健康状况不佳：原因和诱发因素

可以对导致健康问题的主要致病因素进行如下分类。该分类考虑了这些因素在生命早期和当前阶段的作用的重要性。

首先，需要探讨最佳发展必要条件缺失的表现形式及其根源。

1. 缺乏必要的发展因素
   • 成为孤儿或生活在不合群的家庭中，承受压力、虐待或羞辱。
   • 子宫内或出生后各时期营养不足或营养不平衡。
   • 运动减少或“久坐”的生活方式。
   • 睡眠不足。
   • 贫瘠的开发环境，缺乏沟通，新的体验，学习，放弃。
   • 开发环境中存在攻击性因素
2. 流行病学形势不利。
   • 暴力风险高。
   • 居住地区的自然特有特征。
   • 该地区的环境问题，住房、水、空气、食物。
   • 不良习惯（吸烟、酗酒、吸毒）、早期性行为、饮食失调和养生法的影响。
3. 不良遗传。
4. 因先前的疾病（包括宫内疾病）或受伤而导致的健康问题。

另一种对健康不良决定因素进行分类的方法或许被认为是合适的——根据其来源，这些因素可能与个人意愿相关，也可能独立于个人意愿，例如，可能源于父母的意愿，也可能源于国家和社会法律规定的超出家庭控制范围的因素。在此基础上，可以区分“自身致病因素”、“父母致病因素”和“社会致病因素”。

社会病因包括：

1. 战争、恐怖主义、暴力；
2. 交通运输及人为灾害、事故；
3. 家庭破裂和遗弃孩子；
4. 贫困和饥饿；
5. 住房、饮用水源、供暖系统、供水和排水系统不足且不稳定；
6. 不受控制的环境化学化，包括空气、水和食物；
7. 医疗服务和预防措施不足或有限；
8. 广大民众接受教育的渠道不畅，健康教育水平低；
9. 生命价值观原始化、宣扬暴力、不惜一切代价致富、不负责任的性关系等；
10. 公开或隐藏地宣传自我攻击行为（吸烟、饮酒）。

与“社会病态”非常接近的是许多自愿选择的行为形式。它们被称为“自毁性”行为。一些科学家将其与“社会病态”相对应，称之为“自身病态”。这些自愿选择的行为会伴随人格特质的改变，并导致患慢性病的风险增加和预期寿命缩短。这类特别严重的行为形式虽然不多，但它们对健康的损害远超暴力、意外伤害和控制不佳的感染。

自身病原体包括：

1. 自杀；
2. 自残；
3. 吸烟；
4. 酒精;
5. 吸毒成瘾和药物滥用；
6. 滥交行为；
7. 缺乏运动；
8. 不适当的饮食行为。

让我们从“社会病因”的角度来考虑一下“未实现”或健康损失的主要决定因素。

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社会病因

暴力

这种现象几乎无处不在。2002年，世界卫生组织总干事格罗·哈莱姆·布伦特兰的报告中包含了这些令人印象深刻的事实：

1. 每年有超过160万人因各种形式的故意暴力而死亡；
2. 平均每天有2233人自杀；也就是说每40秒就有一人自杀；
3. 每天有1424人因人际冲突而丧生（每分钟就有一人遇害）；
4. 每天有849人在跨群体、跨种族、跨宗教、跨国家冲突中丧生（每小时35人）；仅在新千年的第一年，就有超过30万人死于武装冲突。

俄罗斯的谋杀率非常高。在俄罗斯，新生儿在一生中死于暴力的概率为1:4，而在英国为1:30，在瑞典为1:50。儿童谋杀案也呈上升趋势。仅父母每年就有200到1000名甚至更多的亲生子女被杀害，无论是有意还是无意。

