红斑性肢痛症：病因、症状、诊断、治疗

红斑性肢痛症是一种罕见疾病。该综合征于1943年首次被提及，当时Graves描述了一种足部突发性疼痛和发热的症状。1872年，Weir Mitchell首次将红斑性肢痛症描述为一种独立的疾病。

红斑性肢痛症是一种令人不安的腿部和手臂血管（小动脉）阵发性扩张，较少见于面部、耳部或膝盖。它会引起剧烈疼痛、皮肤温度升高和发红。

这种罕见疾病可能是原发性的（病因不明）或继发于骨髓增生性疾病（例如真性红细胞增多症、真性血小板增多症）、高血压、静脉功能不全、糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、痛风、脊髓损伤或多发性硬化症。

目前，红斑性肢痛症被区分为一种独立的疾病和多种原发性疾病的综合征：

1. 神经系统疾病 - 脊髓空洞症、脊髓痨、多发性硬化症、脊柱变形性疾病、脊柱骨软骨病的神经血管表现、创伤性损伤的后果；
2. 躯体 - 高血压，粘液性水肿，血液病，慢性动脉闭塞;
3. 由于受伤、冻伤、过热。

继发性红斑性肢痛症较为常见，轻度病例可伴有动脉内膜炎、静脉炎、糖尿病和许多其他主要血管疾病，以及雷诺氏病的第三阶段。

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红斑性肢痛症的病因和发病机制

周围神经炎被认为是该病的可能病因，部分患者因切除周围神经而导致受影响神经末梢的神经冲动消失。在正中神经受损的患者中也观察到了类似的红斑性肢痛症现象。与该病的周围起源观点相反，K. Degio 认为该病起源于脊髓中枢。其他研究人员也持有类似观点。根据他们的观点，红斑性肢痛症的病因是脊髓侧角和后角灰质的变化，并伴有血管运动纤维的麻痹。通过观察各种脊髓损伤患者出现红斑性肢痛症候群的情况，证实了这一点。

根据对出现红斑性肢痛症样综合征的脑部相应区域病变患者的观察，红斑性肢痛症现象可以通过间脑（丘脑和丘脑底）区域中心和第三脑室周围区域的损伤来解释。

该疾病还与交感神经系统各层面的损伤有关。本文强调了红斑性肢痛症与雷诺氏病之间的联系。这些假设得到了观察结果的证实，该观察结果在雷诺氏现象第三阶段（即交感神经切除术后出现）的图像中得到了良好的结果。

一些作者否认红斑性肢痛症的神经系统损害，认为动脉壁的各种变化是该病的病因。红斑性肢痛症与Osler-Rendu病（遗传性出血性毛细血管扩张症）的合并症已被描述。研究表明，其他以血管壁原发性损害为特征的疾病也常导致红斑性肢痛症发作。红斑性肢痛症合并红细胞增多症（Vaquez病）的病例也已被描述。

还有一种观点认为，红斑性肢痛症是一种血管运动性神经症，可发生在精神障碍患者身上。已观察到患有精神病的儿童出现红斑性肢痛症。红斑性肢痛症发病机制理论的一些体液方面也得到了发展。该疾病的发生与血清素代谢紊乱有关，这体现在患者服用利血平后病情缓解，以及分泌血清素的肿瘤出现红斑性肢痛综合征。

原发病具有独立的发病机制。目前已确定，导致红斑性肢痛症的血管病变的病理生理机制与微循环床血流增加有关，尤其是通过动静脉吻合口的血流。通过毛细血管前微静脉水平的微观动静脉连接的动脉血流量比通过毛细血管的血流量大许多倍。因此，组织温度显著升高。皮肤触感发热并发红。动静脉吻合口受丰富的交感神经支配。血流增加引起的动静脉吻合口扩张会刺激受体区，这或许可以解释烧灼痛。结果，血管受体的生理冲动无法产生，血管痉挛反应受到抑制，这可能是由于交感神经结构受损所致。同时，患处出汗增多，这既与温度升高有关，也与交感神经支配中断有关。

