体温过低

低体温症是指体温降至35°C以下。症状会从颤抖和嗜睡逐渐发展到意识模糊、昏迷甚至死亡。

对于中度低体温症，待在温暖的环境中并用毯子保暖（被动复温）可能就足够了。重度低体温症需要主动加温体表（特别是使用暖风系统、辐射加热器、电热垫）或体内环境（例如，体腔灌洗、体外血液复温）。

当散热量超过产热量时，就会发生低体温症。低体温症最常见于寒冷天气或浸入冷水中时，但也可能发生于温暖天气，例如长时间静止躺在凉爽的表面上（例如醉酒时），或在正常游泳温度（例如 20-24°C）的水中浸泡很长时间后。

原发性低体温症每年在美国造成约600人死亡。低体温症对心血管和神经系统疾病的死亡风险也有显著且尚不明确的影响。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

体温过低的原因

静止不动、衣物潮湿、刮风以及躺在寒冷的地面上都会增加低体温的风险。导致意识丧失、静止不动或两者兼有的情况（例如创伤、低血糖、癫痫发作、中风、药物或酒精中毒）是最常见的诱因。

低体温会减慢所有生理功能，包括心血管和呼吸功能、神经传导、精神活动、神经肌肉反应时间和代谢率。体温低于约30°C时，体温调节停止；超过此温度，只能通过外部来源进行复温。肾细胞功能障碍和抗利尿激素水平下降会导致大量稀释尿液产生（冷利尿）。利尿加上液体渗漏到组织间隙会导致低血容量。低体温伴随的血管收缩可能会掩盖低血容量，导致复温过程中外周血管扩张，从而表现为突然休克或心脏骤停（复温虚脱）。

浸入冷水可能会引发“潜水”反射，内脏肌肉血管收缩；血液分流至重要器官（例如心脏、大脑）。这种反射在幼儿中尤为明显，可能具有保护作用。此外，完全浸入接近冰点温度的水中，可以通过降低代谢需求来保护大脑免于缺氧。这种现象可能是导致严重低体温导致长时间心脏骤停后存活的病例的根本原因。

[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]

体温过低的症状

起初，患者会出现剧烈的寒颤，但当体温降至31°C以下时，寒颤会停止，这会导致体温下降得更快。随着体温下降，中枢神经系统功能障碍会逐渐加重；患者会感觉不到寒冷。嗜睡和麻木感随之而来，继而出现意识模糊、烦躁不安，有时甚至出现幻觉，最终导致昏迷。瞳孔对光线失去反应。呼吸和心脏收缩减慢，最终停止。首先出现的是窦性心动过缓和缓慢性心房颤动，最终的心律是心室颤动和心搏停止。然而，这些心律紊乱的危险性可能低于正常体温。

低体温症的诊断

诊断依据直肠测温。电子体温计是首选，因为标准水银体温计的测量下限为34°C，即使是特殊的低温体温计也是如此。食管传感器和用于肺动脉导管的热敏电阻传感器可提供最准确的信息，但并非总是可用。

有必要查明病因。实验室检查包括全血细胞计数、血糖浓度测定、电解质、尿素氮、肌酐和血气成分。低温下的血气成分无法纠正。心电图特征为出现J波（Osborne波），以及PR、QT和QRS间期延长，但并非总是如此。如果低体温的原因不明，则需检测血液中的酒精和药物含量，并检查甲状腺功能。应考虑败血症、隐匿性骨骼或颅脑外伤。

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

低体温的预后和治疗

患者在冰水中浸泡一小时或更长时间（罕见）后，即使核心体温达到13.7°C且瞳孔对光无反应，也能成功复温，且无残留脑损伤（参见相关章节）。预测结果困难，不应使用格拉斯哥昏迷评分进行评估。强有力的预后指标包括细胞溶解（高钾血症>10 mEq/L）和血管内血栓形成（纤维蛋白原<50 mg/dL）。在一定程度和持续时间的低温下，儿童比成人更容易恢复。

第一步是停止进一步散热，脱去潮湿的衣物，用毯子包裹患者，并保持头部隔热。后续措施取决于低体温的严重程度、是否存在血流动力学不稳定或心脏骤停。低体温后恢复正常体温并不像严重高体温后那么紧迫。对于病情稳定的患者，核心体温每小时升高1°C是可以接受的。

如果体温过低程度适中且体温调节未受损（表现为发抖且体温在 31-35°C 之间），用毯子和热饮保暖就足够了。

低血容量时补充液体至关重要。患者静脉注射1-2升0.9%氯化钠溶液（儿童每公斤体重20毫升）；如有可能，加热至45°C。可能需要更多液体以维持正常的器官血流。

如果患者存在血流动力学不稳定、体温<32.2℃、内分泌功能不全或继发于创伤、中毒或疾病的低体温，则需要主动复温。如果体温接近临界范围的上限，可使用加热垫或热风吹气进行外部复温。体温较低的患者，尤其是低血压或心脏骤停的患者，需要内部复温。首选方法是用热的0.9％氯化钠溶液冲洗腹腔和胸腔。在动静脉或静脉静脉回路中加热血液（如在血液透析中）更有效，但操作起来更困难。最有效的是心肺机。这些体外措施需要预先准备好的治疗方案和训练有素的医务人员。

如果心率足以向器官供血，即使没有脉搏，也无需进行心肺复苏；如上所述继续输液和复温。低核心体温时预计会出现动脉低血压和心动过缓，在单独低温症中不需要积极治疗。室颤或心搏停止的患者可采用心肺复苏、闭式心脏按摩和气管插管治疗。体温较低时，除颤较为困难。如果第一次或第二次尝试无效，应推迟除颤，直至体温升至 28°C 以上。在没有损伤或生命危险的疾病的情况下，应持续重症监护，直至体温达到 32°C。然而，通常不使用心脏药物（例如抗心律失常药、血管加压药、正性肌力药）。对于动脉血压异常严重或对晶体液和加温治疗无反应的患者，可给予小剂量多巴胺（1-5 mcg/kg·min）或输注其他儿茶酚胺。复苏过程中出现严重高钾血症（>10 mEq/L）通常提示死亡，可作为停止复苏措施的标准之一。