过敏性角膜炎

角膜过敏反应和疾病的范围比眼部附属器官的过敏定义更不明确。由于角膜不仅会接触到来自外部和内部的过敏原，还会接触到自身组织（角膜受损时会产生）的过敏原，因此情况更加复杂。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

过敏性角膜炎的病因

角膜过敏过程的一个典型例子是韦斯利现象：当异质血清进入角膜中心时，动物会因过敏而发生边缘性角膜炎。

临床上，角膜烧伤时会发生一种与韦塞尔现象类似的反应，尽管这种反应是由自身过敏原引起的。自身过敏的分层导致损伤区域扩展到角膜暴露于烧伤物质的区域之外，从而加剧了烧伤的严重程度。角膜和皮肤烧伤期间产生的抗体的亲和性为利用烧伤恢复期患者血清治疗眼部烧伤的有效方法的发明奠定了基础。

角膜上皮和内皮具有最高的自身免疫器官特异性，炎症、创伤和手术干预等对其造成的损伤会导致抗体的产生，而随后发生的过敏反应则会加剧上述过程。为了减少这些不利影响，现代眼科手术倾向于在手术过程中尽可能地保护角膜内皮。例如，许多眼科医生由于超声检查会损伤角膜内皮，而避免进行白内障超声乳化术。

角膜过敏反应几乎可由任何引起眼睛及其辅助器官反应的内外过敏原引起。在外源性过敏原中，药物是最重要的。据科学家称，20.4% 的眼部药物过敏患者因药物引起角膜病变，其中局部用药主要导致上皮病变（64.9%），口服或非处方药物导致基质性角膜炎（13.4%）。

根据上述作者的分类，角膜上皮病变，包括其中心性糜烂、上皮性、丝状性、基质性和边缘性角膜炎，是药物性角膜过敏的主要临床形式。这种过敏在许多方面类似于角膜对其他过敏原的反应，特别是花粉、化妆品、化学物质等。在这些患者中，经常可以检测到角膜点状上皮下浸润、糜烂、角膜缘周围混浊和角膜组织溃疡。即使疾病表现较弱，也可以检测到组织学变化和上皮脱落，而鲍曼膜和淋巴细胞组织反应在某些地方缺失。角膜染色（荧光素、褐素）和生物显微镜检查有助于在临床上识别这些通常表现较弱的改变。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

过敏性角膜炎的症状

临床观察到的角膜对外源性过敏原的过敏反应通常仅限于其前层的变化：上皮、鲍曼膜和浅层基质层受到影响。更常见的是，此类病变是眼睑和结膜过敏性疾病的并发症。例如，皮拉特角膜湿疹始于明显的浆液性非细菌性结膜炎，随后伴有水泡性上皮性角膜炎，然后在同时出现皮肤湿疹的情况下，出现更深的角膜浸润。

角膜反复接触过敏原并不总是会导致无血管反应。湿疹患者可能会出现圆形角膜翳。先天性梅毒性角膜实质炎目前极为罕见，其特征是角膜内有明显的血管内生长，形成针对螺旋体的抗体，而抗原是变异的角膜蛋白。酒渣鼻角膜炎是血管性角膜炎，内分泌过敏因素，尤其是睾酮，在其发展过程中起着重要作用。

边缘性过敏性角膜炎是一种常见的眼部病变。其初期表现为一个或多个灰色细长形的浅表浸润，沿角膜缘呈链状排列。随后，浸润逐渐加重，并形成溃疡，如果恢复延迟，则会出现从角膜缘延伸出的浅表血管。与莫拉克斯-莱克森福尔德杆菌引起的卡他性溃疡不同，边缘性浸润与角膜缘之间没有完整的区域，角膜缘也没有凹陷，变薄的角膜后层也不会向内凸出。相反，过敏性浸润通常以其“易变性”为特征：它们在一个区域停留数天后消失，很快又出现在其他区域。眼部刺激症状明显。治疗方法与其他角膜过敏性疾病类似。在这一病理学中，G. Gunther 特别强调了局部感染的作用，其慢性病灶位于鼻旁窦、牙齿和鼻咽部。来自这些部位的微生物过敏原会导致角膜浅表性、溃疡性炎症，少数情况下还会导致角膜边缘和中心的实质性炎症。清除感染性病灶可使此类患者的眼睛快速康复。

过敏性角膜炎的治疗

有效治疗眼部过敏及其附属器官的显著症状需要对身体产生局部和全身的综合影响，同时要考虑到各种病因和致病因素、复杂的发病机制以及内分泌、中枢和自主神经系统紊乱。最有效的治疗是避免接触过敏原，并清除过敏原，这通常有助于快速康复。

然而，不可能及时识别并消除每位患者的过敏原。在这种情况下，在不停止寻找病因的情况下，有必要影响过敏过程致病链中的某些环节，以减缓过敏的形成、中和抗体或抑制过敏的病理化学阶段。此外，还需要采取一些措施来增强身体抵抗力，降低过敏反应，使新陈代谢、血管通透性、神经和内分泌调节正常化。

