成骨细胞瘤

成骨细胞瘤是一种肿瘤，可良可恶性，损害不同的骨骼。最初，这种病理被称为巨细胞瘤（自1912年起），十年后，斯图尔特医生提出了“成骨细胞瘤”这一名称。直到1924年，鲁萨科夫教授才引入了更精确的术语“成骨细胞瘤”，该术语更全面地反映了这种肿瘤的细胞组成。

如今，成骨细胞瘤被认为是一种真正的肿瘤，是一种具有广泛血管网络的软组织肿瘤。唯一正确的治疗方法是切除健康组织内的肿瘤，有时可同时进行骨移植。[ 1 ]

流行病學

全球骨肿瘤的发病率为0.5%至2%。根据美国统计，最常见的是骨肉瘤（约占34%）、软骨肉瘤（27%）和尤文氏瘤（18-19%）。脊索瘤、纤维肉瘤、组织细胞瘤、巨细胞瘤和血管肉瘤较少见。

肿瘤的发病率与年龄高度相关，因此，第一次肿瘤生长高峰出现在青少年时期（16岁左右），第二次肿瘤生长高峰出现在中年时期。

成骨细胞瘤是一种相对常见的肿瘤，约占所有骨肿瘤的2-30%。女性更易受累，但男性也可能受累，主要发生在18至40岁之间。12岁以下儿童很少受累，但即使在这个年龄段，也不排除发病的可能性。有家族性和遗传性成骨细胞瘤病例的描述。

肿瘤最常见（约 75%）出现在长管状骨中，较少见于扁平骨和小骨。

长管状骨主要受累于骨骺端，儿童时期则受累于干骺端。肿瘤不会长入骨骺端和关节软骨区域。骨干受累的情况非常罕见（不到0.5%）。

值得注意的是，随着医学的发展，成骨细胞瘤的发病率保持稳定，但死亡率已显著下降。其病理学主要且最可能的病因被认为是电离辐射的影响。因此，接受过高剂量放射治疗以及注射过放射性同位素（用于诊断或治疗目的）的患者的风险会增加。其他常见的病因包括不良生态环境和遗传。[ 2 ]

原因 成骨细胞瘤

成骨细胞瘤是一种病理性变异细胞的病灶，几乎可出现在骨骼的任何部位。尽管结构异常，病理细胞仍像健康组织一样持续分裂。其结构与正常细胞存在很大差异，导致直接受累骨骼的性质及其典型功能被取代。病理性变异的恶性细胞具有不受控制的、通常快速增殖的倾向，导致肿瘤体积增大。先前正常的骨组织可能被肿瘤结构取代，单个病理细胞可能被分离并通过血液或淋巴液转运到其他远处的解剖区域。就这样，转移瘤就形成了。

已知恶性成骨细胞瘤的来源可以是位于身体任何部位的任何恶性肿瘤（包括内脏肿瘤）。其扩散方式是转移。但大多数成骨细胞瘤（无论良性和恶性）都是原发性肿瘤，最初出现并发展于同一部位。

总体而言，成骨细胞瘤是一种多因素肿瘤，其确切病因目前尚未确定。肿瘤发生的条件包括：

• 免疫缺陷状态；
• 先天性组织变化；
• 致突变环境影响；
• 荷尔蒙变化；
• 伴随的病症和损伤（创伤常常出现在病史中）。

風險因素

目前尚缺乏关于成骨细胞瘤形成原因的精确数据。然而，专家认为，一些因素与骨肿瘤病理风险增加相关：

• 遗传。很多情况下，肿瘤的发生发展趋势是由基因决定的。Leigh Fraumeni综合征尤其如此，该病患者易患各种肿瘤，包括癌性肿瘤和肉瘤。
• 佩吉特病。该病可累及一个或多个骨骼，属于肿瘤前病变。患者骨骼增厚变脆，常发生病理性骨折。约8%的重度佩吉特病患者会罹患骨肉瘤。
• 多发性骨质增生、外生骨疣。
• 多发性骨软骨瘤（包括遗传性）。
• 多发性内生软骨瘤（风险较小，但仍然存在）。
• 放射线暴露（包括用于治疗其他肿瘤过程的强辐射以及放射性镭和锶的影响）。