因事故而死亡的儿童表明了他们实际上受到忽视的程度，这种忽视源于社会生活的组织，在这种组织中，父母的责任在获取食物和金钱的任务面前退居次要地位。

还有一些人员损失被称为“失踪”。儿童和成人都失踪了。例如，2003年，有11.8万人失踪，其中包括2.4万名儿童。相比之下，整个英国军队的人数为10万人，在阿富汗长达四年的军事行动中，我们的损失约为1.5万人。这也是“社会病态”，即不稳定社会对个人健康和生命的直接侵犯。

贫困

第二组公认的非医疗因素包括贫困、饥饿、住房匮乏、卫生条件恶劣、无知，这些因素会导致疾病和死亡，以及缺乏可获得的医疗服务。几乎所有世界死亡率统计数据都表明，婴儿死亡率与人均国民收入指标呈负相关。预期寿命与国民收入规模呈正相关，这也是人口统计学的公理。

在俄罗斯，相对较短的经济改革并未对文化、教育、住房和供水等卫生条件造成严重破坏，因此可以看到，经济生活条件对发病率的变化具有相对直接的决定性作用。与此同时，也不能排除伴随贫困化进程和医疗质量严重恶化而来的慢性压力的影响。根据A.A. Baranov和L.A. Shcheplyagina（1998年）发表的资料，在短短四年内——从1992年到1996年——学龄前儿童和学龄儿童的发病率有所上升：

• 心脏和血管疾病——59%；
• 对于营养和免疫系统——增加了53%；
• 结核病——38%；
• 酗酒（儿童期）——66%；
• 药物滥用——11次；
• 吸毒成瘾——12次。

毫无疑问，贫困，特别是赤贫，是许多不同负面因素和情况的普遍表现，对儿童的健康构成危险或重大风险。

家庭物质保障水平与儿童健康之间最直接的关系在于营养这一决定因素。本节我们将仅关注营养保障指标。在俄罗斯，经济改革初期，曾采用Radimer/Cornell的国际标准对家庭饥饿频率进行过研究。

俄罗斯家庭的饥饿：

• 女性挨饿——占所有接受调查女性的77%；
• 多名家庭成员挨饿——占所有接受检查人员的 70%；
• 家庭中存在儿童挨饿的情况——占所有受访者的 32%。

在圣彼得堡，为适应家庭有限的经济能力，最“典型”的营养调整方式是限制饮食中食品的种类，并限制成人的营养摄入，而偏重儿童。64% 至 87% 的儿童被确诊缺乏鱼类脂肪、乳制品、水果和蔬菜等对健康至关重要的食物。

饥饿蔓延的重要指标是儿童身体发育迟缓或滞后。饮食失调成为年轻男性服兵役期间的一个主要问题。超过30%的新兵因体重过轻而推迟服役。

医源性病变（医源性）

就其重要性而言，这是一个极具争议的问题，但它是一个越来越受到关注的现实问题。

这有几个方面：

1. 医生和其他人一样，很少会犯下包括疏忽和不注意在内的犯罪行为，从而导致严重的后果；
2. 医生在诊断和选择疾病及危重病症的治疗方法时可能会犯错误；对于复杂、罕见的疾病和综合症，这种错误尤其容易发生；在使用有副作用的药物时，更容易出现错误；随着疾病谱的扩大、医学中新疾病的出现、新药数量的迅速增加以及医生无法获得足够的使用经验，这种错误的数量可能会不断增加；
3. 另外，还存在一些一般情况，无论是否存在医疗错误，卫生服务、卫生机构及其开展专业活动的方法本身都会对某些人的健康造成风险；使用诊断性X射线辐射、超声波诊断、进行预防性疫苗接种、任何外科手术和器械操作都会对人群产生一定的负面影响；与使用这些方法对保护和恢复健康产生的积极影响相比，这些形式的健康损害可以忽略不计；
4. 某些诊断和治疗决策的实施也产生了一组相对较晚才发现的非常严重的不良影响；
5. 随着有关预防和治疗医疗元素对胎儿、新生儿和幼儿的长期影响的数据不断积累，医源性病因学开始形成一个完全独立的章节，这些儿童对任何极小的影响都特别敏感，但目前还没有一套关于观察针对这些儿童的医疗干预安全性的规则。