首要任务——抑制抗体形成和过敏原-抗体反应——可以通过使用脱敏药物（主要是类固醇激素）来解决。糖皮质激素可以减少抗体生成，降低毛细血管通透性，延缓复杂黏多糖的分解，并具有显著的抗炎作用。其治疗效果在迟发型过敏反应中表现最为明显。

在眼科领域，这些副作用严重的强效药物适用于严重眼部过敏（无论是独立病变还是其他疾病的并发症）且难以通过其他方法治疗的患者。这些过敏通常是指眼部疾病。对于眼部附属器官的过敏性病变，建议尽可能避免使用类固醇。

治疗过敏引起的眼部症状，最推荐的是滴注地塞米松（0.4%溶液）或阿德瑞松，每日4-6次；使用泼尼松龙、氢化可的松和可的松软膏（0.5-1%），地塞米松（0.1%）。在病情严重的情况下，可将地塞米松或地塞米松注射到结膜内；以及口服泼尼松龙（5毫克）、曲安奈德（4毫克）、地塞米松（每次0.5毫克）、甲羟孕酮、氟米龙，每日3-4次。治疗通常以短期疗程进行，逐渐减少剂量，计算10-15天后可停用口服药物。如果出现此类疗程的戒断症状，则只是眼部疾病的轻微恶化，需要将葡萄糖疗法延长一段时间。

对于患有慢性、复发性、感染性过敏性眼病的患者，以及交感性眼炎的患者，建议使用长期疗程（1.5-2个月或更长时间）和较高剂量的类固醇激素（治疗开始时每天最多60-70毫克泼尼松龙）。Yu. F. Maychuk（1971）建议使用微剂量的地塞米松（0.001％水溶液）治疗干燥综合征的过敏反应、病因不明的慢性结膜炎、病毒性眼部病变等。由于水杨酸和吡唑啉酮类药物具有一定的免疫抑制特性，因此中等剂量可成功用于治疗过敏性眼病，尤其是眼睑和结膜过敏，同时避免使用皮质类固醇。抗过敏作用机制的相似性也决定了在禁忌症患者中用这些药物替代类固醇的可能性。治疗疗程持续3-5周。

近年来，特殊免疫抑制剂（主要来自肿瘤化疗）在治疗过敏性眼病方面已取得积极成果。

抑制过敏反应的病理化学阶段主要依靠抗组胺药，这类药物对速发型过敏反应效果最佳。这类药物种类繁多。眼科医生最常使用苯海拉明（0.05 g，每日3次）、苏普拉斯汀（0.025 g，每日2-3次）、地哌拉嗪（pipolfen，0.025 g，每日2-3次）、左美丙嗪（匈牙利替泽林，0.05-0.1 g，每日3-4次）、二唑啉（0.1-0.2 g，每日2次）、他维吉尔（0.001 g，每日2次）、芬卡罗（0.025-0.05 g，每日3-4次）。后三种药物没有催眠作用，适合门诊治疗。选择药物时，患者的耐受性是首要考虑因素；如果一种疗法的效果较弱，建议用另一种疗法代替。

局部治疗使用以下药物：苯海拉明滴剂。根据患者的反应，每日滴注2-3次，浓度分别为0.2%、0.5%和1%的溶液。滴剂对结膜和前眼过敏的严重和轻度患者均有效。抗组胺药的作用机制尚未得到充分研究。据信，它们可以阻断受体细胞上的组胺，降低血管通透性，收缩毛细血管，并抑制促进组胺扩散的透明质酸酶的形成。其显著的抗炎作用也很重要。

LD Ldo 区分了抗组胺药在长期使用过程中的三个作用阶段：

1. 治疗阶段（最大疗效）；
2. 习惯阶段（没有效果或效果较弱）；
3. 过敏并发症阶段（某些患者对所用药物出现超敏反应）。

这种动态将治疗过程限制为 3-4 周，并证实了因药物成瘾而更换药物的明智性。

除上述药物外，组织球蛋白（丙种球蛋白和组胺的混合物）有助于灭活组胺并降低对组胺的敏感性。该药物皮下注射，每次1-3毫升，每2-4天一次；每个疗程共注射4-10次。1-2个月后才能观察到病情明显改善。不建议将此药物与皮质类固醇合用。

严重眼部过敏表现的综合治疗还可以包括静脉滴注0.5％奴佛卡因溶液，每天150毫升，持续8-10天。在滴注中加入10毫升5％抗坏血酸溶液，并口服芦丁。

在用于调动人体防御机制对抗过敏的常用药物中，眼科常用的处方药有氯化钙（5-10%溶液，每次1汤匙，每日3-4次，饭后服用），较少见的静脉注射（10%溶液，每日5-15毫升）或葡萄糖酸钙（1-3克，每日2-3次）。出于同样的目的，AD Ado等人（1976年）推荐硫代硫酸钠（30%溶液，5-10毫升，静脉注射；每个疗程注射7-10次）。所有这些药物均能与抗组胺药良好地联合使用。

