非洲锥虫病（昏睡病）：病因、症状、诊断和治疗

非洲锥虫病（昏睡病）是一种由媒介传播的传染病，其特征是发烧、皮疹、淋巴结肿大、局部水肿和中枢神经系统损害，导致嗜睡、恶病质和死亡。

锥虫病是由锥虫属原生动物引起的一类可传播的热带疾病。锥虫的发育周期复杂，宿主不断变化，在此期间，它们的形态各异。锥虫通过纵向分裂繁殖，以溶解物质为食。

非洲锥虫病（昏睡病）在热带草原地区很常见。其发病范围受限于其载体——采采蝇——的分布范围。昏睡病在36个非洲热带国家流行。每年新增病例高达4万例。实际病例数可能远高于此，最高可达30万例。约有5000万人生活在感染风险中。

非洲锥虫病已知有两种类型：冈比亚锥虫病（西非锥虫病）和罗德西亚锥虫病（东非锥虫病）。冈比亚锥虫病由冈比亚锥虫引起，罗德西亚锥虫病由罗德西亚锥虫引起。

非洲锥虫病的两种病原体均属于唾液科，即通过唾液传播。冈比亚型非洲锥虫病是一种专性传播疾病，实际上是一种人传人病，尽管农场动物也参与了其病原体的传播。

1734年，英国医生阿特金斯在几内亚湾（西非）沿岸居民中首次描述了非洲锥虫病的症状。1902年，福德和达顿在人类血液中发现了加比锥虫。布鲁斯和纳巴罗确定舌蝇（采采蝇）是该病原体的携带者。

[ 1 ], [ 2 ]

脊椎动物宿主的发育周期

根据非洲锥虫病的感染方式，我们可以将病原体归类为唾液锥虫病，并将疾病归类为唾液锥虫病。锥虫侵入皮肤后，会在皮下组织中停留数天，然后进入血液、淋巴液和脑脊液，并在那里进行简单的二分裂。有时，锥虫在无鞭毛体阶段存在于脑血管丛中。在这种情况下，锥虫可分为不同形态：细长型、短粗型以及中等型锥鞭毛体。昏睡病的潜伏期可持续数天至数周。

什么原因导致非洲锥虫病（昏睡病）？

非洲锥虫病（昏睡病）是由冈比亚锥虫引起的。锥虫在脊椎动物宿主的血液中发育，形成锥虫的多态性阶段，即锥虫鞭毛体和上鞭毛体。其中，细长锥虫鞭毛体型态较多，长14-39微米（平均27微米），具有边界清晰的波浪状膜和较长的鞭毛游离部分。其后端尖锐，动基体位于距体尾约4微米处。短长锥虫鞭毛体型态也较多，长11-27微米（平均18微米），后端呈圆形，鞭毛游离部分极短。两者之间还存在各种过渡型态。根据罗曼诺夫斯基-吉姆萨染色法，细胞核、鞭毛和动基体染成粉红色，原生质染成蓝色。锥虫病各种病原体之间的形态差异并不显著。

非洲锥虫病（昏睡病）的生物学

主要宿主是人类，次要宿主是猪。病原体携带者是舌蝇属的吸血蝇，主要为须舌蝇（G. palpalis）。舌蝇的显著特征是其高度几丁质化的突出喙，能够刺穿犀牛和大象等动物的皮肤。因此，任何人类的衣物都无法抵御舌蝇的侵袭。舌蝇的第二个特征是其肠壁具有极佳的弹性，这使得它能够吸收比饥饿的舌蝇自身重量高出数十倍的血液。这些特征确保了病原体从供体到受体的可靠传播。舌蝇在白天活动，主要在户外，一些嗜人种甚至可以飞入村庄。雄性和雌性舌蝇都吸血。病原体携带者的入侵阶段是锥虫型。锥虫在吸食受感染的脊椎动物或人体血液时进入携带者体内。采采蝇吞食的锥虫中约90%会死亡。其余的则在其中肠和后肠腔内繁殖。

感染后的最初几天，各种形态的锥虫会在被吸收的血液块内被发现，这些血液块被围食膜包裹；它们与人类血液中的锥虫差别不大，但体型略短，且具有较弱的波动膜。之后，锥虫会进入昆虫的肠腔。

锥虫吸血后进入采采蝇胃部，第3-4天蜕变形成上鞭毛体，体型变窄变长，分裂活跃。第10天，大量细长锥虫突破胃后端的围食膜，向食道游走，再次穿过围食膜进入胃腔，进一步进入喙部，第20天进入采采蝇唾液腺。锥虫也能通过血腔进入唾液腺。在唾液腺中，锥虫经历一系列形态变化，反复分裂，最终进入对人类和脊椎动物具有侵袭性的阶段——锥鞭毛体。锥虫在寄生虫体内的发育平均持续15-35天，具体取决于环境温度。苍蝇的有效感染发生在24至37°C之间的温度下。一旦感染，采采蝇就能在其一生中传播锥虫。

