复杂区域疼痛综合征

“复杂性区域疼痛综合征”（CRPS）是指一种以肢体严重慢性疼痛为特征，并伴有局部自主神经功能紊乱和营养障碍的综合征，通常发生在各种外周损伤后。CRPS的症状几乎为每位医生所熟悉，但与此同时，该综合征的术语、分类、发病机制和治疗仍存在很大争议。

1855年，N.I.皮罗戈夫（N.I. Pirogov）描述了士兵在受伤后一段时间内出现的四肢剧烈灼痛，并伴有植物神经和营养障碍。他将这些障碍称为“创伤后感觉过敏”。十年后，S.米切尔（S. Mitchell）及其合著者（Mitchell S.、Morehouse G.、Keen W.）描述了在美国内战中遭受痛苦的士兵的类似临床表现。S.米切尔最初将这些症状称为“红斑性肢痛症”，并于1867年提出了“灼痛症”一词。1900年，P.G.苏德克（P.G. Sudek）描述了与骨质疏松症相关的类似症状，并将其称为“营养不良症”。后来，不同的作者描述了类似的临床症状，并各自使用了不同的术语（“急性骨萎缩”、“神经营养不良”、“急性营养性神经症”、“创伤后骨质疏松症”、“创伤后交感神经痛”等）。 1947年，O. Steinbrocker描述了肩手综合征（心肌梗死、中风、创伤和炎症性疾病后出现的手臂疼痛、肿胀和营养障碍）。同年，埃文斯（Evans J.）提出了“反射性交感神经营养不良症”这一术语，该术语直到最近才被普遍接受。1994年，一个新术语被提出，用于指代伴随植物神经和营养障碍的局部疼痛综合征——“复杂性区域疼痛综合征”。

复杂性区域疼痛综合征的分类

复杂性局部疼痛综合征有两种类型。如果损伤不伴有周围神经损伤，则形成 CRPS I 型。如果综合征在周围神经损伤后出现，则诊断为 CRPS II 型，该综合征被认为是神经性疼痛的一种变体。

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复杂性区域疼痛综合征的病因和发病机制

复杂性区域疼痛综合征（CRPS）I型的病因包括肢体软组织损伤、骨折、脱臼、扭伤、筋膜炎、滑囊炎、韧带炎、动静脉血栓形成、血管炎、疱疹感染。复杂性区域疼痛综合征（CRPS）II型的病因包括神经压迫引起的神经损伤，并伴有神经管综合征、神经根病、神经丛病等。

复杂性区域疼痛综合征的发病机制尚不清楚。在II型复杂性区域疼痛综合征的起源中，传入（感觉）纤维和传出（自主）纤维之间异常再生的可能作用已被探讨。有人推测，长时间的疼痛可以固化在记忆中，导致对重复疼痛刺激的敏感性增加。有一种观点认为，神经损伤区域会成为异位起搏点，其α肾上腺素受体数量急剧增加，这些受体会在循环或交感神经去甲肾上腺素释放的作用下自发兴奋。另一种观点认为，在复杂性区域疼痛综合征中，参与传递伤害性信息的各种脊髓神经元的激活尤为重要。人们认为，损伤后，这些神经元会受到强烈兴奋，从而导致其敏化。随后，即使是作用于这些神经元的微弱传入刺激，也会引起强烈的伤害性刺激流。

由于微循环障碍导致缺氧、酸中毒和酸性代谢产物在血液中积聚，骨骼中磷钙化合物的分解增加，最终导致骨质疏松症的发生。“斑点状”骨质疏松症通常出现在疾病早期，与腔隙性骨吸收过程的主导有关。制动是骨质疏松症发生的一个重要因素。在某些情况下，制动是由剧烈疼痛引起的，在其他情况下，制动与潜在疾病（例如中风后的轻瘫或瘫痪）或治疗操作（骨折后的制动）有关。在所有情况下，身体活动减少和长期制动都会导致骨质脱矿，并最终导致骨质疏松症的发生。

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复杂性区域疼痛综合征的症状

女性患者占多数（4:1）。该病几乎可发生在任何年龄（4岁至80岁）。58%的患者下肢出现CRPS，42%的患者上肢出现CRPS。69%的患者受累于多个区域。面部复杂性区域疼痛综合征（CRPS）病例已有报道。

所有类型的复杂性区域疼痛综合征的临床表现都是相同的，由 3 组症状组成：疼痛，自主血管和汗腺运动障碍，皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、骨骼的营养不良性改变。