_{维生素C和B2}（核黄素）以及镇静剂对出现眼部过敏症状的患者也有效。感染灶的消毒、其他全身性躯体疾病的治疗、恢复正常的精神状态、保证充足的睡眠等都至关重要。通过强健体魄、进行体育锻炼和运动，可以降低过敏（包括眼部过敏）的发生率。这才是预防一般过敏性疾病，尤其是眼部过敏的关键所在。

治疗患有多价过敏症的眼科患者是一项非常困难的任务，这些患者通常对几乎所有药物的局部使用都产生明显的局部反应，有时甚至是全身反应。对他们来说，过敏原甚至可能是治疗过敏的糖皮质激素和抗组胺药。在这种情况下，必须停用所有药物，无论它们是否用于治疗潜在疾病，然后非常谨慎地（最好通过初步测试）选择耐受性良好的药物。

在以某种方式抑制过敏反应的同时，眼科医生无权忘记整个身体的免疫系统都会受到影响，并且其对传染病和其他病原体的防御能力也会下降。

使用结核菌素、弓形虫病菌素和其他抗原进行特异性脱敏的方法虽然有效，但在广泛实践中难以实施，A. Ya. Samoilov、II Shpak 等人的著作中详细描述了这种方法。

根据眼睛过敏性病变的性质，在抗过敏治疗的同时，进行对症治疗，主要局部治疗，使用干燥、消毒、收敛等药物，开散瞳剂或缩瞳剂等。

尤其对于血管性水肿的眼部表现，如果无法识别和消除过敏原，则主要使用抗组胺药进行对症治疗。苯海拉明局部使用；本品或其他组胺类药物可口服。如果症状明显，可服用氨基比林、布洛芬、氨基己酸（根据年龄，每次0.5至2.5-5克，用糖水送服）。通常治疗并发症。通常不建议使用皮质类固醇。

对于严重的过敏性皮炎和湿疹病例，在尽可能去除过敏原的同时，应采取与上述针对血管性水肿的治疗方案类似的对症治疗。由于无法排除迟发型-速发型混合过敏，有时甚至仅速发型过敏，因此建议联合使用抗组胺药。此外，还建议使用硫代硫酸钙、硫代硫酸钠或硫代硫酸镁制剂。皮质类固醇仅用于病情非常严重的患者。

如果出现浸渍和渗出，建议使用干性洗剂（“敷料”），每日3-4次，每次10-15分钟，使用各种溶液：1-2%硼酸溶液、1%间苯二酚溶液、0.25%氨基比林溶液、0.25-0.5%硝酸银溶液、0.25%单宁溶液。结痂可用无菌鱼油或橄榄油软化后去除，裂痕和深层白华可用2-5%硝酸银溶液逐点烧灼。治疗时无需敷料（佩戴遮光眼镜）。为了减少皮肤浸渍和眼部分泌物，可使用消毒剂、收敛剂或血管收缩剂眼药水，夜间可用眼药膏润滑眼睑睫状缘。

随着炎症症状减轻，建议使用不含凡士林的眼底消毒药膏和特制的水杨酸锌糊剂。“Geocortop”、“Sinalar”、“Oxicort”、“Dermatolon”、“Lokakortei”等品牌药膏在配制时未考虑眼部组织及其辅助器官的特性，仅适合外用。Yu. F. Maychuk（1983）建议，每天1-2次，连续1-2天将这些药膏涂抹在眼睑皮肤上，在其他皮质类固醇无效的情况下，取得了良好的效果。

在治疗接触性过敏性结膜炎和皮肤结膜炎时，抗组胺药无效，血管收缩剂也无效。此类患者可服用滴剂、软膏或薄膜剂（GLN）、皮质激素、口服氯化钙或葡萄糖酸钙、乙酰水杨酸、氨基比林，如果病情迁延，可短期服用中等剂量的糖皮质激素。

研究表明，糖皮质激素是治疗春季卡他性皮炎最有效的药物。由于其在年轻患者中耐受性较好，因此在病情恶化期间，每日滴注2-3次，也用于在天气转暖前预防复发。病情严重时，需在局部皮质类固醇治疗的基础上，以中等剂量进行常规间歇性治疗。结膜和角膜缘增生的冷冻治疗，有时甚至切除，可提高疗效。除类固醇外，氯化钙或葡萄糖酸钙、核黄素和色甘酸钠（Intal）也可使用。为减轻瘙痒、减少分泌物，可滴注3-5％碳酸氢钠，每日3-5次，或滴注硫酸锌加肾上腺素，有时还可滴注0.1-0.25％地卡因溶液等。缓解期需住院观察及抗复发治疗；复发时需门诊或眼科医院治疗。

在给药或进行检查时，眼科医生可能会观察到过敏最严重的一般表现——过敏性休克。对于疑似休克的患者，尤其是有明显休克体征的患者，应立即将其置于严格的水平位置。肌肉注射0.5毫升0.1％肾上腺素溶液、地塞米松（4-20毫克）或泼尼松（每1公斤体重0.5-1毫克）、乙茶碱（1-2毫升2.4％溶液）、石莨菪碱（5毫升10％溶液）和苯海拉明（5毫升1％溶液）或其他抗组胺药。如果这些和其他抗休克药物效果不佳，则静脉注射。