儿童心律失常及其治疗

在儿科实践中，循环衰竭的一个相对常见的原因是儿童出现各种类型的心律失常——心律失常。已知窦房结（SA）起搏细胞具有最高的脉冲生成活性，它是脉冲形成或一级自动律的源头。

位于心房、房室交界处和希氏系统的起搏细胞被称为二阶和三阶自律中心。正常情况下，它们受到来自窦房结的冲动抑制，但在某些情况下，它们可以发挥主导作用，导致心律紊乱，降低心泵功能的效率，这就是心律失常可能导致急性心力衰竭 (AHF) 的原因。

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儿童心律失常的症状

儿童心律失常发作时，会感到心跳加快、焦虑、虚弱。不仅心律紊乱，血液循环也会受到影响（血压降低、微循环障碍）。儿童心律失常通常是在体检过程中偶然发现的，因为患者通常没有疼痛感。尤其要注意伴有循环衰竭和缺氧性脑病（例如，伴有完全性房室传导阻滞的莫氏-亚当斯-斯托克斯综合征发作）的心律失常。稳定的连续性室性期外收缩（二联律、三联律）、房室和室性心动过速、心室颤动和扑动、快速性心房颤动也会对血液循环产生显著影响。

儿童心律失常有哪些类型？

目前尚无普遍接受的儿童心律失常分类，但可以使用 AP Meshkov（1996）的分类，该分类根据冲动产生的来源分为两组：

第一组 - 儿童顺应性心律失常（来自窦房结）：

• 窦性心动过速，
• 窦性心动过缓。

第 2 组 - 儿童异位心律失常（其他冲动来源）：

• 被动（替代 SA 节点的脉冲缺失）：
  • 缓慢的 AV 节奏，
  • 缓慢性特发性（心室性）心律；
• 主动的（除了来自 SA 节点的冲动之外，还表现出竞争性）：
• 源自心脏不同部位的加速异位心律，
  • 期外收缩和并行收缩，
  • 心房颤动和心房扑动，
  • 心室颤动和心室扑动。

第一组儿童的心律失常通常是由于心脏自主神经调节改变（神经官能症、压力等）引起的，因此也称为功能性心律失常。第二组与心脏的毒性、炎症或形态学损伤有关的器质性心律失常有关。器质性心律失常包括预激综合征 (WPW)、窦房结无力综合征和其他类型的室性早搏。在其成因中，绕过窦房结将冲动从心房传导至心室的额外（分流）通路（Kent、James 等 - 共有 6 条通路）起着重要作用。这些异常的心电图体征是 PQ 段缩短 < 0.09 秒、升支出现 sigma 波、ARS 复合波增宽以及 T 波降低或倒置。

儿童心律失常的治疗

确定脉搏有助于诊断心律失常，但只有通过记录和分析心电图才能做出准确的诊断。

儿童心律失常可分为阵发性心律失常和慢性心律失常。阵发性心律失常是指突然发作和消失。阵发性室上性心动过速 (PVT) 的一个显著特征是心电图上出现位置正确的 P 波和较窄（< 0.12 秒）的 QRS 波。如果心电图上出现 3 个以上心率在每分钟 120 至 300 次之间的复合波，即可确诊。窦性 PVT 在儿童中更常见。在 AV 结 PNT 中，P 波可能位于波群之前 (2Я8（节律源位于 AV 结的上部），与之合并，或位于其后（分别位于结的中部和下部）。反射疗法仅在 PNT 中有效（冰敷脸颊、刺激单侧颈动脉窦、阿施纳反射、瓦尔萨尔瓦反射 - 用力、呕吐）。β 受体阻滞剂通过慢喷射静脉注射有效。可使用奴佛卡因酰胺（剂量为 5 mg/kg）和美沙酮（每增加一年 0.1 ml；总量不超过 1 ml）来预防可能出现的动脉低血压。

