肺炎的分类

过去，对肺炎有几种成功的临床分类，根据肺炎的病因、临床和形态学变化、病变的部位和范围、临床病程的严重程度、呼吸衰竭的存在和其他并发症进行划分。

长期以来，国内医学界主要依据临床和形态学原理将肺炎分为大叶性肺炎（lobar）和局灶性肺炎（bronchopneumonia），两类肺炎在肺实质的形态学改变、发病机制、临床表现和预后方面存在显著差异。然而，近年来新的数据表明，这种划分并不能反映肺炎临床亚型的全部多样性，更重要的是，从选择最佳病因治疗方案的角度来看，这种划分缺乏参考价值。

由此，阐明了由肺炎细胞内病原体（军团菌、支原体、衣原体等）、革兰氏阴性菌群、厌氧菌等引起的疾病的临床病程和结局的显著特征。并描述了吸入性肺炎以及在免疫缺陷状态和其他伴随疾病背景下发生的肺炎的显著特征。由此，阐明了病因的决定性意义。

按照现代观念，肺炎的分类依据是病因学原则，该原则用于确定肺炎的病原体。这一原则在1992年第10次修订版《国际疾病统计分类》（ICD-X）中得到了最大程度的贯彻。

然而，必须认识到，目前在实际临床实践中，不仅在我国，而且在国外，在首次接触患者时就对肺炎病因进行诊断几乎是不可能的。此外，即使在设备齐全的专科医院，在发病后4-7天内，能够可靠地鉴定出肺炎病原体的概率通常也不超过60-70%，在门诊中也不超过10%。尽管如此，在临床或临床-放射学确诊肺炎后，应立即为患者开具充分的、且尽可能个体化的针对病因的治疗方案。

因此，在过去的十年中，由欧洲肺病学会和美国胸科学会提出并经第五届全国呼吸系统疾病大会（莫斯科，1995年）批准的肺炎分类得到了普遍认可。根据该分类，肺炎可分为四种主要类型，每种类型都由一组非常具体的最可能肺炎病原体来区分。

1. 社区获得性肺炎是在医院外的“家庭”环境中发生的，是最常见的肺炎形式。
2. 医院获得性肺炎（院内、院内感染性肺炎），指患者入院后48-72小时内发生的肺炎。此类肺炎占所有病例的10-15%，但由于革兰氏阴性菌群的特殊毒力和对抗菌治疗的耐药性，导致病死率高达30-50%，在某些情况下甚至更高，革兰氏阴性菌群是此类肺炎的主要病因。
3. “非典型”肺炎是由细胞内（“非典型”）病原体（军团菌、支原体、衣原体等）引起的肺炎。
4. 免疫缺陷患者的肺炎。

尽管这种分类具有所有常规性和内部不一致性，但它在临床实践中的使用目前是完全合理的，因为在大多数情况下将肺炎分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎（院内肺炎）可以使执业医师更合理地选择最佳抗菌治疗，并在收集患者的病史和临床检查后立即进行。

与此同时，许多研究人员对将所谓的“非典型”肺炎单独列为一类的合理性提出了质疑，这并非毫无道理，因为后者主要由细胞内病原体引起，既可以在“家中”（医院外）发生，也可以在医院内发生。因此，美国和英国胸科学会（2001年）的现行指南建议完全避免使用“非典型”肺炎一词。

另一方面，人们越来越多地讨论识别其他类型肺炎的可行性，这些肺炎的发生与特定的临床情况有关：胃内容物吸入、使用人工通气、手术、受伤等。

除了确认病因外，肺炎的现代临床分类还高度重视肺炎严重程度的诊断、肺损伤的部位和范围，以及肺炎并发症的诊断，这有助于更客观地评估疾病预后，选择合理的综合治疗方案，并确定需要重症监护的患者群体。毫无疑问，所有这些方面，以及关于最可能病原体的经验性或客观证实的信息，都应在肺炎的现代分类中呈现。

最完整的肺炎诊断应包括以下内容：

• 肺炎形式（社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、免疫缺陷状态下的肺炎等）；
• 存在导致肺炎的其他临床和流行病学条件；
• 肺炎病因（已证实或疑似传染源）；
• 本地化和范围；
• 肺炎病程的临床和形态学变异；
• 肺炎的严重程度；
• 呼吸衰竭程度；
• 存在并发症。

从正确解读临床和放射学症状的角度来看，关注该疾病的临床和形态学基础——局灶性肺炎或大叶性肺炎——也至关重要，它们的临床表现以及病因和发病机制的某些特征有所不同。需要注意的是，“大叶性”和“大叶性”肺炎这两个术语在严格意义上并非同义词，因为在某些情况下，整个肺叶的损伤（胸膜肺炎）可能是由局灶性融合性支气管肺炎形成并累及多个肺段所致。另一方面，也有一些情况下，大叶性肺炎病程进展缓慢，最终仅对肺叶的几个肺段造成相应的损伤。

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肺炎的工作分类

按形式

• 院外（家中）
• 院内（医院、院内）
• 免疫功能低下患者的肺炎

按病原学（已证实或疑似病原体）

• 肺炎链球菌
• 流感嗜血杆菌
• 卡他莫拉菌
• 支原体属
• 肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae）
• 军团菌属
• 金黄色葡萄球菌
• 肺炎克雷伯菌
• 大肠杆菌
• 普通变形杆菌
• 铜绿假单胞菌
• 厌氧菌（梭杆菌属、拟杆菌属、消化链球菌属等）
• 病毒
• 蘑菇
• 其他病原体

根据临床和流行病学发生情况

• 愿望
• 早期呼吸机相关性肺炎 (VAP)
• 晚期呼吸机相关性肺炎
• 术后
• 创伤后
• 在 COPD 背景下
• 在酗酒的背景下
• 恶性肿瘤背景
• 在免疫缺陷状态下
• 25 岁以下人群
• 60岁以上的人
• 其他选择

根据临床和形态学特征

• 局部性（支气管肺炎）
• 融合灶
• 叶（叶）
• 双侧（指示定位和范围）

按位置和范围

• 全部的
• 股份（注明股份）
• 段式（指示段号）

根据病程严重程度

• 严重病程
• 中度
• 温和流动

并发症

• 呼吸衰竭（急性或慢性），并有程度指示
• 胸腔积液
• 脓肿形成
• 感染性中毒性休克
• 脓毒症
• 急性呼吸窘迫综合征
• 其他并发症

* - 所谓的“非典型”肺炎被排除在外，其有效性目前存在争议

以下是一些肺炎诊断的例子，其中考虑到了工作分类中提出的所有标题。

诊断示例

• 社区获得性肺炎球菌支气管肺炎，右肺第 IX 和 X 段受损，中度严重程度，并发 II 级呼吸衰竭。
• 医院内通气吸入性肺炎（病原体 - 铜绿假单胞菌），右肺第 VIII-X 节段受损，病程严重，并发渗出性胸膜炎、感染性中毒性休克和 III 期呼吸衰竭。
• 社区获得性军团菌肺炎，位于右肺下叶（肺叶），病程严重，并发肺炎旁渗出性胸膜炎、感染性中毒性休克和 III 期呼吸衰竭。
• 社区获得性大叶性（格鲁布性）胸膜肺炎，病因不明，位于右肺下叶，中度严重程度，并发 II 期呼吸衰竭。

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