目前，后一种情况是发育改变或调整学说的另一个分支，它决定了后续生命阶段的持续时间和质量。一个例子是围产期使用皮质类固醇引起的远期并发症(Neil N. Finer 2000; Keith J. Barrington 2001; A. Dodic 2001)：

• 6岁及以上时学习能力下降；
• 结果是，接受这些药物治疗的儿童中 49% 患有脑瘫，而未接受这些药物治疗的儿童中这一比例仅为 15%；
• 接受激素治疗的儿童中，23% 出现脑组织白质软化区域，而未接受激素治疗的儿童中，这一比例为 9%；
• 心肌肥大。

毫无疑问，医源性病害问题的紧迫性正在日益加剧。即使是诸如危重情况下诊断的充分性和医疗服务的提供以及药物处方的正确性（安全性）等具体方面，也具有极其重要的社会意义。美国在一项专门开展的项目中积累了采取措施改进紧急诊断和严格论证治疗措施的经验，这些经验表明，这些措施每年可挽救超过2万名患者的生命。与此同时，每年有10万至78.4万人死于错误或不完善的医疗处方。与恐怖主义造成的损失相比，医疗风险要高出32000%。

有害健康的侵害

下一组非医疗因素是环境化学污染，包括水、空气、食物以及所有日常生活用品（洗涤剂、洗衣粉、化妆品、油漆、塑料等）。环境灾难虽然重要，但相比之下却显得微不足道。

最重要的是，人们的注意力应该从侵蚀性物质直接且明显的毒性作用的危险转移到其对发育的改变或重编程的影响上，而这些影响的出现往往非常缓慢。家庭环境、食品、化妆品甚至药物中的污染物和外来生物的浓度可能微乎其微，但足以对基因型和表型产生毒性作用，并改变发育的质量。

现代生活中充满了潜在的化学侵害因素，而儿童（尤其是在胎儿期）对这些因素极为敏感，而这一现象现在才刚刚开始显现。根据欧洲栖息地研究工作组2005年7月14日的报告，我们在新生儿脐带血中发现了287种人工化学物质，其中180种已被充分研究为对人类和动物致癌的物质，217种对发育中的大脑和神经系统有毒，208种被列为致畸剂，会导致畸形和发育不良。目前，尚未有人研究过产前或产后接触所有已鉴定化学物质或其总体效应的潜在影响和危险。

过去被认为对人类无害的最自然环境，如今可能对胎儿和儿童的发育产生不利影响，并且这种影响在以后的生活中会非常迟缓地显现。这一点如今已在实验研究和临床中得到证实。

城市空气中混合了各种腐蚀性污染物，会对胎儿产生不利影响，并导致（美国国立卫生研究院 2005 年新闻稿）：

1. 导致新生儿身长、体重下降、头围减小；
2. 脐带血白细胞中染色体异常数量增加：
3. 平均暴露量为 4.7/1000 个白细胞；
4. 高暴露时-7.2/1000 白细胞。

对人类的主要质量和非阈值毒性作用是：

• 每升血液中铅浓度低于100微克；
• 居住场所内氡的含量低于每升空气4 pCi；
• 饮用水氯化过程中形成的三卤甲烷浓度低于每升水800微克；
• 被动吸烟产生的烟雾。

这些物质的清单应该根据胎儿、新生儿和婴儿的情况大大扩展。因此，即使在孕妇血液中的浓度可以忽略不计，汞和甲基汞也会损害胎儿的大脑，并随后导致儿童智力和注意力下降。儿童智力下降的风险与妇女血液中的汞浓度成正比。普通塑料餐具、冰箱零件、饮用水或柠檬水的塑料瓶中所含的物质可能具有毒性和类似激素的特性，会改变发育速度并增加患癌风险。塑料成分双酚 A 就是其中一种物质。丙烯酰胺是许多食品的成分，如薯片、炸土豆、罐装橄榄，它具有毒性和致癌性，会在人体内积聚。

