多重人格障碍

分离性病理学是指患者感受到先前完整的自我被分裂，并表现出多种临床表现。其中一种极端表现是多重人格，即自我分裂成多个亚人格（替代人格、自我状态），每个亚人格都以自己的方式思考、感受并与外界互动。这些人格会定期轮流控制患者的行为。无意识的分离更为常见，患者无法察觉自我的分裂，也无法控制其无意识亚人格的活动，因为他们的分裂伴随着完全的失忆。每个人格都有其独特的记忆。即使一些记忆保留在真实人格中，替代的自我状态也会被视为陌生的、无法控制的，并且与其他人有关。

美国精神病学将这种现象诊断为分离性身份障碍。现行的ICD-10分类将类似的情况称为“多重人格障碍”，并将其与其他分离性（转换性）障碍归为一类，而非将其单独列为疾病分类。诊断标准大致相同。新版《国际疾病分类》第11修订版（ICD-11）对这些诊断标准进行了最全面、最清晰的描述，该精神障碍在该版本中已有单独的代码。

然而，并非所有精神科医生都承认多重人格这种精神现象的存在。这种疾病相当罕见，研究甚少，诊断也较为困难。患者通常不会意识到自己人格分裂的事实，因此不会寻求医疗帮助。这类病例通常是在某个亚人格实施违法行为时被发现的（通常这不是真正的人格）。诊断需要经过全面的法医精神病学检查，以识别是否存在“模仿”。[ 1 ]

流行病學

分离性身份识别障碍（这种病症最现代、最正确的名称）的统计数据基于小样本，因为它曾经非常罕见（截至 1985 年，登记和描述的病例约为 100 例）。这种精神障碍通常在 30 岁左右首次被诊断出来（患者平均年龄为 28.5 岁）。女性比男性更常患这种疾病：根据多项研究，每 1 个体格较强的性别代表对应 5 到 9 个女性患者。根据多位研究人员的说法，这种病症的患病率估计为该国总居民数的 2.3-10%，从完全没有此类病例到完全没有病例。[ 2 ]，[ 3 ] 这种病症在英语国家的发病率较高，但这可能是因为多重人格障碍并未在所有地方得到认可。

3% 的精神科医生报告称，他们曾治疗或评估过一位或多位符合 DSM-III 多重人格障碍诊断标准的患者；10% 的精神科医生报告称，他们在职业生涯中至少见过一次多重人格障碍患者。患者在精神科医生中的分布并不均匀；三位同事报告称，他们接诊的多重人格障碍患者数量明显更多。精神科医生接诊的患者中，多重人格障碍的患病率为 0.05% 至 0.1%。[ 4 ]

近年来，工业发达国家的“发病率”莫名其妙地飙升；目前已知的多重人格患者约有4万。然而，大多数人对诊断的准确性提出了质疑。世界上认真研究多重人格综合征的精神科医生并不多，而且实践表明，确诊需要六到八年的时间。

原因 多重人格

美国精神病学家弗兰克·W·普特南及其同事对多重人格现象进行了深入研究，他们认为，完整自我分裂成不同人格，其根源在于儿童时期反复遭受的暴力，其中最常见的是性暴力，而施暴者往往是孩子最亲近的人，他们本应保护和捍卫孩子。此外，父母或其他家庭成员的身体暴力也可能是造成分裂的原因，例如对孩子的毒打和其他残酷虐待。在许多情况下，这些形式的身体暴力和性暴力会同时施加于受害者身上。[ 5 ]

風險因素

研究表明，父母或其他重要人士的拒绝、对孩子的完全冷漠等风险因素也会导致多重人格综合症的发展，甚至比纯粹的残忍（没有性成分）更为常见。

如果住在附近的亲属虽然没有参与虐待，却对此视而不见，假装什么事都没发生，那么受害者出现人格分裂的可能性就会更高。这会导致受害者在面对现实时感到无助。

心理创伤影响的规律性也很重要，它会耗尽个人的内在储备。

专家认为，战争、破坏性的自然灾害、两岁时长期与母亲分离、父母去世以及其他危急情况都可能成为压力源。[ 6 ]

發病

人格分裂本质上是一种创伤后应激障碍，其发病机制是由经常性的严重精神创伤引发的，这种创伤叠加在受害者的性格特征、他将身份与意识分离（即分离）的能力、家族中存在的人格障碍和更严重的精神病变之上，这些因素通常符合遗传倾向。多重人格障碍被认为是一种防御性反应，可以帮助童年时期遭受残酷对待的人适应环境，甚至仅仅是生存下来。研究表明，改变人格通常出现在儿童早期，因为在难以承受的压力条件下，儿童发展无法正常进行，他们没有形成一个相对统一的身份，而是形成了一个分裂的身份。