非洲锥虫病（昏睡病）的症状

非洲锥虫病（昏睡病）分为两个阶段：血淋巴期和脑膜脑炎期，或终末期（狭义的昏睡病）。

血淋巴阶段发生在入侵后 1-3 周，与锥虫从其最初侵入的部位在体内扩散（通过淋巴系统和循环系统）有关。

非洲锥虫病（昏睡病）的特点是病程较长。感染后1-3周（或数月），采采蝇叮咬处有时会出现原发性病变（原发性影响），表现为疼痛、有弹性、红色、疖状的结节，直径1-2厘米。该结节内含有大量含有锥虫的淋巴液。这种结节被称为锥虫性下疳。2-3周内，原发性局部病变会自行消失，并在原处留下色素性疤痕。锥虫性下疳主要发生在非非洲原住民中。

在躯干和四肢皮肤出现原发性皮疹的同时，可能出现所谓的“三叉斑”，其形状各异，呈粉红色或紫色斑点，直径5-7厘米。非洲人皮肤较黑，三叉斑不如欧洲人明显。面部、手部、足部以及出现红斑的部位会出现明显的水肿，挤压皮肤时会感到疼痛。

在下疳形成期间或消退后数日内，血液中出现寄生虫，并出现不规则发热，体温最高可达38.5℃（罕见情况下可达41℃）。发热期与无热期交替出现，可持续数周。

冈比亚锥虫病患者发热数日后，外周淋巴结和肠系膜淋巴结（主要为颈后淋巴结）会肿大，可达到鸽蛋大小。淋巴结起初质地柔软，随后变得致密。

血淋巴期

非洲锥虫病（昏睡病）在血淋巴期的症状包括虚弱、体重下降、心动过速、关节痛和肝脾肿大。三分之一的患者会出现眼睑皮肤荨麻疹和水肿。水肿通常非常严重，水肿组织有时会悬垂至面颊。相应侧的腮腺会增大。之后，会出现单侧或双侧角膜炎、虹膜睫状体炎、虹膜出血以及特征性的弥漫性血管性混浊，角膜各层均受损。在严重病例中，会出现持续性、严重的角膜瘢痕形成。虚弱和冷漠症状加剧，这是中枢神经系统损伤的早期征兆。

不同患者所描述的临床症状的严重程度和疾病的第一阶段的持续时间可能有很大差异，有时长达数年。

脑膜脑炎期

数月或数年后，绝大多数患者会发展为非洲锥虫病（昏睡病）的第二期，其特征是中枢神经系统受损。锥虫突破血脑屏障，侵入中枢神经系统，集中在大脑半球额叶、脑桥和延髓，并伴有脑室扩大、脑组织肿胀、脑回增厚以及脑膜脑炎和软脑膜炎的临床症状。血管周围可见血管周围浸润，血管壁肿胀和退化。

非洲锥虫病（昏睡病）在疾病的第二阶段最典型的症状是：嗜睡加剧，主要发生在白天，而夜间睡眠往往是断断续续且不安的。嗜睡非常明显，患者甚至在进食时也能睡着。神经精神障碍逐渐加重和发展。患者行走时拖着脚步，面部表情阴沉，下唇下垂，口水从嘴里流出。患者对周围环境失去兴趣，回答问题缓慢而勉强，抱怨头痛。精神状态受损伴有躁狂或抑郁状态的发展。出现舌头、手臂、腿震颤，面部和手指肌肉纤维性抽搐，言语不清，共济失调步态。手掌受压后不久会引起剧烈疼痛（克兰德尔症状）。随后出现抽搐，继而瘫痪。

非洲罗得西亚型锥虫病

罗得西亚锥虫病在许多方面与冈比亚非洲锥虫病相似，但它是一种人畜共患疾病。

原因和生物学

病原体为罗德西亚锥虫（T. rhodesiense），其形态与冈比亚锥虫（T. Gambiense）相似。罗德西亚锥虫的主要宿主是各种羚羊，以及牛、山羊、绵羊，以及不太常见的人类。

罗德西亚型的主要载体是“莫西坦”组（C. morsitans、G. Pallides 等）的采采蝇。它们生活在热带草原和稀树草原森林中，比“须蝇”组更喜光，不喜湿润，更嗜动物，比人类更愿意攻击大型有蹄类动物和小型疣猪。

流行病学

自然界中罗德西亚锥虫的宿主是多种羚羊和其他有蹄类动物。在某些情况下，牛也可能是额外的宿主。

人畜共患型昏睡病常见于平原稀树草原，而人传型则多见于河谷。在天然稀树草原条件下，罗德西亚锥虫的传播链为：羚羊-采采蝇-羚羊，无人类参与。人类在到访地方性疫源地时偶尔会被感染。野生环境中人类感染相对罕见，也与携带者明显的嗜兽性有关，因为这些种类的采采蝇不愿攻击人类。在这些条件下，某些职业的从业者——猎人、渔民、旅行者、军人——容易患病。男性患病率远高于女性和儿童。

随着该地区农业的发展和常住人口的出现，昏睡病成为地方病，人类也加入了这一循环。在这种情况下，罗德西亚锥虫的传播可以按照以下路径进行：羚羊-采采蝇-人类-采采蝇-人类。

