埃里希体病

埃里克体病是一组急性人畜共患、主要以传播为主的传染病，其临床表现具有多态性。

埃立克体病的流行病学

自然界中单核细胞和粒细胞埃立克体病病原体的维持和传播与硬蜱有关，而森森氏埃立克体病的病原体推测与软体动物和鱼类有关。

在美国，单核细胞埃里希体病的病原体由美洲单核细胞埃里希体、变异单核细胞埃里希体和太平洋单核细胞埃里希体传播，在欧亚大陆的大部分地区则由全沟单核细胞埃里希体传播。在美国，粒细胞无形体病的主要载体是肩胛单核细胞埃里希体，在欧洲是蓖麻单核细胞埃里希体，在西西伯利亚地区是全沟单核细胞埃里希体。各种硬蜱的埃里希体感染率从4.7%到50%不等。此外，一只蜱体内可能共存多种不同的微生物（例如，埃里希体、伯氏疏螺旋体和蜱传脑炎病毒），一个人有可能同时感染这些病原体。

犬埃里克体（E. canis）的主要宿主被认为是犬，而恰菲埃里克体（E. chaffeensis）的宿主是鹿。犬和马也可能是恰菲埃里克体的潜在宿主。在几种野生啮齿动物中发现了针对嗜吞噬埃里克体（E. phagocytophila）的抗体，但在美国，这些埃里克体的主要宿主似乎是白足仓鼠和林鼠，在英国则是狍子。在俄罗斯和乌克兰，嗜吞噬埃里克体（Anaplasma phagocytophilum）的主要宿主是田鼠。

埃里克体会通过受感染蜱虫的唾液进入人体。就森森热而言，感染与食用生鱼有关。

任何年龄段的人都易患此病；男性患者占多数。在美国，已证实单核细胞埃立克体病在美国南部一些州的永久居民中发生，其发病率与这些地区流行的落基山斑疹热相同。猎人、农村居民以及经常前往森林和针叶林的人更容易患病。群体疾病也可能发生。

目前，许多国家都已发现埃立克体病。在美国，几乎全国范围内都已通过血清学检测确诊单核细胞埃立克体病。欧洲（西班牙、比利时、葡萄牙）以及非洲（马里）也已通过血清学检测发现了单核细胞埃立克体病的孤立病例。除美国外，在英国、意大利、丹麦、挪威和瑞典，粒细胞无形体病在遭受硬蜱叮咬的人群中也已发现。

俄罗斯也发现了单核细胞埃立克体病和粒细胞埃立克体病。对在彼尔姆边疆区采集的蜱虫进行PCR检测显示，全沟伊立克体感染了单核细胞埃立克体，该体被归类为鼠埃立克体。这种埃立克体在日本曾被报道，但其对人类的致病性尚不清楚。自1999-2002年以来，在被蜱叮咬的患者体内检测到了针对鼠埃立克体、嗜吞噬细胞埃立克体以及嗜吞噬细胞无形体（A. phagocytophila）的抗体。在俄罗斯彼尔姆边疆区，粒细胞无形体病在蜱传感染结构中所占比例为23%，仅次于蜱传疏螺旋体病；在超过84%的病例中，这些疾病以混合感染的形式出现。

在美国，单核细胞埃立克体病的死亡率为 3-5%，粒细胞无形体病的死亡率为 7-10%。

温暖季节蜱虫的活跃程度决定了单核细胞埃立克体病的季节性：4月至9月发病，5月至7月为高峰。粒细胞无形体病的特点是双峰发病：5月至6月最显著的高峰与携带者若虫期的活动有关，10月（持续至12月）的第二个高峰与此时成年蜱虫的活跃程度有关。

在蜱虫流行区发现蜱叮咬后，应立即采取紧急特异性预防措施（单剂量0.1克多西环素）。非特异性预防措施包括在前往硬蜱流行区之前采取防蜱措施（穿着特殊密闭衣物，使用杀螨剂治疗）。前往流行区后，应进行相互检查和自我检查，以识别蜱虫叮咬。