特殊风险类别包括儿童和青少年时期接受放射治疗，接受的剂量超过 60 戈瑞。

专家提醒注意，非电离射线，特别是由电线、手机和家用电器形成的微波和电磁辐射，不会带来成骨细胞瘤的风险。

發病

由于其病理学的复杂性，成骨细胞瘤的发生和发展的发病机制尚不完全清楚。肿瘤形成的根本原因是免疫系统功能失调导致细胞分化失败。这导致肿瘤由“错误的”未分化细胞组成，这些细胞决定了肿瘤的性质，其结构类似于未成熟细胞。如果细胞结构接近正常，但实际上并非如此，则称其为良性成骨细胞瘤。如果细胞结构发生明显改变，则肿瘤属于恶性肿瘤。对于此类肿瘤，抗原性细胞折叠的改变、不受控制的生长和细胞分裂是其典型特征。除了细胞结构特异性丧失外，其功能也会受到影响。此外，恶性成骨细胞瘤与良性成骨细胞瘤的区别在于其侵袭附近健康组织的过程。良性骨肿瘤不会发芽进入健康结构，不会快速生长并扩散到全身，也不会任意自我毁灭和被肿瘤分解产物中毒的趋势。

无论病变程度如何，所有病例的骨结构都会被破坏。结果，受影响的骨段变得脆弱易碎。人们就医的原因通常是即使在轻微负荷下也会发生的病理性骨折。

值得注意的是：该过程的良性始终是一种有条件的状态，因为存在恶性化的风险，并且良性病灶发生转化，就会发生恶性成骨细胞瘤。

症狀 成骨细胞瘤

成骨细胞瘤的临床表现主要取决于病理过程的定位和分期。通常，该肿瘤具有以下特征：

• 肿瘤为单发；
• 主要影响下肢或上肢的管状骨；
• 在扁平骨中较少见；
• 患处有持续的疼痛；
• 病理病灶处的皮肤和血管图案增加；
• 患肢变形（局部体积增大）；
• 靠近破骨细胞瘤的关节或整个肢体的功能受到干扰；
• 通过触诊确定的紧凑焦点具有特征性的“羊皮纸嘎吱声”。

一般来说，症状可分为局部症状和全身症状。局部症状可通过视觉检查发现，特别是骨碎片弯曲或隆起。还需注意病变部位皮肤的变化：血管分布清晰可见，组织肿胀或扁平。肿瘤可触诊，通常无痛，但具有特征性结构。恶性肿瘤通常呈块状，形态不规则。

邻近关节活动受限，持续疼痛。由于血管和神经干受压，感觉功能常受损，并出现持续性肿胀。淋巴系统也会出现反应：邻近淋巴结肿大。

恶性成骨细胞瘤的一般症状更为典型，是由体内中毒过程引起的。患者可能出现：

• 发烧、发热症状；
• 憔悴；
• 持续虚弱；
• 嗜睡或失眠，食欲紊乱；
• 夜间出汗过多；
• 坍塌。

还有一小部分成骨细胞瘤，通常体积较小，临床表现不明显。它们通常是在因其他原因进行放射学或影像学检查时偶然发现的。

成骨细胞瘤骨化的最初迹象

• 加速肿瘤的生长。
• 疼痛症状加重。
• 破坏灶直径扩大，或细胞小梁形式转变为溶解形式。
• 相对较长区域的皮质层崩解。
• 破坏焦点的配置变得不清晰。
• 用于阻塞髓腔的封闭板崩解。
• 骨膜反应。