研究表明，在某些情况下，昏睡病的传播可以通过采采蝇机械地进行，而无需在载体体内经历数日的发育周期。这种情况可能发生在间断吸血过程中，即载体开始吸食患病动物或人的血液，然后飞过来叮咬健康的人或动物。

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

症状

罗德西亚型昏睡病的症状更为急性和严重。潜伏期比冈比亚型昏睡病短，为1-2周。

锥虫叮咬处会出现一种原发性感染——“锥虫性下疳”，表现为疖，几天后消失，有时会留下小疤痕。并非所有患者都会出现锥虫性下疳，欧洲人比非洲人更常见。在下疳形成期间或出现后几天，寄生虫会出现在血液中，并伴有发热。发热不规律，伴有体温升高和头痛。患者若未接受治疗，通常会在9-12个月后死亡。锥虫侵袭的血淋巴期表现较弱。所有患者的血液中都存在锥虫，许多人的脑脊液中也存在锥虫。

诊断

诊断与冈比亚类型相同。

[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]

治疗

采用苏拉明和美拉胂醇进行治疗。

预防和控制措施与冈比亚病毒相同。

非洲锥虫病（昏睡病）的诊断

非洲锥虫病（昏睡病）的临床症状是“昏睡病”初步诊断的基础，然而，昏睡病诊断的确凿证据是在实验室寄生虫学研究中检测到冈比亚锥虫。

为了检测锥虫，需要对下疳穿刺部位和肿大的淋巴结（在出现纤维化之前）、血液和脑脊液进行研究。从所得底物中制备天然制剂和根据罗曼诺夫斯基-吉姆萨法染色的制剂。

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

非洲锥虫病（昏睡病）的治疗

冈比亚锥虫病（昏睡病）的早期治疗包括使用喷他脒（异硫代喷他脒），一种芳香族二脒。该药物肌肉注射，剂量为4毫克/公斤/天，每日或隔日注射一次。疗程为7-10天。

非洲锥虫病（昏睡病）的联合治疗通常使用喷他脒（4 mg/kg，肌肉注射，连续 2 天）或苏拉明（2-3 天，剂量增加至 5-10-20 mg/kg），然后使用美拉胂醇（1.2-3.6 mg/kg，每天静脉滴注），3 个三天为一个周期，每周休息一次。

有证据表明，对美拉胂醇具有抗性的冈比亚锥虫菌株已在乌干达传播。

依氟鸟氨酸可有效治疗冈比亚锥虫病的各个阶段。该药物每6小时缓慢静脉滴注一次，持续14天。成人单次剂量为100毫克/千克。使用依氟鸟氨酸治疗时，可能出现贫血、白细胞减少、血小板减少、癫痫、面部水肿和厌食。

冈比亚锥虫病主要以人传人为主。其主要入侵源是人类，猪也是入侵源之一。这些蝇类喜阴，白天活动。它们生活在西非和中非部分地区河流沿岸的灌木丛中。采采蝇为胎生蝇，雌蝇将一只幼虫直接产于土壤表面、裂缝中或树根下。幼虫会立即钻入土壤，并在5小时后化蛹。成虫化蛹后3-4周破蛹而出。成年雌蝇寿命为3-6个月；其一生共产6-12只幼虫。

特定采采蝇种群的流行程度主要取决于其与人类的接触程度。其中亲人性最强的种群是须触蝇（G. palpalis）。它经常聚集在村庄附近，并飞入村庄，在户外攻击人类。然而，该种和其他种群的采采蝇最常在自然环境中发起攻击，因此猎人、渔民、道路建设者、伐木工人等最容易感染这些病原体。

被感染的苍蝇叮咬一次就足以让人患上昏睡病，因为锥虫的最小侵入剂量是300-400个寄生虫，而一只苍蝇的唾液一次叮咬就会释放出大约40万个锥虫。患者在感染后约10天成为入侵源，并在整个疾病期间，甚至在缓解期和无临床症状期间，始终如此。

理论上，锥虫病可以通过吸血节肢动物反复吸血的方式，将锥虫机械性地引入人体血液，因为病原体在苍蝇、马蝇、蚊子、臭虫和其他节肢动物的喙部上可以存活数小时。输血或注射时注射器消毒不充分也可能导致感染。冈比亚锥虫病主要发生在西非和中非，位于北纬150度至南纬180度之间。

上世纪中叶，刚果锥虫病的死亡率约为24%，加蓬为27.7%，因此锥虫病对热带非洲国家来说是一个严重的经济和社会问题。

发病率具有季节性。高峰期出现在一年中的旱季，此时采采蝇会聚集在剩余的尚未干涸的水体附近，这些水体被当地居民密集用于经济用途。

如何预防昏睡病或非洲锥虫病？

改善昏睡病疫源地健康状况的综合措施包括：发现和治疗非洲锥虫病（昏睡病）、对人群进行公共和个人预防，以及对抗病原体携带者。血清学检查至关重要，尤其对于高危人群（猎人、伐木工、道路建设者等）而言。血清学检查应至少每年进行两次（分别在感染风险最高的季节前后）。