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什么原因导致埃立克体病？

埃利希氏体（Ehrlichia）这个属名是由Sh.D. Moshkovsky于1945年提出的，以纪念保罗·埃利希（Paul Ehrlich）。埃利希氏体是一种不能运动的革兰氏阴性菌，类似立克次体病，是专性细胞内寄生虫，通过二分裂繁殖，不形成孢子。根据现代分类，埃利希氏体族属于α-变形菌族立克次体目立克次体科。除了未分类的属和埃利希氏体属本身外，该族还包括另外三个导致哺乳动物患病的细菌属（无形体属、考德氏菌属和新立克次体属）。埃利希氏体属本身分为三个基因组。犬基因组包含四个埃利希氏体种：犬埃利希氏体（E. canis）、恰菲埃利希氏体（E. chaffeensis）、尤因氏埃利希氏体（E. ewingii）和鼠埃利希氏体（E. muris）。嗜吞噬菌体基因群包括牛埃利希体 (E. bovis)、马埃利希体 (E. equi)、嗜吞噬菌体 (E. phagocytophila) 和扁埃利希体 (E. platus)。埃利希体属 (Ehrlichia spp.) 有多个基因种。里氏埃利希体基因群 (Risticii genogroup) 包括两个种：里氏埃利希体 (E. risticii) 和森尼特埃利希体 (E. sennetsu)。部分埃利希体尚未分类，并被归入埃利希体属 (Ehrlichia spp.)。

至少有四种埃利希体可导致人类发病。两种埃利希体被认为是单核细胞埃利希体病的病原体：恰菲埃利希体和鼠埃利希体。嗜吞噬细胞无形体（Anaplasma phagocytophilum）是人类粒细胞埃利希体病（自2004年起更名为粒细胞无形体病）的病原体，也被归类为埃利希体族（无形体属）的成员。森涅热（Sennetsu）埃利希体是森涅热的病原体，在日本南部一小片区域高度流行。

形态学上，所有类型的埃利克体都是小型多形性球状或卵状微生物，罗曼诺夫斯基-姬姆萨染色后呈现深蓝色或紫色。它们存在于受影响真核细胞（主要是白细胞系列）细胞质的液泡（吞噬体）中，以致密的病原体单个颗粒簇的形式存在，因其外观而被称为桑葚胚。细胞质液泡通常包含 1-5 个埃利克体，一个细胞中的液泡数量可达 400 个或更多。对埃利克体的电子显微镜检查显示其具有与立克次体相似的超微结构和相同的繁殖方式——简单的二分裂。单个埃利克体细胞壁的特征是外膜滞后于细胞质膜并呈波浪状。内膜保持光滑的轮廓。

根据核糖体和 DNA 原纤维的分布，埃立克体病（特别是单核细胞埃立克体病）以两种形态不同的细胞类型为代表。

• 网状细胞在整个细胞质中分布均匀；其尺寸为 0.4-0.6x0.7-2.0 µm。
• 特定成分在晶胞中心集中且紧密。此类晶胞尺寸为0.4-0.8x0.6 µm。

网状细胞被认为是微生物发育的早期阶段，而网状细胞则反映了生命周期的静止期。埃里克体离开桑葚胚液泡膜破裂，随后靶细胞的细胞壁破裂，或埃里克体从桑葚胚中被挤出（挤压），或桑葚胚完全从细胞中排出。

就抗原组成而言，埃立克体与蜱传和斑疹伤寒组立克次体以及伯氏疏螺旋体并无共同特性。埃立克体组内部存在交叉抗原。

埃里克体无法在人工培养基中生长。为了研究埃里克体并制备特异性抗原，唯一可用的培养基是巨噬细胞样细胞（犬巨噬细胞系 DN 82）或上皮样细胞（人内皮细胞系、VERO、HeLa 细胞、LEC 细胞）可移植真核细胞。该过程耗时耗力，且埃里克体在这些细胞中的积累量极小。此外，白鼠可用于繁殖仙人掌埃里克体，埃里克体会在白鼠体内引发全身性感染，导致病原体在腹腔液和脾脏的巨噬细胞中积累。

