妊娠期肺炎病程的特点

保障母婴安全是国家医疗保健发展的重点领域之一。由于健康母亲数量减少，导致围产期疾病发病率上升，这一问题尤为重要。

99.5% 的围产期病理发展与怀孕期间、分娩期间以及婴儿出生时出现的状况有关，只有 0.5% 的病例发生在出生后第一周。

如今，已证实几乎所有孕前慢性疾病都会导致胎儿胎盘循环形成过程中血流动力学和微循环发生系统性改变，从而导致胎儿胎盘功能不全（FPI）。胎儿胎盘功能不全是由于母体机能紊乱导致胎盘形态和功能发生改变而引起的临床综合征，其表现为胎儿缺氧和生长发育受损。胎儿胎盘功能不全最常见的原因是母亲生殖系统以外的病变。

生殖器外病理是一大类疾病或病症，它们在不同程度上影响产妇和围产儿的死亡率、妊娠、分娩和产后并发症的发生率以及围产儿的发病率。

2007年乌克兰孕产妇死亡原因构成中，生殖器外病变占27.7%；出血占25.3%；先兆子痫/子痫占14.4%；羊水栓塞占10.9%；肺栓塞占12.1%；败血症占4.8%；其他原因占4.8%。从数据可以看出，近三分之一的女性死于生殖器外病变。

在导致产妇死亡的生殖器外疾病原因中，首位的原因是感染 - 36.3%；其次是循环系统疾病 - 31.8%、消化器官疾病 - 13.6%；恶性肿瘤 - 13.6%。

孕妇和产妇因肺部疾病（主要为肺炎）死亡的占比为13%，仅次于心血管疾病（28.5%）和急性病毒性肝炎（18.6%），居第三位。在传染病死因中，肺炎居第一位。

生殖器外病变的广泛流行以及疾病类型的多样性使妊娠过程复杂化，这要求在传统的“产科医生-妇科医生-孕妇”互动链中强制纳入一个新的环节——治疗师或专科医生。这种互动有助于在新的水平上为母亲和婴儿提供援助，因为在选择生殖器外病变治疗策略时，要考虑到女性身体的生理变化，制定治疗策略，选择最佳的分娩时机和方法，最大限度地保障母亲和婴儿的生命安全。

目前，此类跨学科合作的领域之一是呼吸系统病理学背景下的妊娠管理。在“母亲为两个人呼吸”的情况下，肺炎尤其危险，因为它是妊娠期急性呼吸衰竭（ARF）的最常见原因。

孕妇社区获得性肺炎的发病率为每千例新生儿1.1至2.7例，不超过20至40岁非孕妇的发病率。妊娠期肺炎会增加母亲和胎儿并发症的风险，死亡率与普通人群相当。

甲型流感疫情期间，情况有所不同。20世纪最大规模流感疫情的经验表明，流行期间孕妇的发病率和死亡率通常最高。孕妇急性呼吸道病毒感染（ARVI）和流感的临床表现与同龄非孕妇并无差异，但到了妊娠晚期，即使没有危险因素的女性，住院风险也会增加。

根据加州公共卫生部2009年4月至8月（加州H1N1流感疫情期间）的数据，在1088名住院患者中，10%为孕妇，其中57%为妊娠晚期。

妊娠期间感染甲型流感总是会增加早产、急性呼吸窘迫综合征等并发症的风险，并增加孕产妇和婴儿死亡率。

孕妇仅占总人口的1-2%，但在H1N1流感大流行期间，她们却占住院患者的7-10%。根据FDA的数据，从2009年4月14日至8月21日，所有确诊的H1N1流感患者中，有15%是孕妇。

需要强调的是，妊娠作为女性生理状态，并非肺炎发生的危险因素，但却与该疾病的诸多并发症相关。为了了解这类患者肺炎病程的特点，有必要更深入地探讨其呼吸系统、气体交换和免疫方面的一系列生理变化。

妊娠期呼吸系统的生理特征。呼吸系统的变化早在妊娠第一周就开始了。由于孕酮的分泌，呼吸量会发生变化，有时呼吸频率也会发生变化。在月经周期黄体期或服用孕酮的非妊娠女性中，也会出现类似现象。