关于这种疾病的发病机制，目前尚无统一的观点。甚至并非所有精神病学派都认同其存在。关于多重人格的起源，存在多种理论。一种假说认为它是一种纯粹心理性心因性遗忘症，患者能够压抑特定人生阶段中超出正常人类经历的创伤性事件的记忆。

另一种理论是医源性的。近年来，多重人格的大量出现与文明社会广泛使用各种心理治疗手段（包括催眠）以及描写主人公患有这种精神障碍的书籍和电影有关。至少，大多数情况下，当患者全部或部分地回忆起自己在其他身份下发生的事件，并主动寻求精神治疗时，就被认为是医源性的。在这种情况下，多重人格的起源与暗示或自我催眠有关，而促成这种障碍发展的因素被称为个体特征。这些人容易被催眠或出现歇斯底里症状，以自我为中心，并且容易产生幻想。

症狀 多重人格

几乎不可能怀疑自己患有多重人格障碍，因为自我分裂成多个替代人格的过程通常难以察觉。人格转换通常伴有失忆症，患者本人自然不会有任何不适。患者最初可能感受到的迹象包括时间的离散性，时间似乎被撕裂，一些时间间隔会从记忆中“消失”，而那些保留下来的时间间隔则被认为彼此之间毫无关联。在已确诊和描述的该障碍病例中，患者会注意到金钱的损失（后来发现是他们的亚人格花光了钱）、汽车里的汽油量（后来发现是有人在驾驶汽车，而患者当时以为自己在睡觉）等等。那些无法归因于遗忘的长时间事件，则属于失忆症。你周围的人可能会注意到，一个人的行为和情绪会突然转变，甚至完全相反，比如他可能不会出席事先安排好的会议，会感到由衷的惊讶，甚至否认自己知道会议安排，也否认自己答应出席。但一个人行为中的各种矛盾和怪异之处，并不一定表明他患有人格分裂。要做出诊断，需要对患者进行数年的观察。

分离性障碍的具体表现形式多种多样，患者可能拥有多种替代人格——平均有14到15种，有些病例医生统计出多达50种。他们的年龄、性别、国籍、性格、喜好各不相同，穿着打扮、说话方式也各不相同，甚至有时并非人类。

它们的存在在性质上也有很大差异：一个病人可能既有稳定、组织复杂的身份，也有零散的身份；有些可能永远不会“出现”，但其余或一些亚人格“知道”它们的存在。

多重人格障碍的临床表现可能包括任何“轻微”分离性障碍的症状。根据表现程度，分离性现象可能是正常现象，也可能是病理症状。这些症状包括专注（一种全神贯注于某事物的状态）、心不在焉（做白日梦，眼神茫然——个体“不在我们身边”）、强迫症、恍惚和催眠状态、梦游症（梦游）、意识分离为精神“我”和身体“我”（“灵魂与肉体分离”）以及濒死体验。

当然也包括病理性的分离症：精神性失忆症——一种在特定时期发生的事件被遗忘的状态，通常是在精神创伤事件（局部精神性失忆症）之后。有时，与特定时期相关的某些事件（创伤性事件）会被选择性地遗忘（从记忆中被抑制），但其他事件（中性或愉快的事件）则会保留在记忆中。患者会意识到精神性失忆，他知道自己忘记了一些关于自己的重要信息。98% 的多重人格障碍患者都有这种症状。[ 7 ]

心因性漫游症——当一个人突然离开家或工作，其个人身份认同完全或部分改变，原有身份认同消失，或患者对此意识模糊时，即为心因性漫游症。与前一种情况不同，漫游症患者无意识。超过一半的患者出现过漫游症发作。

每两个病人中就有一个患有深度人格解体/现实解体综合症或其部分症状。五分之一的病人会在梦中行走。

具有多重身份的个体可能会经历：明显的情绪不稳定性；行为不稳定；时间碎片化（失去整个时间段的记忆）；遗忘全部或部分童年时期；错过预约，包括与医生的预约；在澄清病史时出现相互矛盾的信息（取决于当前正在参加预约的身份）。

被称为罗斯“分离性三联征”的症状复合体包括以下表现：

• 分离本身表现为感觉感觉和思想受到外部控制，其开放性，有声音评论患者的行为，这是由于心理功能无意识瓦解造成的；
• 听觉假幻觉持续存在，并且不会导致脱离现实（与精神分裂症不同）；
• 患者的病史包括有自杀意图或企图自杀或对自己造成较小伤害的病史。

