孕期贫血

妊娠期贫血是一种病理状态，其特征是单位体积血液中红细胞和/或血红蛋白数量减少。根据各种资料，18%-75%（平均56%）的女性会出现这种妊娠并发症。

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孕妇缺铁性贫血

妊娠期缺铁性贫血是由于孕妇血清、骨髓和储铁器官中铁含量降低，以致血红蛋白生成障碍，进而引起红细胞生成障碍、低色素性贫血和组织营养障碍的一种疾病。

这种并发症会对妊娠、分娩和胎儿状况产生负面影响。体内铁含量低会导致免疫系统减弱（吞噬功能受到抑制，淋巴细胞对抗原刺激的反应减弱，抗体、蛋白质和细胞受体（包括铁）的形成受到限制）。

需要注意的是，在妊娠早期，由于月经期间铁的流失停止，孕妇对铁的需求会减少。在此期间，通过消化道、皮肤和尿液流失的铁（基础流失）约为每天0.8毫克。从妊娠中期到妊娠末期，铁的需求量增加到4-6毫克，在妊娠最后6-8周，则达到10毫克。这主要是由于母亲和胎儿耗氧量的增加，同时伴随血浆量（约增加50%）和红细胞质量（约增加35%）的增加。为了确保这些过程，母亲体内大约需要450毫克的铁。随后，铁的需求量取决于胎儿的体重。因此，当胎儿体重超过3公斤时，胎儿体内含有270毫克铁，胎盘含有90毫克铁。在分娩过程中，妇女会随血液流失150毫克的铁。

在最佳营养条件下（以生物可利用形式摄入的铁 - 小牛肉、家禽、鱼类）和摄入足够的抗坏血酸，铁的吸收量不超过 3-4 毫克/天，低于怀孕和哺乳期间的生理需求。

妊娠期缺铁性贫血的原因

引起贫血综合征的原因多种多样，可根据情况分为两类：

1. 本次妊娠前已存在。指妊娠前体内铁储备有限，可能由以下情况引起：营养不良或不足、月经过多、两次生育间隔少于2年、生育过4次或以上、出血性素质、伴有铁吸收障碍的疾病（萎缩性胃炎、胃切除术或胃部分切除术后症状、小肠大部分切除术后症状、吸收不良综合征、慢性肠炎、肠淀粉样变性等）、长期使用抗酸剂、铁重新分布疾病（全身性结缔组织疾病、化脓性感染、慢性感染、结核病、恶性肿瘤）、寄生虫和蠕虫侵袭、肝脏病变、由于转铁蛋白合成障碍导致的铁沉积和运输障碍（慢性肝炎、严重妊娠中毒症）。
2. 本次妊娠期间发生的贫血，以单纯形式存在或与第一类贫血病因叠加存在。这些包括多胎妊娠、妊娠期出血（子宫出血、鼻出血、消化道出血、血尿等）。

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妊娠期缺铁性贫血的症状

如果体内缺铁，贫血的发生往往伴随着长期潜伏性缺铁，并伴有明显的铁储备下降迹象。随着血红蛋白水平的显著下降，血液缺氧（贫血性缺氧）引起的症状和组织缺铁（缺铁综合征）的体征开始显现。

贫血性缺氧（实际上是贫血综合症）的表现是全身无力、头晕、心脏区域疼痛、皮肤苍白和粘膜可见、心动过速、体力活动时呼吸急促、烦躁、紧张、记忆力和注意力下降以及食欲不振。

缺铁会导致以下症状：疲劳、记忆力下降、肌肉系统受损、味觉障碍、脱发、毛发易断、指甲易碎。患者常出现手脚皮肤干燥皲裂、口角炎、嘴角皲裂、舌炎，以及胃肠道损害——低酸或抗酸。

妊娠期缺铁性贫血的诊断

诊断时，必须考虑孕周。通常情况下，血红蛋白和血细胞比容在妊娠早期下降，在妊娠中期达到最低值，然后在妊娠晚期逐渐回升。因此，在妊娠早期和晚期，血红蛋白低于110克/升即可诊断为贫血，在妊娠中期，血红蛋白低于105克/升即可诊断为贫血。