环境受到金属（尤其是铝）污染，不仅导致食品中含有铝，甚至还出现在药品和医疗溶液中。随着泌尿系统功能储备的下降，铝的毒性作用会迅速显现，并具有严重的神经毒性反应，这在低体重和早产新生儿中最为常见。其他儿童和成人则存在脑组织长期金属积累的风险，并可能在较长时间内出现智力损失。

自身致病和亲本致病

自杀

这是自体病态最显著的表现。俄罗斯每年有5.5万人自杀，其中2500-2800人是儿童。约有100万人试图自杀。自杀成功的概率为每年每10万人中有40人，远高于谋杀的概率（每年每10万人中有30-33人）或酒精中毒死亡的概率（每年每10万人中有25人）。

2000年，美国有29350人自杀身亡。其中90%以上患有精神疾病，主要是抑郁症，许多人还吸毒成瘾。男性自杀率是女性的四倍，但女性自杀未遂的概率是男性的两到三倍。

某种程度上，自杀反映了边缘性心理状态与环境之间复杂的相互作用，这些环境使儿童陷入完全绝望的境地。对于儿童和青少年来说，能够及时识别和治疗的边缘性心理状态应该包括抑郁症（包括潜伏性抑郁症）以及诸如癔症、躁郁症等心理情绪障碍。试图自杀的儿童通常会长时间谈论死亡的吸引力。如果在与朋友的谈话中制定了具体的自杀计划并概述了自杀手段，则自杀风险尤其高。儿童自杀未遂的概率是自杀实际发生的概率的50到200倍。研究发现，自杀的频率或风险与儿童与其他儿童发生肢体冲突（打架）以及对其他儿童或宠物表现出残忍行为的频率之间存在显著关系。在学龄儿童和青少年中，还有一个显著的自杀风险临床指标——青少年纤维肌痛症或慢性疲劳综合征。不幸的是，在实际的教学实践和医学观察实践中，这些特征极其罕见。

环境的特性及其对儿童内心世界的冲击力很可能非常强大，以至于即使在最初的心理健康状况正常的情况下，也可能导致自杀。孩子会发现自己处于一种与其个人生活和精神体验框架内的生活格格不入的境地。通常，他被周围的成年人，或者更少见的是其他孩子带入这种境地。可怕的是，在这样的孩子身边，没有一个成年人能够认识到情况的复杂性和戏剧性，最重要的是，没有一个成年人能够用爱和支持帮助孩子走出困境。在很多儿童自杀案例中，我们可以看到由成年人——一个家庭、一个团队甚至整个社会——引发自杀的例子。

吸烟

在俄罗斯，61%的男性、36%的女性和28%的高中生存在不同程度的主动吸烟。约62%的儿童“被动”吸烟。吸烟是导致成人死亡的所有疾病中30%至35%的病因。吸烟会显著增加多种心血管疾病和恶性肿瘤的风险。

在最佳生活和营养条件下，吸烟会使人的寿命缩短18年。然而，当吸烟与营养不良和其他不利因素相结合时，这一数字可能会翻倍。

必须承认，吸烟对男性和女性预期寿命的差异有着非常显著的影响。同时，在“主动”吸烟者和“被动”吸烟者中，慢性病谱和预期寿命的缩短程度差异相对较小。被动吸烟的平均危害水平约为主动吸烟的40-48%。经常接触烟雾弥漫的房间，即使3-4年后，也会显著改变学龄儿童的血脂谱，从而增加其总体动脉粥样硬化指数。