埃立克体病的发病机制

由于尸检数据有限，埃立克体病的发病机制和病理形态学尚未得到充分研究，但对恒河猴的实验研究使得在组织形态学水平上更详细地研究这种疾病成为可能。

单核细胞和粒细胞埃立克体病的早期发病机制与立克次体病相同，是由病原体经皮肤侵入引起的。蜱叮咬处不留痕迹。病原体进入皮下组织，经血行播散至全身。与立克次体病一样，病原体侵入细胞，在细胞质空泡中繁殖，然后离开细胞。脾脏、肝脏、淋巴结和骨髓的巨噬细胞主要受累。许多器官和皮肤可能出现局灶性坏死和血管周围淋巴组织细胞浸润。脾脏、肝脏、淋巴结和骨髓中出现巨核细胞增多症和噬血细胞增多症，并因此导致髓系发育不全。在重症病例中，淋巴组织细胞会浸润多器官血管周围，器官和骨髓会出现噬血细胞现象，血管通透性受损，以及内脏和皮肤出血。单核细胞埃里希体病的致命后果是重要器官的全面损害及其不可逆的功能障碍。查菲埃里希体能够渗透到脑脊液中并引起脑膜炎。血液细胞成分的变化被称为“噬血细胞综合征”。埃里希体病抑制免疫防御的机制尚不清楚，但临床症状为真菌或病毒性继发性病变的患者更容易出现致命后果。有实验数据表明，埃里希体病可能以L-转化过程为特征。

森涅热的感染入口位于口腔黏膜或咽部。感染随后通过淋巴管和血管蔓延，并伴有全身淋巴结肿大、骨髓损伤和白细胞减少。毛细血管内皮有时也参与感染过程，表现为瘀点或红斑。

在埃立克体病中，调节不同家族免疫反应的细胞因子（TNF-a、IL-6、粒细胞巨噬细胞胆碱刺激因子）的产生减少，而IL-1beta、IL-8和IL-10的产生增加，这导致被吞噬细菌的死亡，并表明免疫活性细胞参与了局部炎症反应。

埃里克体病的症状

埃立克体病的潜伏期为1-21天，临床表现为2-3周，有时可持续长达6周。埃立克体病的症状多种多样，从无症状到明显的临床症状，病情严重，甚至危及生命。埃立克体病的常见症状包括：突然出现发烧、发冷、疲劳、头痛、肌肉疼痛、厌食、恶心和呕吐，以及其他立克次体感染的非特异性中毒症状。森涅茨埃立克体病尚未见致命病例，也很少出现皮疹；而单核细胞埃立克体病和粒细胞埃立克体病的死亡率高达3-10%，红斑性皮疹或瘀点性皮疹的发生率分别为2-11%（最高36%）。发热的主要症状是体温升高至38-39°C，全身淋巴结肿大，以及外周血中单核细胞含量增加。

埃立克次体病的发热期不超过2周，单核细胞埃立克体病的发热期不超过23天，粒细胞无形体病的发热期不超过3-11周。由于埃立克体病没有临床特征性体征，患者通常被怀疑患有各种类型的立克次体病、败血症、流感、上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症等。

粒细胞无形体病患者起病急，第一天体温升高至39-40°C，并伴有寒战。同时出现剧烈头痛、肌肉和大关节疼痛。随着病情发展，患者出现持续失眠、睡眠不安、日间嗜睡。所有患者均无神经系统疾病。有心动过速、低血压、心音低沉等症状；半数患者在发病前两天出现恶心和呕吐。文献报道，10%的患者在早期出现红斑、丘疹或瘀点皮疹，23%的患者在发病第一周出现皮疹，36.2%的患者在整个病程中出现皮疹。皮疹遍布全身，手掌和脚底除外。在哈巴罗夫斯克边疆区，87%的病例出现皮疹；起病第1-8天，多见于病发第3天。皮疹主要为淡粉色斑点状，块体不融合，大小不超过10mm。未见皮疹现象。皮疹消退，无后遗症，通常发生于第8-9天。部分患者蜱叮咬处可见致密的浸润灶，最大可达20mm，中心覆盖深褐色痂皮（此局部反应仅见于长期叮咬超过24小时的患者）。无患者出现淋巴结肿大。患者伴有高烧、口干、食欲减退、大便潴留数日。20%患者出现尿液变黑、巩膜黄染；33%患者出现肝脏肿大。大多数单核细胞埃立克体病和粒细胞埃立克体病患者最常见的实验室体征是血清肝转移酶活性升高（ALT升高3-4倍，AST升高1.5-2.5倍）。血常规检查可见白细胞减少、中性粒细胞减少（≤2.0x10 ⁹ /l）和血小板明显左移。71%的患者出现中度血小板减少，ESR常增快（平均可达23 mm/h）。40%的患者出现尿液改变，表现为蛋白尿（0.033-0.33 g/l）至中度白细胞增多（视野内可达30-40）。

