非感染性心内膜炎：病因、症状、诊断和治疗

非感染性心内膜炎（非细菌性血栓性心内膜炎）是一种因创伤、循环免疫复合物、血管炎或凝血功能亢进而导致心脏瓣膜及邻近心内膜形成无菌血小板和纤维蛋白血栓的疾病。非感染性心内膜炎的症状包括全身性动脉栓塞。诊断基于超声心动图检查和血液细菌学检查阴性。治疗包括抗凝治疗。

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什么原因导致非感染性心内膜炎？

赘生物是由物理创伤而非感染引起的。它们可能无症状，也可能诱发感染性心内膜炎、栓塞或引起瓣膜功能障碍。

经心脏右侧插入导管可能会损伤三尖瓣或肺动脉瓣，导致血小板和纤维蛋白在损伤部位粘附。在系统性红斑狼疮 (SLE) 等疾病中，循环免疫复合物可能导致疏松的血小板和纤维蛋白赘生物沿瓣叶贴壁区形成（利布曼-萨克斯心内膜炎）。

需要抗生素预防心内膜炎的手术

牙科手术和口腔操作	医疗外科手术
拔牙。 安装填充物或牙冠，治疗已填充的牙齿。 局部注射麻醉剂。 牙周手术包括手术治疗、拔牙、根管治疗和诊断性根管探查。 如果存在出血风险，则需要对牙齿或植入物进行预防性清洁。 对牙齿根管进行器械治疗或对牙根尖以外的部位进行手术治疗。 龈下放置牙齿矫正器，但不包括牙套	胆道外科手术。 硬质支气管镜检查。 膀胱镜检查。 ERCP 治疗胆道阻塞。 食管狭窄扩张。 对肠粘膜进行手术干预。 前列腺手术。 呼吸道粘膜手术。 食管静脉曲张的硬化疗法。 扁桃体切除术或腺样体切除术。 尿道扩张

建议在口腔牙科、呼吸系统或内窥镜检查过程中预防心内膜炎

药物给药途径	成人和儿童适用的药物	一种针对青霉素过敏者的药物
口服（检查前1小时）	阿莫西林2克（50毫克/千克）	克林霉素 600 mg（20 mg/kg）。头孢氨苄或头孢羟氨苄 2 g（50 mg/kg）。阿奇霉素或克拉霉素 500 mg（15 mg/kg）
肠外给药（检查前 30 分钟）	氨苄西林2g（50mg/kg）肌肉注射或静脉注射	克林霉素 600 mg（20 mg/kg）静脉注射 头孢唑啉1g（25mg/kg）肌肉注射或静脉注射

* 中度和高度风险的患者。

建议在侵入性胃肠道或泌尿道操作期间预防心内膜炎

风险等级*	药物和剂量	一种针对青霉素过敏者的药物
高的	氨苄西林 2 g 肌肉注射或静脉注射（50 mg/kg）和庆大霉素 1.5 mg/kg（1.5 mg/kg） - 剂量不得超过 120 mg - 在手术前 30 分钟静脉注射或肌肉注射；手术后 6 小时口服氨苄西林 1 g（25 mg/kg）或阿莫西林 1 g（25 mg/kg）	至少在手术前 1-2 小时静脉注射万古霉素 1g（20mg/kg），并在手术前 30 分钟静脉注射或肌肉注射庆大霉素 1.5mg/kg（1.5mg/kg），剂量不超过 120mg
缓和	手术前 1 小时口服阿莫西林 2 g（50 mg/kg），或手术前 1-2 小时肌肉注射或静脉注射氨苄西林 2 g（50 mg/kg）	万古霉素 1 g（20 mg/kg），持续 1-2 小时，在操作前 30 分钟结束

* 风险评估基于以下伴随情况：

高风险——人工心脏瓣膜（生物瓣或同种异体移植）、有心内膜炎病史、紫绀型先天性心脏缺陷、手术重建全身肺分流术或吻合术；

中等风险——先天性心脏缺陷、获得性瓣膜功能不全、肥厚型心肌病、伴有杂音或瓣叶增厚的二尖瓣脱垂。

这些病变通常不会引起严重的瓣膜阻塞或反流。抗磷脂综合征（狼疮抗凝物、复发性静脉血栓形成、卒中、自然流产、夏季网状青斑）也可导致无菌性心内膜赘生物和全身性栓塞。韦格纳肉芽肿偶尔会导致非感染性心内膜炎。

慢性消耗性疾病、弥漫性血管内凝血、产生黏蛋白的转移性癌症（肺癌、胃癌或胰腺癌）或慢性感染（如结核病、肺炎、骨髓炎）的患者，瓣膜上可能形成大的血栓性赘生物，并导致脑、肾、脾脏、肠系膜、四肢和冠状动脉广泛栓塞。这些赘生物通常形成于先天畸形的心脏瓣膜或风湿热损伤的瓣膜上。

非感染性心内膜炎的症状

赘生物本身不会引起临床症状。症状是栓塞的结果，取决于受影响的器官（脑、肾、脾）。有时可出现发热和心脏杂音。

当慢性患者出现提示动脉栓塞的症状时，应怀疑非感染性心内膜炎。应进行系列血培养和超声心动图检查。血培养阴性且发现瓣膜赘生物（但未发现心房粘液瘤）可支持诊断。栓子切除术后检查栓塞碎片也有助于诊断。血培养阴性的感染性心内膜炎的鉴别诊断通常很困难，但这一点很重要，因为用于治疗非感染性心内膜炎的抗凝剂禁用于感染性心内膜炎。

非感染性心内膜炎的预后和治疗

预后通常较差，主要原因是基础疾病的严重程度，而非心脏受累。治疗包括使用肝素钠或华法林进行抗凝治疗，但目前尚无研究评估此类治疗的效果。如有可能，应治疗基础疾病。