可待因酮的剂量为8-10毫克/公斤体重（天），分2-3次口服，连服5-6天，之后剂量减少至原来的一半。在服药期间以及停药后15-20天内，阵发性心动过速不会复发。遗憾的是，该药物存在一些副作用，限制了其长期使用（例如，可能引发纤维化肺泡炎、甲状腺功能减退症或甲状腺毒症）。

强心苷（饱和剂量为0.05毫克/千克的地高辛，分次给药，给药时间24-36小时）用于治疗儿童室上性心动过速。通常在使用抗心律失常药物停止室上性心动过速发作数天或数周后，再开具地高辛。这类药物最常用于初始血压低且心肌收缩力下降的婴儿。新生儿的地高辛饱和剂量较低，为0.01-0.03毫克/千克。

通过向儿童施用极化混合物、阿斯巴坎形式的钾制剂，然后施用非甾体合成代谢物（乳清酸钾、核糖核酸酶），以及在患者出现植物性血管性肌张力障碍时使用镇静剂治疗、神经代谢剂（吡拉西坦、阿米那隆、吡啶醇、苯丁酸等），可以增强抗心律失常治疗的效果。

如果 PNT 反复频繁发作，则需要采用电脉冲疗法，以及通过手术破坏心肌中的额外传导通路。

强心苷及维拉帕米（非诺普汀等）禁用于预激综合征及其他类型的室性早搏。

室上性期外收缩与室性期外收缩的区别还在于P波的存在。每分钟发生频率超过6-15次的期外收缩需要针对性治疗。可使用奥比西坦（0.1 mg/kg，静脉注射，急速流注）或非诺普汀（0.1 mg/kg，静脉注射，急速流注）、钾制剂和镇静剂。

室性期外收缩的特征是P波缺失和QRS波群延长（> 0.12 s）。室性期外收缩可为单发性；异律性心律失常（二联律、三联律）、多源性及阵发性期外收缩也属于此类。患者需要紧急使用利多卡因治疗（先推注1-2 mg/kg，然后以每小时2 mg/kg的剂量滴注）。如果患者对利多卡因产生耐受性，则应先进行电脉冲治疗，然后给予可达龙（滴注2-3 mg/kg，然后口服）。

室性阵发性心动过速 (VPT) 的特征是心电图上出现 3 个或更多增宽（>0.12 秒）的变形 QRS 波群，且 QRS 波群上无前导 P 波或叠加 P 波。VPT 可表现为双向型和梭形（旋转型）。利多卡因最有效；也可使用美西替利嗪、利妥昔单抗、可达隆或奴佛卡因酰胺。如果无效，则应进行电脉冲治疗，因为在心律失常无法复律的情况下，不可避免地会发生致心律失常性虚脱和肺水肿。强心苷不适用于治疗 VPT。

阵发性心房颤动 (PAF) 是由心房扑动（每分钟 220-350 次）或闪动（每分钟 > 350 次）以及独立的较慢心室节律引起的。根据心室收缩的频率，阵发性心房颤动 (PA) 可分为缓慢型、正常型和快速型。心房扑动时，心电图会显示单独的 P 波节律，而非反映心房冲动发生的 P 波，以及与 T 波（或非 T 波）周期性出现的 QRS 波群。心室节律可以是规则的，也可以是不规则的。心房颤动时，临床上会观察到“心脏谵妄”症状，并伴有外周脉搏搏动不足。心电图上没有 P 波，RR 持续时间不一。

根据 MA Shkolnikova 等人（1999 年）的研究，地高辛可与 1a 亚组（奎尼丁、奴佛卡因酰胺、基尼伦丁、阿义马林）或 1c 亚组（利特莫诺姆、氟卡尼）抗心律失常药物联合用于治疗 MPA（尤其是快速型 MPA）。安那普林、非诺普汀、胺碘酮和索他洛尔用于控制儿童慢性心房颤动的心室节律。对于缓慢型 MPA，严禁使用抗心律失常药物和强心苷。