• 自发性剧烈烧灼痛、刺痛和搏动痛是复杂性区域疼痛综合征的典型症状。异常性疼痛现象也较为常见。疼痛区域通常超出任何神经支配的范围。疼痛强度通常远远超过损伤的严重程度。情绪紧张和运动时疼痛会加剧。
• 复杂性区域疼痛综合征中的植物神经功能障碍包括血管性障碍和汗腺功能障碍。血管性障碍包括严重程度各异的水肿，以及外周循环障碍（血管收缩和血管舒张反应）、皮肤温度和肤色变化。汗腺功能障碍表现为局部出汗增多（多汗症）或减少（少汗症）。
• 复杂性区域疼痛综合征的营养不良性改变几乎可以影响肢体的所有组织。症状包括皮肤弹性降低、角化过度、毛发（局部多毛症）和指甲生长改变、皮下组织和肌肉萎缩、肌肉挛缩以及关节僵硬。骨骼脱矿和骨质疏松症的发展是复杂性区域疼痛综合征的特征。I型CRPS的特征是在不影响大神经干的损伤后，肢体的某个部位出现持续性疼痛。疼痛通常出现在靠近受伤部位的肢体远端，以及膝盖和臀部，手或脚的I-II手指。灼烧般的持续性疼痛通常发生在初次损伤后数周，并会因运动、皮肤刺激和压力而加剧。

复杂性区域疼痛综合征 I 型的发展阶段

阶段	临床特征
1（0-3个月）	灼痛和远端肢体肿胀。 肢体发热、肿胀、疼痛，以关节处为甚。局部出汗增多，毛发生长增多。 轻微的触碰就会引起疼痛（掌声），这种疼痛在触碰停止后仍会持续存在。 关节僵硬，关节主动和被动运动时都会出现疼痛
二期（3-6个月后）	皮肤变薄、发亮、冰冷。 第一阶段的所有其他症状持续存在并加剧。
三级（6-12个月）	皮肤萎缩干燥。肌肉挛缩，手脚变形

CRPS II 型的特征是相应手或足部出现烧灼痛、异常性疼痛和神经功能亢进。疼痛通常在神经损伤后立即出现，但也可能在损伤后数月出现。最初，自发性疼痛局限于受损神经的神经支配区，随后可覆盖更大的区域。

复杂性区域疼痛综合征II型的主要表现

符号	描述
疼痛的特征	持续灼烧感，轻微触碰、压力和情绪波动、外部温度变化或患肢运动、视觉和听觉刺激（强光、突然的巨响）均会加剧。异常性疼痛/痛觉过敏并不局限于受损神经的支配区域。
其他表现	皮肤温度和颜色的变化。 存在水肿。 运动功能受损

进一步研究

热成像技术可以检测患肢皮肤温度的变化，从而反映外周血管和汗腺功能障碍。所有患有复杂性区域疼痛综合征的患者都必须进行骨骼X光检查。在疾病的早期阶段，可检测到“点状”关节周围骨质疏松症，随着病情进展，骨质疏松症逐渐弥漫。

复杂性区域疼痛综合征的治疗

复杂性区域疼痛综合征 (CRPS) 的治疗旨在消除疼痛并恢复植物性交感神经功能正常化。治疗导致 CRPS 的潜在疾病或病症也至关重要。

为了消除疼痛，可使用局部麻醉药反复阻断交感神经节。疼痛消除后，植物神经功能也恢复正常。也可使用各种局部麻醉药（例如含利多卡因的软膏、乳膏和药片）。二甲基亚砜具有镇痛作用，应用效果良好。二甲基亚砜与奴佛卡因联合使用镇痛效果更显著。传统上，针灸、经皮电刺激、超声波治疗和其他类型的物理疗法可用于减轻疼痛。高压氧疗法有效。服用泼尼松龙（100-120 毫克/天）两周可获得良好效果。β受体阻滞剂（安那普林，剂量为 80 毫克/天）可用于降低交感神经兴奋过度。钙通道阻滞剂（硝苯地平，剂量为30-90毫克/天）以及改善静脉流出的药物（曲塞韦辛、曲贝诺苷）也可使用。考虑到中枢疼痛机制的致病作用，建议使用精神药物（抗抑郁药、抗惊厥药——加巴喷丁、普瑞巴林）和心理治疗。双膦酸盐用于治疗和预防骨质疏松症。

总之，应该指出的是，CRPS 仍然是一种研究不足的综合征，所使用的治疗方法的有效性尚未在符合循证医学原则的严格对照研究中得到研究。