成骨细胞瘤恶性程度的诊断基于临床和放射学指标，并需通过肿瘤组织的形态学诊断来确诊。

除了原发性良性肿瘤的骨增生外，还有一种原发性恶性成骨细胞瘤。事实上，这种肿瘤是一种成骨性肉瘤。

恶性成骨细胞瘤的发生部位与良性成骨细胞瘤相同。X线摄影显示骨组织内存在边界不清的破坏灶。皮质层破坏范围扩大，常可见到骨组织结构内出现骨芽。

区分恶性成骨细胞瘤与成骨性破骨细胞肉瘤的体征：

• 患者主要为老年人；
• 症状不太明显；
• 更为有利的长期预后。

儿童成骨细胞瘤

儿童成骨细胞瘤罕见：每百万儿童中仅有两到三例。值得注意的是，在所有儿科患者中，10-15岁以上的患者占多数。

科学家尚不清楚儿童成骨细胞瘤的确切病因。据推测，这种病理与儿童身体的快速生长以及遗传因素有关。

还有一些迹象表明，放射性暴露（尤其是放射治疗）、化疗（服用细胞抑制剂）等因素也可能是导致骨转移的原因。许多化疗药物会破坏骨细胞的遗传物质，从而导致肿瘤的发生。

此外，患有某些先天性疾病（例如双侧视网膜母细胞瘤或李-法美尼综合征）的儿童患成骨细胞瘤的风险更高。佩吉特病也与此存在因果关系。

我们还知道，在绝大多数儿童中（约 90%），医生无法检测到上述任何风险因素。

成骨细胞瘤在儿童时期的病程很难预测，因为它取决于特定肿瘤的特征、定位、诊断时的扩散程度、治疗的及时性和肿瘤切除的完整性。

在过去的二三十年里，成骨细胞瘤的治疗质量取得了长足的进步。治疗方案趋于综合，治愈率已提高到70%-80%以上。如果能够通过手术彻底切除肿瘤，并辅以足疗程的化疗巩固疗效，则可获得良好的治疗效果。良性成骨细胞瘤患儿的康复几率最高。

当公布治愈患者的具体数字时，我们看到的只是泛泛而谈：没有任何统计数据能够准确预测和确定特定儿童的治愈几率。“康复”一词主要理解为“体内不再存在肿瘤”，因为现代治疗方法能够确保长期不复发。然而，我们不应忽视不良副作用和远期并发症的可能性。因此，任何治疗，无论其复杂程度如何，都应纳入高质量的康复措施。此外，儿童仍然需要长期的骨科护理。

形式

骨组织肿瘤的分类相当广泛。主要关注细胞结构的变化、肿瘤过程的形态特征。因此，肿瘤分为两类：

• 成骨性（在骨细胞基础上形成）；
• 新骨形成（在其他细胞类型的影响下在骨骼中形成 - 例如血管或结缔组织结构）。

骨成骨细胞瘤主要为良性肿瘤。然而，尽管如此，它通常具有侵袭性生长，导致骨组织破坏和变薄，因此必须进行手术干预。同时，巨细胞成骨细胞瘤也可能是恶性的。

根据临床和放射学参数以及形态学图像，成骨细胞瘤可分为三种基本形式：

• 细胞型骨肉瘤主要见于老年人，其特点是进展缓慢。诊断结果显示骨肉瘤增厚、肿块，临床上无法从健康骨区划出肿瘤灶。
• 囊性肿瘤首先表现为疼痛。触诊可发现“羊皮纸样碎裂”的症状。目视可见光滑凸起的圆顶状骨性肿瘤。
• 溶解型被认为是一种罕见的病理类型，主要见于青少年。肿瘤进展较快，患者开始感到疼痛，包括触诊时。

巨细胞瘤几乎可以形成于骨骼的任何骨骼上，但四肢、肋骨和脊柱的管状骨更容易受到影响。下颌骨成骨细胞瘤的发病率是上颌骨的两倍。触诊可见致密的肿瘤，其周围软化。患者最常见的症状是：出现肿胀，出血并引起咀嚼食物时的不适。随着病情发展，颞下颌关节功能受损。在管状骨中，肿瘤最常影响股骨和胫骨。股骨成骨细胞瘤主要见于中年人群。该疾病伴有相应关节功能受损、跛行，肿瘤覆盖的皮肤上布满明显的血管图案。

除上述分类外，病理类型还有中心型和周围型，尽管它们之间没有形态学差异。周围型成骨细胞瘤位于牙龈，而中心型则发生于骨骼，其特征是骨骼内存在多发性出血（因此，中心型成骨细胞瘤又称褐色肿瘤）。棕色是由于红细胞沉积，红细胞分解并形成含铁血黄素。