此外，每种自我状态都可能伴有其自身的精神障碍，这极大地增加了诊断的复杂性。抑郁症是最常见的（约88%）。四分之三的分离性身份识别障碍患者曾试图自杀，略多于三分之一的患者承认曾对自己造成身体伤害。许多人患有失眠、头痛，并经常做噩梦。焦虑症和恐惧症通常在身份“转换”之前出现，但也可能是独立的障碍。由于身份可能属于不同的性别，这类人容易出现成瘾行为、易性癖和异装癖。他们常常出现幻觉、紧张症和思维障碍，这些都与身份系统危机有关，因为任何一种身份都无法完全控制个体的行为，从而保持其真实性。在此基础上，其中一个自认为占主导地位的身份可能会发展出独立妄想。[ 8 ]

多重人格障碍罕见且研究不足，诊断需要很长时间（从精神科医生发现到确诊大约需要六到八年）。精神科医生有机会观察患有严重障碍的患者。尽管如此，将其归类为适应综合征并不会引起争议，而且适应综合征的发展阶段也是已知的。

心理创伤事件引发焦虑的第一阶段，受害者首先会经历震惊，所有身体机能的平衡状态都会被打破。在我们的案例中，受害者在童年时期经常遭受欺凌，感到完全无助，无力改变任何事情。这种压力是慢性的，并引发了绝望感。然而，我们的身体天生就努力在新的环境中恢复平衡，尽管这种平衡的程度有所不同。第二阶段开始——适应阶段，身体启动防御机制，试图抵抗压力源。同样，在我们的情况下，身体无法停止这些压力源的运作，在一场不平衡的斗争中精疲力竭。第三阶段开始——疲惫，身心两方面的重要功能都受到限制，因为完整人格的防御机制无法自我修复。一个拥有独立功能的自我状态系统出现了。在这个阶段，你不再可能独自摆脱困境，需要外界的帮助。

在新的国际分类标准ICD-11中，分离性身份识别障碍被单独列为一个疾病分类单元，与其他分离性身份识别障碍并列，而不像ICD-10那样被纳入其他特定疾病分类。“多重人格障碍”这一名称被废弃，因为承认存在多个亚人格这一事实，会质疑人格与意识统一的基本哲学概念。因此，“替代人格”的概念被“身份系统”的概念所取代，该概念包含具有相对稳定情绪和认知参数的独立实体。[ 9 ] 真实（原始）人格，外表正常，被称为主人。他可能不会怀疑自己其他自我状态的存在，但在某些情况下，所有身份都相互认识，并形成了一个紧密联系的团队。自我状态的变化表现为眼球震颤、翻白眼、震颤、抽搐、失神等症状。[ 10 ]

如果一种人格占主导地位，即在大多数时间控制着患者的行为，而其他自我状态周期性地占据主导地位，但持续时间不长，那么这种病理就被称为复杂分离性侵入障碍。

多重人格是最神秘、解释最模糊的精神障碍之一。它是一种慢性疾病，可能伴随患者终身，其具体表现很大程度上取决于患者的个体特征和解离体验的持续时间。所有类型的解离现象都可能表现为多重人格的症状，位于这一谱系的最极端。[ 11 ]

並發症和後果

尽管分离性身份识别障碍被认为是一种精神病理，但其存在性尚不明确。并非所有精神科医生都认同其存在，许多人甚至认为它是常态的变体——一种存在状态。因此，如果多重自我状态不会给个体带来不适，也不会导致其实施违法行为，那么就无需治疗。

与此同时，大多数已知的多重人格患者都是因犯下严重罪行而被发现并引起精神科医生的关注。参与法医鉴定、后续研究及治疗的精神科医生认为，这种疾病是一种病理，而且是一种非常严重的病理，难以治疗。最终，多重人格患者开始难以融入社会，实践表明，这可能导致极端的适应不良表现——自杀或针对他人的犯罪。[ 12 ]

診斷 多重人格

目前，多重人格的诊断依据是ICD-10和DSM-V标准，这两个标准略有不同，但都要求患者经常交替地感受到自己拥有不同的人格（身份），这些身份具有不同的个人特征、记忆和价值观。这并非易事，而且每个“替代身份”都有其自身的精神障碍，为了了解这些病理的“组合”，需要对患者进行多年的观察。

心理测试采用多种方法。患者将根据美国精神病学协会 (American Psychiatric Association) 提出的诊断分离性障碍的严格结构化访谈方案进行访谈。问卷内容包括：分离性体验、创伤后分离。结果将根据分离量表进行评估。[ 13 ]