应该考虑到血红蛋白浓度下降并不代表缺铁，因此需要进行额外的测试，根据实验室的能力，应包括以下测试中的两到十项：

缺铁性贫血的主要实验室标准：红细胞小细胞增多症（合并异形红细胞增多症和异形红细胞增多症），红细胞低色素性贫血（显色指数<0.86），平均红细胞血红蛋白含量降低（<27 pg），平均红细胞血红蛋白浓度降低（<33％），平均红细胞体积减少（<80μm3 ^）；血清铁降低（<12.5μmol/l），血清铁蛋白浓度降低（<15μg/l），血清总铁结合力增加（>85μmol/l），转铁蛋白饱和度降低（<15％），红细胞中原卟啉含量增加（<90μmol/l）。

必须测定血涂片的显色指数并识别小红细胞增多症（最简单易行的方法）。最好测定血清铁浓度。

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妊娠期缺铁性贫血的治疗

缺铁性贫血的治疗有其特点，取决于其严重程度以及伴随的生殖器外疾病和妊娠并发症。

在确定治疗策略时，有必要：

• 消除缺铁的原因（胃，肠，鼻出血，以及产道出血，血尿，血液凝固障碍等）；
• 避免食用减少患者体内铁吸收的食物（谷物，麸皮，大豆，玉米，含有大量碳酸盐，碳酸氢盐，磷酸盐，四环素，铝镁，钙，镁，铝盐，红酒，茶，牛奶，咖啡）;
• 建议口服铁制剂（除非有口服禁忌症）。所有孕妇从妊娠中期开始至产后3个月内，均需预防性服用铁制剂（60毫克）。

口服食物铁的治疗日剂量应为每1公斤体重2毫克或每天100-300毫克。

在选择特定的含铁药物时，应考虑到在铁离子化合物中，优选使用含二价铁的药物，因为二价铁的生物利用度明显高于三价铁。建议处方含铁量高的药物（1-2片即可满足每日需求）和缓释药物（缓释剂型），这样可以维持血清中足够的铁浓度，并减少胃肠道副作用。

必须使用联合药物，其附加成分可防止二价铁氧化成三价铁（抗坏血酸，琥珀酸，草酸），促进肠道对铁的吸收（氨基酸，多肽，果糖），防止铁离子对消化道粘膜的刺激作用（粘蛋白），减弱二价铁的抗氧化作用（抗坏血酸和其他抗氧化剂），维持小肠粘膜刷状缘处于活性状态（叶酸）。

口服铁制剂的禁忌症包括铁不耐受（持续恶心、呕吐、腹泻）、小肠切除术后、肠炎、吸收不良综合征、消化性溃疡病加重、非特异性溃疡性结肠炎或克罗恩氏病。

如有口服铁制剂的禁忌症，则应给予含三价铁的制剂进行肠外给药。肠外给药时，每日铁剂量不应超过100毫克。

由于存在肝含铁血黄素沉着症的风险，应在血清铁水平的控制下进行肠外铁制剂治疗。

铁补充剂的副作用

口服时主要引起局部刺激反应：恶心、上腹部疼痛、腹泻、便秘、轻微过敏反应（皮疹）。非肠道给药可能引起局部组织刺激，以及心脏部位疼痛、动脉血压过低、关节痛、淋巴结肿大、发热、头痛、头晕、注射部位浸润、过敏样反应、过敏性休克。

有证据表明，铁疗法与叶酸、人重组促红细胞生成素和含有矿物质的多种维生素制剂相结合时效果更为明显。

如果孕晚期（超过37周）出现严重的症状性贫血，需要决定输注红细胞还是洗涤红细胞。

有缺铁性贫血风险的孕妇应预防缺铁性贫血。预防缺铁性贫血的关键在于合理营养和服用铁剂。营养应均衡，并含有足量的铁和蛋白质。孕妇铁的主要来源是肉类。血红素形式的铁更容易被人体吸收，而植物性食物中的铁吸收较差。