根据这些概念，血管扩张是主动发生的，而非被动发生的。寒冷是血管收缩剂的天然刺激剂。因此，使用冷刺激可以通过主动刺激血管收缩剂来阻止这种再次发作。手指体积描记法和甲床毛细血管镜检查显示患肢血流量增加了20-25%，而当健康肢体和患肢冷却时，血流量的差异会更加明显。这也表明通过动静脉吻合口的血流量增加。患肢静脉血的氧合程度显著提高。血液成分研究通常显示红细胞和血红蛋白含量增加。

红斑性肢痛症的病理解剖学研究很少。胸段脊髓侧角细胞、部分后角基部细胞以及后根部细胞均有改变。I-III胸段侧角细胞的改变（细胞增厚、囊膜肿胀、细胞核向周围移位）是诊断所谓侧向（植物性）脊髓灰质炎的依据。

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红斑性肢痛症的症状

急性疼痛、局部体温升高、腿部或手臂发红，持续数分钟至数小时。大多数患者的症状由轻微过热（暴露于29-32°C的温度）引起，通常在肢体浸入冰水中后减轻。不会发生营养性变化。症状可能持续多年，或恶化，导致残疾。全身血管舒缩功能障碍常见，并可能出现雷诺氏现象。

原发性红斑性肢痛症的主要临床症状是阵发性灼痛，在夏季、炎热天气或夜间躺在温暖的被窝时会加剧。起初，疼痛只在晚上发生并持续一整夜，之后可持续24小时。通常，大脚趾或脚后跟受累，然后疼痛蔓延至脚底、脚后跟甚至小腿。该疾病还可影响身体其他部位（耳垂、鼻尖等）。病史越长，受累面积越大。原发性红斑性肢痛症几乎总是双侧对称性发病，但也可始于一侧肢体，然后蔓延至另一侧。客观检查可发现感觉障碍，最常见的表现是局部感觉过敏。

红斑性肢痛症的病程

红斑性肢痛症的病程以疼痛发作（红斑性肢痛危象）为特征，持续时间从数小时到数天不等。发作时剧烈的灼痛感足以使患者绝望。患肢会急剧变红，呈紫绀色，触之发热，并伴有汗液，少数情况下会出现荨麻疹。此外，患处通常会出现中度肿胀，在晚期甚至可能出现坏死。在这种情况下，手指会像烧瓶一样变厚，皮肤增厚或萎缩，指甲变脆、变浑浊，并伴有肢体变形。

平卧或冷敷时疼痛感可能会减轻，因此患者会尝试脱鞋、穿暖和的衣服或抬高四肢来减轻疼痛。反之，站立或行走时，如果将双腿从沉重的鞋子中放下，疼痛会加剧。行走时的反应性充血可能会引发疼痛，因此即使在疾病初期，患者也常常会在行走时产生脱鞋、赤脚行走的冲动。

除了发作之外，患者通常感觉不到完全健康，因为发作期间剧烈的疼痛会伴有明显的情绪障碍。红斑性肢痛症作为一种特发性疾病，在男性中比女性更常见；主要患者为年轻人。在极少数情况下，病程会呈稳定型。

继发性红斑性肢痛症的症状较轻。外周血管疾病的严重程度可能不一：从四肢周期性发热伴短暂性感觉过敏和皮肤温度升高，到发展为典型的红斑性肢痛危象。营养障碍通常不如原发性红斑性肢痛症那么明显。红斑性肢痛症的病程取决于原发疾病的病程。

红斑性肢痛症的诊断和鉴别诊断

诊断依据临床。需进行研究以确定病因。由于红斑性肢痛症可能在骨髓增生性疾病发病前数年出现，因此建议重复血液检查。鉴别诊断包括创伤后反射性营养不良、头臂综合征、周围神经病变、灼性神经痛、法布里病和细菌性脂膜炎。