至关重要的是使用膜稳定剂（细胞色素C、极化混合物——钾、葡萄糖）、抗氧化剂（二甲膦酮、艾维特等）和神经代谢药物（曲妥珠单抗、辅酶、卡维通、桂利嗪、益智药等），这些药物可以影响心律失常的植物神经和代谢机制。LA Balykova 等人（1999）指出，二甲膦酮（每日 100 毫克/千克）静脉滴注（疗程 10-14 天）在儿童心律失常综合治疗中具有特殊疗效。

心律失常治疗的一般原则：

• 儿童心律失常的病因治疗，包括心理治疗、神经症镇静剂、稳定神经植物调节的药物，以及引起器质性损伤的疾病的治疗（心肌炎、心肌缺血、风湿病、中毒、感染等）;
• 儿童心律失常的基础治疗，包括恢复心肌细胞中的电解质（主要是钾钠）和能量平衡（潘南金、极化混合物、乳清酸钾等）；
• 属于不同组抗心律失常药物的药物。

1. 钠通道阻滞剂或膜抑制剂（亚组 1a - 奎尼丁、奴佛卡因酰胺、1b - 利多卡因、1c - 依他嗪等）;
2. 限制对心脏的交感神经作用的β受体阻滞剂（普萘洛尔，cordanum，trazicor等）;
3. 增加复极化阶段和动作电位持续时间的药物（cordapon等）;
4. 钙通道阻滞剂（维拉他米、地尔硫卓等）；
5. 混合作用药物（ritmonorm、bonnecor 等）。

心动过缓是指心率>每分钟60次。它可以发生在健康的成年人和青少年身上。在病理学中，心动过缓的特点是自动症的来源：

1. 窦：肌源性、神经源性。
2. 替代特发性或 AV 节律。
3. 室性心律：窦房阻滞2：1（II度），完全性房室阻滞（III度）。

窦性心动过缓是指心电图上QRS波群前始终存在正向P波。神经源性窦性心动过缓常见于自主神经功能紊乱、胃肠道疾病、脑膜炎等疾病，并伴有明显的呼吸性心律失常（吸气时心率加快，呼气时心率减慢）。伴有心肌损伤的肌源性心动过缓与呼吸周期或屏住呼吸无关。除心肌炎症（既往或当前）外，肌源性心动过缓也可能由药物毒性作用引起。脉搏低于40次/分钟时，发生窦性心动过缓的可能性较低。

窦性心动过缓的治疗通常使用阿托品，剂量为每1岁儿童0.05-0.1毫升0.1%溶液（每次注射不超过0.7毫升），皮下或静脉注射；也可口服（每1岁儿童1滴）。也可使用颠茄提取物、贝卡邦尼、贝沙洛尔。不应使用贝拉蓬和贝洛伊德。

病态窦房结综合征可能出现替代性心动过缓，例如房室节律。心电图上窦房结2:1阻滞的表现是，肺动脉阻滞的每个2个波群有节奏地消失，但保留一个严格限定间隔的P波。

完全性房室传导阻滞伴有两种独立的心律：频率更高的心房心律（P波）和频率较低的心室心律。P波和QRS波之间的关系没有规律可循。

伴有莫氏-亚当斯-斯托克斯综合征（意识丧失、抽搐）和室性心动过缓的稳定型心脏传导阻滞是使用心内膜起搏器的指征。术前，可使用多巴酚丁胺、异山梨坦，有时也可使用肾上腺素，或使用经食管起搏器来维持所需的心输出量。伴有心动过缓的病态窦房结综合征也采用相同的治疗方案。

大多数抗心律失常药物的抗心律失常作用概率为 50%，仅在少数临床形式的心律失常中才达到 90-100%。

所有用于治疗儿童心律失常的抗心律失常药物均禁用于III期急性心力衰竭 (AHF)、窦房结阻滞、II级和III级房室传导阻滞以及病态窦房结综合征。在这些情况下，应使用强心剂、M-抗胆碱能药物（阿托品）和起搏器。此外，含糖苷类的抗心律失常药物本身也可能引起心律失常，这种作用通常在低钾血症和严重心肌损伤（炎症或毒性代谢因素）的背景下发生。