恶性骨肿瘤在发展过程中经历以下阶段：

1. 3-5 厘米的 T1 病灶位于骨骼和一个肌筋膜节段内。
2. T2 焦点沿骨骼走向延伸不超过 10 厘米，但不会超出一个筋膜范围。
3. T3 病灶离开一个肌筋膜病例的范围并扩散到附近的肌筋膜病例。
4. T4 病灶从皮肤或血管神经干中萌发。

类似地，淋巴结受累程度和转移扩散也进行分类。

並發症和後果

成骨细胞瘤的并发症之一是肿瘤活性的增强，尤其是在长期静息期后。在某些情况下，我们谈论的是肿瘤的恶性退化，或其萌芽侵入附近敏感的解剖结构：

• 扩散至神经干后，大口径神经受到影响，引发神经性疼痛综合征。这种疼痛即使服用常规止痛药也难以消除，因此会严重折磨患者。
• 扩散至血管可能会因突然大量出血和血肿形成而变得复杂。

不排除伴随附近关节功能受损的并发症：在这种情况下成骨细胞瘤的生长会阻碍肌肉骨骼机制的正常运作，导致运动范围受限和疼痛综合症的出现。

成骨细胞瘤最常见的并发症是患处出现病理性骨折。即使轻微的创伤性冲击也会导致骨组织变得极其脆弱和不稳定，从而引发病理性骨折。

此外，专家还谈到了恶性成骨细胞瘤的具体全身和局部不良反应特征：

• 远处和近处转移的形成；
• 身体因腐烂产物而中毒。

如果在初步诊断措施之后的一段时间内发现转移，则表明持续治疗无效且肿瘤正在进展。

另一类并发症是由于成骨细胞瘤骨灶的化疗或放疗而出现新的肿瘤或全身病理。

診斷 成骨细胞瘤

用于检测成骨细胞瘤的诊断方法包括：

• 临床检查，包括外部检查和病理改变区域的触诊；
• X 射线（前后位和侧位射线照相，如有指示 - 靶向和斜位射线照相）；
• 断层扫描（使用计算机或磁共振成像）；
• 放射性同位素；
• 形态学，包括穿刺或环钻活检过程中获得的生物材料的组织学、组织化学、细胞学分析；
• 实验室。

医生会仔细研究病史，确定早期症状，明确疼痛综合征的部位和类型及其特征，并参考既往检查和治疗结果，评估患者整体状况的动态。如果怀疑长管状骨病变，专科医生会关注是否存在肿胀、近端关节运动受限，以及是否存在神经系统症状、肌肉无力和营养不良。仔细检查内脏器官，以防转移。

所有患者均需进行常规血液和尿液检查，包括测定蛋白质及其组分、磷和钙以及唾液酸。此外，还需测定磷酸酶的酶活性，进行确定性试验，并检测C反应蛋白指数。如需区分成骨细胞瘤和骨髓瘤，则需进行尿液病理性本周蛋白检测。

放射学诊断是成骨细胞瘤诊断的基础。必须进行定期复查、靶向X光检查和高质量的断层扫描，以便明确病变部位、类型及其是否扩散至其他组织和器官。CT扫描可以明确软组织和最薄骨结构在必要平面的状态，识别深部病理破坏灶，描述其在骨范围内的参数，并确定周围组织的损伤程度。

同时，MRI被认为是信息量最大的诊断方法，它比X射线和CT具有诸多优势。该方法甚至可以检查最薄的组织层，并通过空间三维图像形成病理改变的图像。

强制性器械诊断以形态学检查为代表。评估生物材料，这些生物材料是通过穿刺活检、环钻活检或切除骨段及肿瘤获得的。穿刺活检使用特殊针头并结合放射学检查进行。

以下 X 射线征象被视为成骨细胞瘤的典型特征：

• 孔隙率限制；
• 细小骨小梁化类型的骨溶解均匀性；
• 存在具有特殊“肥皂泡”结构的假囊性透光区。

该放射学图像伴有原发性或继发性反应性骨形成性骨膜增生症的缺失。检测到皮质层变薄和萎缩。

恶性成骨细胞瘤由于血管芽生增多，导致静脉淤滞增加。血管改变表现为血管丰富的肿瘤。

鑑別診斷

成骨细胞瘤有时很难确诊。在不同年龄段的患者中，将其与成骨肉瘤和骨囊肿进行鉴别诊断时，往往会遇到一些问题。据统计，超过3%的成骨细胞瘤病例被误诊为成骨肉瘤，近14%的病例被误诊为骨囊肿。

