性绷带包扎。

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脊髓损伤的治疗

脊髓损伤急性期，应在明确损伤严重程度、性质、有手术治疗指征的同时，进行强化保守治疗。

研究表明，在损伤后最初8小时内静脉注射大剂量（30mg/kg）甲基泼尼松龙，在接下来的6小时内再注射15mg/kg，然后每4小时注射5.0mg/kg，持续48小时。甲基泼尼松龙作为脂质过氧化抑制剂比常规泼尼松龙或地塞米松更有效。此外，甲基泼尼松龙可抑制脂质水解，改善脊髓组织的血液供应和有氧能量代谢，促进细胞钙的去除，增强神经元的兴奋性和冲动传导。为了消除脑水肿，利尿剂与高渗氯化钠溶液一起使用。维生素E用作抗氧化剂（5毫升，每天2-3次）。处方二苯胺、赛达克森和雷拉宁可提高大脑对缺氧的抵抗力。必须尽早使用钙拮抗剂（尼莫地平 - 2 毫升）和硫酸镁。脊髓损伤的药物治疗可以增强脑组织对缺氧的抵抗力，但并不能消除脑组织受到的压迫。

一旦发生脊髓压迫，应尽快进行脊髓减压术，这是脊髓损伤患者成功救治的前提。需要注意的是，最有效的治疗手段是早期手术干预（在损伤后24小时内），此时脊髓受损的功能尚有恢复的可能。

脊髓损伤手术指征

1. 脊髓或马尾神经根受到压迫，经 CT、MRI、脊椎造影术或脊髓造影术确诊。
2. 腰椎穿刺时脑脊液通路部分或完全阻断，并进行脑脊液动力学检查。
3. 由于颈髓水肿上升导致的继发性呼吸衰竭进展。
4. 脊柱运动节段不稳定，可能会增加神经系统症状。

脊髓损伤：手术治疗包括：

1. 脊髓减压。
2. 恢复脊柱、脊髓、脊髓膜和脊髓根部的正常解剖关系。为改善脑脊液循环和脊髓血液供应创造条件。
3. 脊柱稳定。
4. 为脊髓受损功能的恢复创造条件。

脊髓减压术式的选择取决于损伤程度和损伤性质。减压手术包括复位、角膜切除术（切除椎体）、椎板切除术（切除椎弓、棘突）。手术通过稳定（固定）脊柱完成，包括椎间、棘突间或椎弓间脊椎融合术（椎体融合术）。

颈椎损伤时，可通过顶骨结节或颧弓进行骨牵引，并应用Halo装置，这有助于减轻脊髓压迫（80%的病例有效）。在某些情况下，如果存在骨牵引的禁忌症，则需要进行手术干预，以减压脊髓，移除骨碎片，然后用金属结构固定受损节段，例如关节突、椎弓或棘突。对于颈椎体骨折和椎间盘损伤，可采用前气管前入路，通过角膜切除术、椎间盘切除术进行脊髓减压，然后进行前路脊椎融合术，术中可使用自体骨移植、钛笼、螺钉固定金属板等。

脊髓损伤的并发症及其治疗

脊髓受压的情况下不及时进行手术干预对于患者来说是不可接受的并且是危险的，因为多器官衰竭的迹象会提前出现 - 褥疮、泌尿系统和呼吸系统的感染和炎症并发症等。

脊髓损伤引起的并发症分为：

1. 营养障碍；
2. 感染和炎症过程；
3. 盆腔器官功能障碍；
4. 肌肉骨骼系统的变形。

褥疮和溃疡等营养障碍是由于脊髓受损以及组织受压时血液循环受损而发生的。

所有褥疮，无论其形成的时间和地点，都会经历以下阶段：

1. 坏死（以组织分解为特征）；
2. 肉芽形成（坏死减慢，肉芽组织形成）；
3. 上皮化；
4. 营养性溃疡（如果再生过程不会以褥疮疤痕结束）。

为预防褥疮，患者每小时需翻身一次，同时按摩皮肤和肌肉，并用消毒剂擦拭皮肤。在生理性突出部位（肩胛骨下方、骶骨、脚后跟），需放置专用袋或棉卷。对于深度褥疮（3-4期），仅需手术干预，旨在为尽快清除伤口坏死组织创造条件。