由于妊娠子宫的影响，膈肌上升4厘米，但其活动范围保持不变。肺功能残气量减少20%。整个孕期，肺的最大通气量都会增加，到分娩时会增加20-40%，肺泡通气量会增加50-70%，以补偿孕激素作用下出现的呼吸性碱中毒。

血气成分。怀孕期间，氧气消耗量增加33%。

生理性过度换气会导致呼吸性碱中毒——Pa CO2 = 28-32 mm Hg，而Pa O2应维持在105 mm Hg。母亲血液中气体成分的微小变化都会导致胎儿氧合的显著变化。怀孕期间，身体对氧气的需求会增加15-20%，而肺部的储备量会减少。因此，氧气消耗的增加和呼吸系统代偿能力的下降是导致严重呼吸衰竭的诱因。这类患者如果发生肺炎，转入人工呼吸机的风险会增加10-20%。肺炎背景下的严重缺氧是所有产科患者插管的第三大常见指征。

免疫力。妊娠期间，淋巴细胞的细胞毒活性会降低，T辅助细胞数量会减少，NK杀伤细胞活性也会降低，这会增加对病毒和真菌感染的易感性。患有急性和慢性感染病灶的孕妇，其特点是细胞免疫受到抑制，体液免疫反应不足。妊娠会使流感并发症的风险增加50%。

孕妇流感发病率的升高，不仅与母体生理、免疫变化有关，还与病毒抗原结构不断变化有关。

H1N1流感大流行表明，妊娠晚期患者和产后早期妇女最易感染该病毒。根据加州H1N1流感大流行工作组的数据，在观察到的患者总数中，有22%（102名女性）需要重症监护病房（ICU）住院治疗并接受呼吸支持。2009年大流行结束时，孕妇死亡率为每10万活产婴儿中有4.3人死亡。

在与妊娠生理无关的肺炎风险因素中，最重要的是艾滋病毒、囊性纤维化、贫血、使用类固醇（包括产科指征）、支气管哮喘（在加州 H1N1 流感流行期间因肺炎住院的孕妇中 16% 被检测到）和妊娠晚期（根据各种研究，50% 至 80% 的肺炎病例发生在此期间）。

由于呼吸衰竭，肺炎最严重的并发症是急性胎儿窘迫、产前胎儿死亡、早产和低体重婴儿（36％的病例体重不足2500克）。

在患有H1N1流感病毒引起的肺炎、宫内肺炎、脑缺血、脑室内出血、惊厥性肺炎和植物性内脏综合征的母亲所生的新生儿中，更易出现暂时性心肌功能障碍。这些并发症会导致婴儿死亡率上升；根据研究结果，死亡率在1.9%至12%之间。

本研究的目的是确定妊娠期肺炎病程的特点以及PSI、CURB-65和Coopland量表在评估孕妇状况方面的有效性，确定严重呼吸衰竭发展的人群和风险因素，并从全科医生的角度制定管理ARVI症状患者的算法。

共纳入2009年10月至2011年3月期间在重症监护病房和/或妊娠病理科（PPD）接受治疗的25例孕妇病例。患者被分为两组：第一组为在重症监护病房接受治疗的孕妇（n = 18），第二组为在PPD接受治疗的孕妇（n = 7）。第一组孕妇的平均年龄为29±3.3岁，第二组为23±6.7岁。

数据分析显示，88%的患者发病时处于妊娠晚期。在第一组和第二组中，患有生殖器外病变的女性占主导地位，分别为67%和72%。所有在重症监护病房接受治疗的患者均在2009-2010年流感疫情期间住院，其中只有3例经病毒学确诊感染甲型H1N1流感病毒。

根据乌克兰卫生部2007年3月19日第128号“关于批准在‘肺病学’专业提供医疗援助的临床方案”的命令，使用PSI和CURB-65量表评估肺炎患者病情的严重程度并确定医疗护理水平。

对孕妇入住重症监护病房或医院时病情的回顾性评估显示，按照CURB-65量表，重症监护病房住院患者中50%需要门诊治疗，48.2%需要住院治疗，仅1.8%符合重症监护病房治疗标准。第二组患者CURB-65得分为0分，即100%需要门诊治疗。