该表总结了这些病理的主要症状：

指标	成骨细胞瘤	成骨性骨肉瘤	骨囊肿
最常见的发病年龄	20至30岁	20至26岁	14岁以下的儿童
地点	干骺端区域	干骺端区域	干骨区
骨骼重构	严重不对称凸起。	横向膨胀小	纺锤形凸起。
破坏焦点的配置	轮廓清晰	轮廓模糊，毫无清晰度	轮廓清晰
椎管状况	用封闭板覆盖	在肿瘤边界处打开	没有变化。
皮质层状况	薄的、纤维状的、不连续的。	变薄，毁了	薄而扁平
硬化现象	非典型	展示	非典型
骨膜反应	缺席的	以“骨膜遮蔽”的方式呈现	缺席的
骨骺状况	叶片较薄，呈波浪状。	在初期，部分骨骺仍保持完整	没有变化。
附近的骨部分	没有变化。	骨质疏松症的症状	没有变化。

必须注意的是，需要注意患者的年龄、病理持续时间、受影响焦点的位置以及表中指示的其他回忆信息等指标。

当成骨细胞瘤与此类病理过程混淆时，最常见的诊断错误如下：

• 动脉瘤囊肿（位于长管状骨的骨干或干骺端）；
• 单轴型纤维性骨发育不良（主要表现在儿童时期，伴有骨弯曲，无骨球囊扩张）；
• 甲状旁腺功能亢进性骨营养不良（病灶与健康骨骼区域分界不清，骨骼隆起不明显）；
• 单发性癌性骨转移（特征为具有弯曲的“吃掉”轮廓的破坏性病灶）。

需要注意的是，良性成骨细胞瘤随时可能转化为恶性肿瘤。恶性肿瘤的病因尚不明确，但科学家认为创伤和激素变化（例如妊娠期）是导致恶性肿瘤发生的原因之一。一些观察结果显示，反复进行远程放射治疗也会导致恶性肿瘤的发生。

骨化症状：

• 肿瘤开始快速生长；
• 疼痛越来越严重；
• 破坏灶面积增大，细胞-小梁期向溶解期转变；
• 皮质层正在分解；
• 破坏焦点的轮廓变得模糊不清；
• 锁定板正在塌陷；
• 有骨膜反应。

在原发性恶性肿瘤（成骨性破骨细胞肉瘤）和恶性成骨细胞瘤的鉴别过程中，应特别注意病理持续时间以及放射学图像的动态评估。原发性恶性肿瘤的X射线图像上没有成骨细胞瘤典型的骨突，没有骨桥，可以检测到轮廓不清的硬化区域。然而，在恶性肿瘤中，通常存在一小块闭合板，该闭合板曾作为健康骨段的屏障。

治療 成骨细胞瘤

对于成骨细胞瘤患者来说，唯一正确的治疗方法是手术。最温和的干预措施是在肿瘤发展的早期阶段进行，即切除受累组织，然后用移植物填充空腔。移植物取自患者另一块健康的骨骼。这种干预措施最为有效，创伤性也较小，但在某些情况下，其根治性也较低。切除受累的骨碎片和肿瘤被认为是更可靠的方法，可以将肿瘤复发的可能性降至最低。