红斑性肢痛症的临床诊断应基于下列症状：a）阵发性疼痛的主诉；疼痛呈搏动性、烧灼性，发作持续时间为几分钟或几小时至几天，发作间歇期为10-15分钟至几周或更长，有时发作持续时间不断增加；疼痛发作与季节、一天中的时间（通常在傍晚、夜间）、环境温度、穿保暖鞋、体力消耗、肢体位置有关。在湿沙、雪地上行走，用冰块冷敷等可减轻疼痛；b）疼痛的最初定位：在第一趾、脚底、脚后跟，然后蔓延到整个脚部并进一步扩散；c）病变对称性：最常影响下肢，有时四肢，较少见仅上肢，很少影响其他部位；d）局部变化：局部充血，有时伴有水肿、多汗；皮肤颜色通常呈青紫色，可能出现紫绀斑点，有时呈大理石纹。无营养性溃疡。有时可见角化过度，表皮呈层状，并有深裂纹。

在对疾病的原发性和继发性形式进行鉴别诊断时，应考虑以下几点：

• 在次要形式中：
  • 红斑性痛危象不太明显；
  • 一般而言，病史较短，患者年龄较大；
  • 单侧病变较多见；
  • 疼痛和病变面积是固定的，不会随着时间的推移而发展；
  • 可以确定根本原因，治疗可显著减少红斑性肢痛症的表现。
• 主要形式：
  • 症状更加严重；
  • 年龄较小，病史可能较长；
  • 随着时间的推移，症状加重，损伤面积增大；
  • 最常见的是病变是对称的；
  • 即使是最彻底的临床检查也无法发现可能导致红斑性肢痛症症状的疾病。

有些外周循环疾病的症状类似于红斑性肢痛症。红斑性肢痛症和雷诺氏病的临床表现在某种程度上截然相反。雷诺氏病在寒冷天气发作，而红斑性肢痛症危象则在炎热天气发作；雷诺氏病的症状为血管痉挛、苍白、手指冰冷和麻木，而红斑性肢痛症的症状为血管主动扩张，血液溢出，导致发烧和手指灼痛。

病理性血管扩张还伴有其他症状。其中最轻微的是红斑，其表现为皮肤变红。VM Bekhterev 描述了肢端红斑——手部远端无痛性发红。

行走时出现疼痛常作为诊断动脉内膜炎的一个依据。需要注意的是，红斑性肢痛症是一种对称性病变，多发生于年轻人，此时动脉搏动尚存，且无间歇性跛行症状。

发热、四肢患处温度显著升高以及血象变化并非该病的特征。这正是其与丹毒和蜂窝织炎的区别所在。红斑性肢痛症与急性局限性血管性水肿（Quincke型）的区别在于，其症状为剧烈疼痛和皮肤发红。

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红斑性肢痛症的治疗

治疗包括避免过热、休息、抬高肢体以及保持患处凉爽。对于原发性红斑性肢痛症，加巴喷丁和前列腺素类似物（例如米索前列醇）可能有效。对于继发性红斑性肢痛症，治疗应针对潜在病理；如果出现骨髓增生性疾病，可使用阿司匹林。

红斑性肢痛症的治疗应综合考虑所有病因并尽可能消除这些因素。即使在原发病中，除了治疗原发病外，使用血管收缩剂、维生素B12、组胺疗法、奴佛卡因注射以及各种物理疗法（根据谢尔巴克的电颈环疗法、交感神经节区电刺激疗法、冷热水交替浴、双腔浴（硫化物、氡）、分段区域泥敷疗法、椎旁区域DI、DXII紫外线照射）仍然具有重要意义。奴佛卡因阻断DII-DIV结适用于上肢和LI-LII-下肢损伤的情况。针灸、脊髓区域深部X射线治疗也非常有效。患者应穿轻便的鞋子，避免过热。

严重病例可采用手术干预（动脉周围、节前交感神经切除术）。对于伴有严重疼痛综合征的特发性病例，基底神经节立体定向手术可取得显著疗效 [Kandel EI, 1988]。