为了提高铁的吸收率，饮食中应包括水果、浆果、绿色蔬菜、果汁和果汁饮料以及蜂蜜（深色品种）。

食用肉类和促进铁更好吸收的产品时，应与茶、咖啡、罐头食品、谷物、牛奶和含有抑制铁吸收的化合物的发酵乳制品分开食用。

对于贫血，建议使用玫瑰果、接骨木果、黑醋栗、草莓叶和荨麻的汤剂或浸剂。

预防妊娠期缺铁性贫血

预防缺铁性贫血也需要在妊娠晚期持续服用铁制剂（每日1-2片）。铁制剂的疗程为2-3周，每次间隔2-3周，整个孕期共服用3-5个疗程。预防贫血的每日剂量约为50-60毫克二价铁。在治疗中加入抗坏血酸、叶酸、维生素E、B族维生素以及微量元素（铜、锰）有助于改善红细胞生成。

妊娠期维生素B12缺乏性贫血

维生素B12缺乏引起的贫血的特征_是骨髓中出现巨幼细胞，红细胞在髓内破坏，红细胞数量减少（在较小程度上是血红蛋白），血小板减少，白细胞减少和中性粒细胞减少。

_人体每天最多可吸收6-9微克维生素B12，正常含量为2-5毫克。肝脏是这种维生素的主要来源。由于并非所有维生素B12_都能从食物中吸收，因此每天需要以制剂的形式摄入3-7微克维生素B12。

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孕期维生素B12缺乏性贫血的原因

_维生素B12缺乏症是由于维生素吸收所必需的Castle内因子合成不足（在胃切除或切除、自身免疫性胃炎后观察到），回肠部分吸收过程受损（非特异性溃疡性结肠炎、胰腺炎、克罗恩病、菌群失调，即盲肠中细菌的发育、蠕虫病（宽绦虫）、回肠部分切除后的状况、饮食_中维生素B12缺乏（缺乏动物产品）、慢性酒精中毒和使用某些药物）。

妊娠期维生素 B12 缺乏性贫血的发病机制涉及造血和上皮细胞的变化，与胸苷形成和细胞分裂受损（细胞增大、巨幼细胞造血）有关。

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孕期维生素B12缺乏性贫血的症状

缺乏维生素 B _{^{12 会}}导致造血组织、消化系统和神经系统发生变化。

_维生素B12缺乏症表现为贫血性缺氧（迅速疲劳、全身无力、心悸等）。严重贫血时，会出现巩膜和皮肤发黄，以及舌炎的症状。

偶尔出现肝脾肿大，胃液分泌减少。

_维生素B12缺乏性贫血的特征性症状是神经系统损害，其症状包括感觉异常、伴有疼痛的感觉障碍、寒冷感、四肢麻木、蚂蚁爬行、经常出现肌肉无力、盆腔器官功能障碍。精神障碍、谵妄和幻觉极为罕见，在非常严重的情况下，会出现恶病质、反射消失、下肢持续性瘫痪。

妊娠期维生素B12缺乏性贫血的诊断

_{诊断基于维生素B12}含量测定（低于100 pg/ml，正常范围为160-950 pg/l），并伴有增生性巨噬细胞、红细胞中Jolly小体、铁蛋白水平升高、结合珠蛋白浓度降低以及LDH升高。诊断标准还包括血清中存在针对内因子或壁细胞的抗体（50%的病例可确诊）。