使用PSI量表也得到了类似的结果。在重症监护病房住院的18名患者中，16名患者的评分不超过70分（风险组I和II），这提示需要门诊治疗；1名患者被分配到III组（住院治疗），1名患者被分配到IV组（重症监护病房治疗）。所有在重症监护病房接受治疗的孕妇均根据PSI量表被分配到风险组I。

根据乌克兰卫生部2002年12月28日第503号《关于改进乌克兰妇产科门诊护理》的命令，孕妇需根据Coopland量表进行评估，以确定其医疗护理水平。所有患者均属于患围产期或产后疾病的高危或极高危人群。在第一组中，大多数（62%）孕妇属于极高危人群，在第二组中，此类患者占42%。

将曾经在重症监护病房接受治疗的孕妇分为两组：首次就诊日期与入住重症监护病房日期一致的患者（n=12）；最初入住专科医院（基层医院、中心区医院产科）的患者（n=7）。

最初入住重症监护室的孕妇群体特征：

• 84%的女性年龄在30至40岁之间；
• 根据Coopland量表，4例患者属于高危组，8例患者属于极高危组（7至17分）；
• 记录到 4 名 Coopland 量表评分最低（5-6 分）的患者最晚于发病后第 3-4 天就医；
• 根据 Coopland 的说法，50% 的极高危人群患者在发病后 24-48 小时内入住重症监护病房，这表明该组孕妇容易发生急性呼吸衰竭；
• 在最初入住重症监护病房的整个患者组中，生殖器外病理结构中以慢性肾盂肾炎、细菌性阴道病和 I-II 期贫血为主。

入住ICU的主要指征是饱和氧(Sat O2)降至95%。静脉血气分析数据显示，即使Sat O2在90-95%范围内，静脉血氧分压(Pv O2)也会显著下降。例如，当Sat O2等于94%时，Pv O2为26毫米汞柱，正常值为37-42毫米汞柱，这表明存在与血红蛋白解离曲线特征相关的“潜在缺氧”。

氧合状态由两个参数表征：血红蛋白氧饱和度和血氧张力。这两个参数之间的关系由血红蛋白解离曲线的形状和位置决定（图）。曲线的陡峭部分表示在肺中，即使氧分压 (Pv O2) 变化不大，血红蛋白也可能与氧气结合，并将其释放到组织中。曲线的平坦部分表示在 Pv O2 值较高的区域，血红蛋白对氧气的亲和力会降低。

中度低氧血症的主要特征是肺动脉瓣膜氧饱和度 (Pv O2) 下降，而血氧饱和度变化不大。因此，当 Pv O2 从 90 毫米汞柱降至 70 毫米汞柱时，血氧饱和度仅下降 2-3%。这解释了一些作者所说的“隐性”或“潜在”缺氧，即在出现明显的肺呼吸功能障碍时，根据血氧饱和度判断无法检测到低氧血症。

现有数据表明，仅使用脉搏血氧饱和度仪来确定缺氧程度，尤其是在患有生殖器外病变的患者中，可能会导致低估孕妇病情的严重程度。因此，对于妊娠期呼吸系统病变且血氧饱和度低于95%的患者，其检查计划应包括血液气体成分分析。

因此，尤其是在流感流行期间发生严重肺炎的风险因素包括：妊娠晚期；年龄为30至40岁；存在生殖器外病变，特别是贫血和慢性感染灶（慢性肾盂肾炎，细菌性阴道病）；根据Coopland量表，风险为高和非常高；就医较晚，导致即使没有生殖器外病变的患者病情预后恶化。

鉴于这些事实，应建议妊娠中期和晚期的女性接种流感疫苗，并对所有肺炎患者在每个医疗护理阶段进行脉搏血氧饱和度测定，随后在重症监护病房进行血气分析。无论孕周大小，无论是否存在生殖器外病变，孕妇肺炎的治疗都需要妇产科医生和治疗师的动态监测。因此，这类患者的最佳治疗方案是住院治疗。

TA Pertseva 教授、TV Kireeva 副教授、NK Kravchenko。妊娠期肺炎病程特点//国际医学杂志 2012 年第 4 期

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]