感染性炎症并发症是感染发展的结果，分为早期和晚期。

早期的包括：

1. 化脓性硬膜外炎（炎症过程扩散至硬膜外组织）；
2. 化脓性脑膜脊髓炎（炎症过程在脊髓及其膜中发展）；
3. 脊髓脓肿。

较晚的包括：

1. 慢性硬膜外炎（疾病过程没有明显的温度反应）;
2. 蛛网膜炎（疾病过程是慢性生产性炎症过程，伴有脊髓受压）。

盆腔器官功能障碍表现为尿液和粪便滞留或失禁。神经源性膀胱可分为以下几种类型：

1. 常态反身性；
2. 反射性低下（特征是膀胱内压力低，逼尿肌强度下降和排尿反射缓慢，导致膀胱过度拉伸和大量残余尿液的积聚）；
3. 反射亢进（自动排空膀胱并伴有尿失禁）；
4. 无反射性（膀胱反射消失、膀胱过度拉伸或真正的尿失禁）。膀胱功能障碍因泌尿道感染的发展而变得复杂，在膀胱粘膜营养不良性改变的背景下，导致尿脓毒症的发展。

使用导尿管排空膀胱；可以使用 Monroe 系统和消毒溶液（利凡诺、呋喃西林、collargol、protargol）清洗膀胱。

保守治疗在泌尿道感染的预防和治疗中起着重要作用。常用药物有呋喃唑酮、呋喃唑酮、呋喃多宁、5-硝基苯甲酸、奈维格蒙。在确定微生物对抗生素的敏感性时，应使用广谱抗生素：第一代、第二代和第三代头孢菌素类药物，氟喹诺酮类药物等。

对于膀胱反射亢进或无反射性尿潴留综合征患者，可给予抗胆碱酯酶药物（加兰他米、普罗舍林、卡利明）、肾上腺素能受体阻滞剂（酚妥拉明）、拟胆碱药物（卡巴胆碱、毛果芸香碱、乙酰克利定）、士的宁类药物（士的宁、塞库林）。对于膀胱反射亢进性尿失禁综合征患者，可给予抗胆碱能药物（阿托品、颠茄、普拉替菲林、美他辛）、解痉药（罂粟碱、诺舒巴）、肌肉松弛剂（巴氯芬、麦多卡姆）、神经节阻滞剂（苯并己铵）。对于膀胱反射减弱或无反射性尿失禁患者，可给予麻黄碱。

肌肉骨骼系统的变化表现为脊柱的各种变形，这与脊髓损伤的机制直接相关。此外，还可能出现肢体挛缩、关节旁骨化和骨旁骨化。为了预防这些情况，正确的肢体定位、按摩和治疗性体操非常重要。

预防挛缩应从受伤后第一天开始。每天至少进行两次体操运动，以确保关节活动范围充分。踝关节应保持屈曲位，以防止伸直挛缩。

脊髓损伤患者发生血栓栓塞并发症（小腿深静脉血栓形成、肺栓塞）的风险较高。为预防这些并发症，应包扎下肢、按摩、及早活动伤者，给予速避凝血（每日两次，每次0.3毫升），然后给予抵克立得（每日两次，每次1片，疗程2-3个月）。

在出现化脓性并发症、中毒性脓毒症的情况下，为了消除继发性免疫缺陷，可以开T-活化素（每隔一天皮下或肌肉注射1毫升0.1％溶液，总剂量-500微克）并与免疫球蛋白联合使用（每隔24和48小时滴注25毫升），每个疗程75毫升。

为了减少脊柱患者的痉挛，可以使用 mydocalm、巴氯芬、sirdalud 和经皮电神经刺激。

在更长远的时期内，将对受害者进行全面的医疗和社会康复。广泛使用运动疗法、肢体按摩和物理治疗方法（利达塞、普罗瑟林离子导入疗法；膀胱电刺激）。建议使用改善微循环的药物、益智药、B族维生素、神经肽、生物刺激剂等。未来，建议受害者前往专门的疗养院接受治疗（例如顿涅茨克州的萨基疗养院、斯拉维亚诺克疗养院，第聂伯罗彼得罗夫斯克州的索列尼疗养院等）。

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