1999-2000 年彼尔姆边疆区单核细胞埃立克体病患者中，除 1/4 患者出现卡他性症状、颌下淋巴结肿大至 1.5 cm 以及部分患者出现脑膜炎外，其余症状基本相同。部分患者出现中枢性面神经损伤。与粒细胞无形体病患者不同，单核细胞埃立克体病患者没有皮疹。42% 的患者出现巩膜和结膜血管充血。患者可能出现肝肿大、巩膜黄疸、尿液颜色加深，同时胆红素和氨基转移酶活性升高。部分患者出现双波病程：第二波病程较为严重，表现为高烧和持续发热、严重中毒；部分患者此时出现浆液性脑膜炎。肌酐水平也升高，但无肾衰竭临床表现。半数患者出现血小板减少、血沉增加（16-46 mm/h）、白细胞减少（2.9-4.0x10 ^{9 /l）。}

临床症状在抗生素治疗开始后3-5天消失。恢复期患者出院后仍会感到乏力4-6周。在严重的单核细胞和粒细胞埃里希体病病例中，如果未进行针对病因的治疗，则最常出现肾功能障碍。高达9%的患者会发展为弥漫性血管内凝血（DIC），并伴有胃肠道、肺部或多发性出血。10%的粒细胞无形体病患者可出现肺部浸润。部分患者在发病初期出现癫痫发作，并进入昏迷状态。

埃立克体病的诊断

诊断埃里克体病的主要体征是临床和实验室数据以及流行病学史：患者在埃里克体病流行地区停留，受到蜱虫袭击。

根据罗曼诺夫斯基 - 吉姆萨染色的血涂片检查很少得到阳性结果（中性粒细胞或单核细胞的细胞质中含有埃立克体簇的空泡），并且仅在疾病的急性期才有阳性结果。

埃里希体病的血清学诊断采用RNIF、ELISA以及较少使用的免疫印迹法。血清阳转发生在发病第一周，康复者体内检测到的抗体可持续存在两年。在发热期或恢复期早期以及发病后一年内采集的一份血清样本中，最低诊断滴度为1:64-1:80。单核细胞埃里希体病患者在发病第3-10周的最高抗体滴度为1:640-1:1280。如果血清学检测结果不确定，PCR检测有望成功。

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埃立克体病的鉴别诊断

由于埃里克体病没有特异性症状，且可能发展为混合感染，因此鉴别诊断较为困难。即使考虑到血象变化，也很难做出临床诊断。如果在发病前1-3周出现蜱虫侵袭，则可能怀疑是系统性蜱传疏螺旋体病（莱姆疏螺旋体病），在地方性流行区，则可能怀疑是其他蜱传热疾病（例如科罗拉多州和落基山斑疹热）。传染性单核细胞增多症、斑疹伤寒、伤寒和钩端螺旋体病也需要进行鉴别诊断。经常发生的混合感染（埃立克体病与经典形式的蜱传疏螺旋体病和蜱传脑炎）在疾病的图景上留下痕迹，并且通常没有临床诊断所需的明确鉴别征象，然而，在粒细胞无形体病中，支持症状可能是急性无黄疸性肝炎，以及严重的白细胞减少症、淋巴细胞减少症和疾病开始时带状元素数量的增加。

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与其他专家会诊的指征

危及生命的并发症（严重肾衰竭、大出血等）需要咨询复苏者，然后在重症监护室对患者进行治疗。

住院指征

住院指征为病情严重、出现并发症。50%-60%的患者需要住院治疗，约7%的患者需要重症监护。

埃立克体病的治疗

埃立克体对四环素系列药物（四环素、强力霉素）敏感，对氯霉素的敏感程度较低。

最有效的是四环素（0.3-0.4克，每日四次，连用5-10天）或强力霉素（0.1克，第一天两次，之后一次）。也可使用左霉素。埃里希体病的治疗应结合病因和对症治疗（解毒、控制并发症等）。

临床检查

体检不受限制。建议进行医疗监督，直至恢复工作能力。

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埃立克体病的预后如何？

埃里克体病若未及时进行综合治疗，出现严重并发症，则预后不佳。