如果孕妇出现血细胞减少症，且颜色指数高或正常，则必须进行骨髓穿刺。骨髓造影可显示巨幼细胞性贫血的征象。

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妊娠期维生素B12缺乏性贫血的治疗

治疗方法是每周肌肉注射1000微克氰钴胺，持续5-6周。病情严重时，可增加剂量。

肉类、蛋类、奶酪、牛奶、肝脏、肾脏中含有大量的维生素B12 _，在进行预防时应该考虑到这些营养素。

如果有蠕虫入侵，则需要驱虫。

_{在所有维生素 B 12}缺乏症病例中，使用它都可以导致快速且持久的缓解。

妊娠期叶酸缺乏性贫血

叶酸缺乏引起的贫血伴随骨髓中巨幼细胞的出现、红细胞的髓内破坏、全血细胞减少、红细胞巨核细胞增多和红细胞增色过多。

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妊娠期叶酸缺乏性贫血的原因

叶酸缺乏性贫血的发生原因可能是怀孕期间叶酸的需求量增加了2.5-3倍，即超过0.6-0.8毫克/天。

妊娠期间发生叶酸缺乏性贫血的风险因素还包括各种原因的溶血、多胎妊娠、长期使用抗惊厥药以及小肠大部分切除后的状况。

叶酸与维生素B一起参与DNA形成所必需的吡啶、谷氨酸、嘌呤和嘧啶碱基的合成。

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妊娠期叶酸缺乏性贫血的症状

叶酸缺乏症表现为贫血性缺氧（全身乏力、头晕等），以及与B型（缺乏性贫血）类似的症状。无萎缩性胃炎伴胃酸过多、脊髓索硬化症和出血性素质的体征。有中枢神经系统损伤的功能性体征。诊断。叶酸缺乏症的特征是外周血中出现大红细胞增多症、伴有大小不均和网织红细胞数量减少的高色素性贫血、血小板减少和白细胞减少，以及骨髓中出现巨幼红细胞。血清中，尤其是红细胞中可见叶酸缺乏。

妊娠期叶酸缺乏性贫血的治疗

治疗以1-5毫克/天的剂量服用叶酸制剂，持续4-6周，直至症状缓解。之后，如果病因仍未消除，则以1毫克/天的剂量服用叶酸制剂进行维持治疗。

在怀孕期间，叶酸的剂量增加到 3-5 毫克/天，前提是定期服用抗惊厥药或其他抗叶酸药物（柳氮磺吡啶、氨苯蝶啶、齐多夫定等）。

预防妊娠期叶酸缺乏性贫血

建议所有孕妇从孕早期开始额外摄入0.4毫克/天的叶酸。这可以降低叶酸缺乏症和贫血的发生率，并且不会对妊娠、分娩过程以及胎儿和新生儿的状况产生不利影响。

女性在孕前和孕早期补充叶酸，可使胎儿中枢神经系统发育先天性畸形的发生率较一般人群降低3.5倍。孕7周后开始补充叶酸，对神经管缺陷的发生率无影响。

有必要食用足够量的富含叶酸的生鲜水果和蔬菜（菠菜、芦笋、生菜、卷心菜，包括西兰花、土豆、甜瓜），因为大部分叶酸在热处理过程中会流失。

妊娠期地中海贫血

地中海贫血是一组遗传性（常染色体显性遗传）溶血性贫血，其特征是血红蛋白分子的 α 链或 β 链合成中断，从而导致血红蛋白 A 合成减少。这种疾病在乌克兰极为罕见。

在地中海贫血中，其中一条珠蛋白链的合成量很少。过量形成的珠蛋白链会聚集并沉积在红核细胞中。

临床表现和治疗

患者有重度或轻度的宫外孕贫血，血清铁含量正常或轻度升高。

轻度α-地中海贫血患者妊娠无并发症，无需治疗。重度α-地中海贫血患者需要口服铁剂，通常需要输注红细胞。

一种特殊类型的α-地中海贫血，当四个α珠蛋白基因全部发生突变时就会发生，几乎总是会导致胎儿积水和宫内死亡。这种类型的贫血与先兆子痫的高发病率有关。

如果 α-地中海贫血伴有脾肿大，则通过剖腹产进行分娩；在所有其他情况下，通过自然产道进行分娩。

轻度β-地中海贫血通常不会影响妊娠，且不会出现并发症。治疗方法包括服用叶酸，有时也需要输注红细胞。重度β-地中海贫血患者无法存活至生育年龄。

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妊娠期溶血性贫血

溶血性贫血是由红细胞破坏增加引起的，而红细胞生成激活无法弥补这种破坏。这些疾病包括镰状细胞性贫血（一种血红蛋白分子β链的遗传性结构异常）、遗传性小球形红细胞增多症（一种红细胞膜结构蛋白，即斑点蛋白的异常）、先天性酶紊乱引起的贫血（最常见的是红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）。