鑑別診斷

鉴别诊断适用于精神疾病，尤其是精神分裂症。在这种情况下，诊断依赖于一些并非分离性障碍特征的特定症状。精神分裂症患者会出现精神功能分裂，感知、思维和情绪反应受损，此外，他们还会将人格的持续瓦解视为外界影响的结果。多重人格障碍患者会形成多个独立且相当复杂的身份，每个身份虽然不同，但却完整地描绘着自己对世界的图景。[ 14 ]

大脑结构的器质性病变、药物滥用和严重的躯体疾病也被排除在外，为此需要对患者的一般健康状况进行检查。

多重人格障碍与不超出常态的宗教习俗和童年幻想有所不同。

治療 多重人格

患有此种障碍的人会根据自身意愿接受治疗，除非其中一个人格（通常不是宿主人格）犯下罪行。心理治疗采用多种方法，包括认知行为疗法、以洞察力为导向的心理动力疗法以及家庭疗法。临床催眠疗法也可谨慎使用。[ 15 ]

世界上只有少数精神科医生拥有治疗此类患者的经验。他们中的许多人总结了与此类患者合作的经验，并在著作中分享了他们的治疗方法。例如，理查德·克拉夫特和弗兰克·W·普特南描述了非常相似的治疗多重人格的模型和技术，这些模型和技术归结为统一（整合）所有自我状态并将其与宿主人格融合。然而，一般来说，可以显著削弱替代人格的影响。这可以缓解患者的病情，并确保患者及其周围人的安全生存。上述精神科医生建议与所有人格建立联系，同时将身份系统作为一个整体来处理。然后，由于每个身份通常都有独立的记忆片段，因此可以分段地恢复所经历的心理创伤的整体图景，讲述事件，并分析与实际个人分裂之间的联系。对话将与每个替代身份进行，并在其他人面前讨论他们各自的优缺点。这能让人意识到不同身份之间的互补性，一个身份的弱点会被另一个身份的优势所弥补。这种技巧能有效地将自我状态整合成一个人格。此外，梦境练习和日记记录也同样有效。

有些身份更容易与心理治疗师沟通（普特南称之为“内在帮助者”）。越早识别出这样的帮助者，心理治疗的效果就越好。相反，有些身份对宿主人格、治疗和其他自我状态（内在迫害者）抱有敌意。尽快识别这些身份并开始与他们合作也很重要。

治疗是长期的，并不能保证完全整合。整合后，需要进行长期的整合后治疗。当精神科医生能够实现所有身份之间富有成效的、无冲突的共存与合作时，才有可能获得令人满意的效果。

药物治疗仅针对症状使用（例如，严重抑郁症使用抗抑郁药）来缓解患者的病情并确保与患者进行更富有成效的合作。

預防

这种疾病的起源尚不完全清楚。目前已证实，大多数已知的多重人格患者都具有较高的自我暗示倾向。他们天生如此，无法改变。同时，大多数具有这种特质的人并没有患上多重人格障碍。

最严重的分离症是由童年时期的慢性心理创伤造成的——大多数情况下，是父母一方（较少见的是其他家庭成员）的性虐待和/或身体虐待。这种“不可告人的秘密”通常被精心隐藏，难以预防。所有正式登记的此类患者（目前约有350人）都有与暴力相关的严重创伤史。

识别分离性身份识别障碍的精神科医生认为，理论上，即使童年时期没有严重的心理创伤，这种障碍也有可能发展。近年来，因各种“多重人格”寻求精神科帮助的人数不断增加，也证实了这一点。在这种情况下，个人倾向（倾向于戏剧化、幻想、自我催眠和自恋）起着主要作用，而引发这种现象的因素则是探讨这一主题的信息——关于多重人格的书籍和电影。这样的情节通常很常见，许多作家，无论是古典作家还是当代作家（例如 R.R.史蒂文森、A.希区柯克、K.穆尼），都曾探讨过这个问题，这些作品总能引起人们的浓厚兴趣，并成为畅销书。消除这些因素对有倾向性个体的影响是不可能的。

近年来，此类投诉愈演愈烈，引发了严肃临床医生——该病症领域的专家——对诊断有效性的质疑。此外，西方普遍认为多重人格并非疾病。它是一种生存状态，无需预防或治疗，至少在它导致宿主人格不适且不构成社会危害之前无需预防或治疗。

综上所述，预防多重人格障碍的发展是世界上任何一个国家都尚未解决的根除虐待儿童的社会心理问题。

預測

分离性身份识别障碍的诊断和治疗通常需要数年时间，患者通常需要终生接受心理治疗师的咨询。心理治疗的目标——将不同的身份重新整合成一个正常运作的人格——并不总是能够实现。令人满意的结果被认为是自我状态之间不存在冲突，相互合作，即一个稳定且正常运作的多重人格，不会经历心理不适。