吸烟的普遍程度很大程度上取决于儿童或青少年首次接触烟草烟雾的年龄。即使对于最小的儿童（1-3岁），经常与吸烟者待在同一个房间，也是早期吸烟的高风险因素。在学校或青少年时期的首次吸烟经历决定了烟草成瘾的极快形成。因此，如果成年人每天吸烟约10支，持续约3个月就会形成烟瘾，那么青少年每天吸烟2-5支，持续2-4周就会形成烟瘾。

青少年开始吸烟的时间可以很好地反映出孩子总体上倾向于或准备表现出“抗议行为”的程度。美国卫生局局长（1994年）报告中引用的统计数据证实了这一点。

青少年吸烟者与成年后不吸烟者的对比：

• 患酗酒的可能性高出 3 倍；
• 使用大麻的可能性高出 8 倍；
• 使用可卡因的频率高出22倍；
• 更有可能成为人际或群体间冲突的煽动者或受害者，包括涉及使用武器（包括枪支）的冲突。

当孕妇主动甚至被动吸烟时，烟草烟雾的毒性会直接诱发多种发育缺陷和晚年疾病。母亲孕期吸烟，其子女的预期寿命会缩短11.6年。父亲吸烟，其子女的预期寿命会缩短8.3年。父母一方吸烟，孩子到10岁时智力比父母不吸烟的孩子低6.4个单位K}，如果父母双方都吸烟，则低8.8个单位1(3。父母吸烟的孩子早期（5岁前）患血液系统和脑恶性肿瘤的危险性比父母不吸烟的孩子高3.3倍。新的证据表明，孕妇吸烟会使孩子罹患脑功能障碍的可能性显著增加。根据本研究的数据，吸烟加上与吸烟有关的不良环境因素，可使生下患有轻微脑功能障碍的孩子的概率增加3倍，而排除其他因素的影响，单是吸烟这一唯一致病因素，可使患轻微脑功能障碍的概率增加2倍。

酒精

酒精的毒性会随着口服酒精饮料剂量的增加、滥用频率和持续时间的增加而增强。酒精的化学性质，即净化程度或工艺过程的质量，对其毒性至关重要。在俄罗斯，大量饮酒的传统非常浓厚。根据官方数据，2002年人均纯酒消费量为7.6升，根据实际记录和未记录的酒精饮料销售量，则为15.4升。此外，俄罗斯人均啤酒消费量为每年40升，莫斯科和圣彼得堡等城市的人均啤酒消费量为每年70升。

酒精是导致死亡的主要原因。自1996年以来，俄罗斯每年因意外酒精中毒死亡的人数高达3万至3.5万人。相比之下，在人口几乎是俄罗斯两倍的美国，每年约有300人死于酒精中毒。

酒精会对胃肠道、大脑（精神）、生殖器官造成慢性损害，导致免疫力下降、慢性营养障碍和慢性心血管疾病。酗酒造成的间接损失巨大，例如醉酒谋杀、交通事故和家庭伤害、家庭破裂、子女被遗弃或遭受虐待。但更重要的是酒精的代际效应，即对子孙后代健康的影响。

主要的跨代效应是诱发胎儿酒精综合征以及一系列与酒精相关的效应。胎儿酒精综合征及其相关效应是导致儿童和青少年智力障碍、攻击性和反社会行为的最常见原因。

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瘾

过去15年间，吸毒成瘾发生率增加了10.8倍，无依赖性、经常性吸毒的人数增加了6.9倍。据官方统计，目前俄罗斯有吸毒成瘾者220万人，非官方数据显示，约为800万人。

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HIV感染

俄罗斯的艾滋病增长速度已接近非洲国家。2003年，官方登记的病例为24万例，而专家估计实际病例数应在75万至120万例之间。同时，约80%的患者年龄在30岁以下，但15至19岁之间的患者更多。预计到2020年，患者人数将达到1450万。此外，该流行病还伴有其他性传播感染的暴发，以及耐药性结核病发病率的上升。