这种贫血的临床表现有贫血的一般症状（苍白、全身无力、呼吸急促、心肌营养不良的迹象）、溶血性黄疸综合征（黄疸、肝脏、脾脏肿大、尿液和粪便颜色深）、血管内溶血的迹象（血红蛋白尿、黑尿、血栓性并发症），以及与高胆红素含量相关的胆结石形成趋势增加，在严重的情况下会出现溶血危象。

所有患有溶血性贫血的孕妇均需接受血液科医生的合格治疗。妊娠可能性、治疗方案、分娩时间和方式均由血液科医生决定。禁用铁剂。

孕妇再生障碍性贫血

非弹性贫血是一组伴有全血细胞减少和骨髓造血减少的病理状况。

发病机制主要有：干细胞数量减少或内部缺陷、微环境破坏导致干细胞功能改变、骨髓免疫抑制、生长因子缺陷或缺乏、外界影响破坏干细胞的正常功能。

该病在孕妇中极为罕见。大多数情况下，病因不明。

最主要的是贫血综合征（贫血缺氧综合征）、血小板减少症（瘀伤、出血、月经过多、瘀点皮疹）以及中性粒细胞减少症（化脓性炎症疾病）。

根据骨髓穿刺形态学检查结果进行诊断。

妊娠禁忌，无论妊娠早期或晚期均应终止妊娠。妊娠22周后出现再生障碍性贫血，应尽早分娩。

患者发生出血和感染性并发症的风险很高。孕产妇死亡率高，产前胎儿死亡的病例很常见。

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妊娠期贫血的分类

按病因（WHO，1992）。

• 营养性贫血
  • 缺铁（D50）；
  • B12 缺乏（D51）；
  • 叶酸缺乏症（D52）；
  • 其他营养（D53）。
• 溶血性贫血：
  • 由于酶紊乱（D55）；
  • 地中海贫血（D56）；
  • 镰状病变（D57）；
  • 其他遗传性溶血性贫血（058）；
  • 遗传性溶血性贫血（D59）。
• 再生障碍性贫血
  • 遗传性红细胞再生障碍性贫血（红细胞减少症）（D60）；
  • 其他再生障碍性贫血（D61）；
  • 急性出血后贫血（D62）。
• 慢性疾病引起的贫血（D63）：
  • 肿瘤（D63.0）；
  • 其他慢性疾病（D63.8）。
• 其他贫血（D64）。

按严重程度

紧张程度	血红蛋白浓度，g/l	血细胞比容，%
简单的	109-90	37-31
平均的	89-70	30-24
重的	69-40	23-13
极其困难	<40	<13

大多数情况下，孕妇会出现缺铁性贫血（90%），其中一半的病例是同时存在铁和叶酸缺乏的情况。

孕妇出现其他类型的贫血现象极为罕见。

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妊娠期贫血的不良影响

专家普遍认为，任何类型的贫血，尤其是严重和/或长期贫血，都会对母亲和胎儿的健康产生不利影响。根据世界卫生组织（2001年）的数据，孕妇贫血和缺铁与孕产妇和围产儿死亡率上升以及早产率上升有关。贫血可能导致低出生体重婴儿，从而导致新生儿发病率和死亡率上升、产程延长以及分娩过程中手术干预频率增加。

关于贫血对妊娠过程及其结果的影响的数据的荟萃分析的结果表明，不良影响不仅取决于贫血，还取决于许多其他难以考虑的因素，而这些因素又可能是由贫血引起的。

一般认为重度贫血（血红蛋白<70g/l）对母亲和胎儿的状况有不良影响，导致神经、心血管、免疫等系统功能障碍，增加早产、产后感染和炎症性疾病、宫内生长迟缓、新生儿窒息和产伤的发生率。

所提出的循证医学数据表明需要有效预防和治疗这种妊娠并发症。

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