如果是被忽视的大尺寸成骨细胞瘤，特别是容易恶性化或已经恶性的，通常会考虑部分或全部截肢。

一般来说，成骨细胞瘤的手术治疗策略是根据病理病灶的位置、扩散和侵袭性来选择的。

如果肿瘤影响长管状骨，则建议注意以下类型的手术干预：

• 对于良性、延迟性病变、病灶呈细胞状结构且位于干骺端周围者，可行边缘切除、异体成形术或自体成形术。金属螺钉固定。
• 当骨细胞瘤扩散至骨径中部时，切除三分之二的髁、部分骨干及关节面。用同种异体关节软骨填充缺损，并用拉力螺栓和螺钉牢固固定。
• 对于骨骺端全长腐烂或病理性骨折，可采用关节面分段切除、同种异体骨填充缺损等方法，并用骨水泥棒固定。
• 当股骨近端发生病理性骨折及成骨细胞瘤恶性变时，需进行全髋关节置换术。
• 若需切除膝关节区末端，则可采用异体多聚物移植固定技术。通常首选带延长钛柄的全内置假体，以确保后续放射治疗。
• 若病变位于胫骨远端，则行切除并骨塑性踝关节融合术。若累及距骨，则行伸长踝关节融合术将其摘除。
• 对于颈椎病变，可采用前入路治疗_C1和_C2椎体。首选前侧入路。在_Th1-Th2水平，可采用前入路斜胸骨切开术至第三肋间隙（小心地将血管向下移位）。如果肿瘤影响 3-5 个胸椎体，则采用前侧入路并切除第三肋骨。将肩胛骨向后移位而不切断肌肉。如果成骨细胞瘤位于_Th11和_L2之间的胸腰区，则首选手术是右侧胸腰系带切开术。进入骶骨上 3 个椎骨的前部更加困难。建议采用前侧腹膜后右侧入路，并小心引流血管干和输尿管。
• 如果椎体破坏严重，或病变已扩散至胸椎和腰骶椎的椎弓区域，则需进行经椎弓根-经椎板脊柱固定术，之后再通过自体成形术切除破坏的椎骨。
• 如果在额骨和坐骨中检测到良性成骨细胞瘤，则应在健康组织内切除病变部分，无需植骨。如果髋臼底部和顶部受到影响，则应进行切除并进一步植骨以弥补缺损，并用海绵状骨固定器固定。
• 如果髂骨、胸骨或坐骨受到影响，则进行结构同种异体移植成形术、移植骨合成术、水泥基塑料插入以及将假体头重新定位到人工腔内。
• 如果骶骨和 L2_受到影响，则进行两阶段干预，包括后入路切除病理改变的下骶骨碎片（至_S2）、经椎弓根固定以及通过腹膜后方法从前侧切除肿瘤并进行骨移植。

在每种具体情况下，医生都会确定最合适的手术干预方法，包括考虑应用最新技术的可能性，以改善治疗结果并确保患者的正常生活质量。

預防

成骨细胞瘤目前尚无特异性预防方法。首先，这是由于对此类肿瘤发生原因的研究不足。许多专家强调，预防骨骼系统创伤是主要预防措施之一。然而，尚无证据表明创伤对骨肿瘤的形成有直接影响，而且创伤在很多情况下仅能引起人们对已有肿瘤的关注，而对病变部位的起源并无明显影响，但同时，创伤也可能促进肿瘤的生长。

不应忘记，成骨细胞瘤通常形成于曾接受过电离辐射的骨骼中——例如，为了治疗其他肿瘤。放射诱发的肿瘤通常在辐射暴露后3年内发生。

非特异性预防措施包括：

• 消除不良习惯；
• 拥有健康的生活方式；
• 优质和可持续的营养；
• 适度规律的体力活动；
• 预防伤害，及时治疗身体的任何病理过程，稳定免疫力。

預測

病理性骨折常发生在骨组织的受累区域。在这种情况下，良性肿瘤如果采用根治性治疗方法，预后良好，但不排除病变复发和恶性的可能性。良性成骨细胞瘤如果病变特征为活跃生长和明显的骨质破坏，则不排除其预后不良。此类肿瘤可迅速破坏整个骨段，导致病理性骨折和骨功能严重受损。此类患者通常难以通过手术修复骨组织缺损，并可能出现与骨折不愈合相关的并发症。

所有类型的恶性成骨细胞瘤，无论儿童还是成人，平均五年生存率为70%，这相当可观。因此，我们可以得出结论，这类肿瘤在很多病例中都能得到较为成功的治愈。当然，肿瘤的类型、分期、病变程度和恶性程度等因素也至关重要。

显然，恶性成骨细胞瘤才是最具威胁的。在这种情况下，只有在早期发现、易于手术定位、病灶对化学预防药物和放射治疗敏感的情况下，我们才能获得良好的预后。