鼻腔和副鼻窦癌症：病因、症状、诊断和治疗

男性更易患鼻腔和鼻窦癌。在影响该部位癌症发病率的众多因素中，职业因素也起着一定作用。木工的鼻腔和鼻窦癌发病率尤其高。木工的死亡风险是其他人群的6.6倍。

此类恶性肿瘤患者的种族构成十分重要。该国东部和东南部地区原住民族群的特点是鼻腔和鼻窦恶性肿瘤患者比例较高。

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鼻腔和鼻窦癌的症状

早期阶段，该疾病无症状。例如，I-II期上颌窦癌是在疑似该窦息肉或慢性鼻窦炎的上颌窦切开术中发现的。鼻腔癌早期的首发症状是通过相应半鼻腔呼吸困难和鼻涕带血。此外，在前鼻镜检查中，很容易发现位于相应半鼻腔的肿瘤。

筛窦迷路细胞癌的首发症状是相应部位的沉重感以及鼻腔流出脓性浆液性分泌物。随着肿瘤的扩散，会出现面部骨骼变形。例如，上颌窦癌的症状是其前壁区域出现肿胀，筛窦迷路细胞癌的症状是鼻腔上部出现肿胀，并伴有眼球移位。在此期间，如果鼻腔和鼻旁窦的所有部位都发生癌症，则会出现浆液性脓性分泌物，有时还会混有血液，并可能出现不同程度的疼痛。如果肿瘤位于上颌窦后部且翼腭窝受到影响，则可能伴有神经痛。这种疼痛也发生在这些部位的肉瘤中，即使是局限性病变。在广泛性过程中，当确诊并不困难时，可能会出现复视、鼻根增宽、剧烈头痛、流鼻血和颈部淋巴结肿大等症状。

确定上颌窦肿瘤的生长方向对于诊断、预后以及手术干预方法的选择都具有重要意义。其解剖剖面根据Ongren方案由额状面和矢状面确定，从而将鼻窦分为4个解剖段：上内段、上外段、下内段和下外段。

鼻腔及鼻窦癌的分类

根据国际恶性肿瘤分类（第 6 版，2003 年），癌症过程用以下符号表示：T - 原发性肿瘤，N - 区域转移，M - 远处转移。

鼻部及鼻旁窦恶性肿瘤的TNM临床分类。

• T——原发性肿瘤：
• Tx——数据不足以评估原发性肿瘤；
• T0-未检测到原发性肿瘤：
• Tis - 浸润前癌（原位癌）。

上颌窦：

• T1 - 肿瘤局限于腔内粘膜，未侵蚀或破坏骨质。
• T2 - 肿瘤引起上颌窦骨和蝶骨翼（不包括后壁）的侵蚀或破坏，包括延伸至硬腭和/或中鼻道;
• T3 - 肿瘤延伸到以下任何结构：上颌窦后壁的骨部分，皮下组织，面颊皮肤，眼眶下壁或内侧壁，翼腭窝，筛窦：
• T4 - 肿瘤延伸到以下任何结构：眶尖，硬脑膜，脑，中颅窝，脑神经（其他，三叉神经上颌支），鼻咽部，小脑斜坡。

鼻腔和筛窦房结：

• T1——肿瘤扩散至一侧鼻腔或筛窦，伴或不伴骨质侵蚀；
• T2——肿瘤扩散至鼻腔两侧及邻近区域，鼻腔内及筛窦内有或无骨质侵蚀；
• T3——肿瘤扩散至眼眶内侧壁或底、上颌窦、腭、筛板；
• T4a - 肿瘤延伸至以下任何结构：前眶结构、鼻部或脸颊皮肤、最小程度地延伸至前颅窝、蝶骨翼、蝶窦或额窦;
• T4b - 肿瘤侵入以下任何结构：眶尖、硬脑膜、脑、中颅窝、脑神经（三叉神经上颌支除外）、鼻咽、小脑斜坡、

N - 区域淋巴结：

• Nx——数据不足以评估区域淋巴结；
• N0——无淋巴结转移性病变的迹象；
• N1 - 患侧一个淋巴结转移，最大直径达 3.0 cm；
• N2 - 患侧单个淋巴结转移，最大转移灶直径达6.0 cm，或患侧多个淋巴结转移，最大转移灶直径达6.0 cm，或双侧或对侧颈部淋巴结转移，最大转移灶直径达6.0 cm；
• N2a - 患侧一个淋巴结转移至最大 6.0 cm：
• N2b - 患侧多个淋巴结转移，最大转移灶直径达6.0 cm；
• N2c - 双侧或对侧颈部淋巴结转移，最大直径达6.0cm；
• N3 - 淋巴结转移，最大直径超过 6.0 厘米。

注意：中线淋巴结被视为受影响侧的淋巴结。

M - 远处转移：

• Mx——数据不足以确定远处转移；
• M0——无远处转移的迹象；
• M1——有远处转移。

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鼻腔及鼻窦癌的诊断

目前，对鼻腔、鼻窦恶性肿瘤进行综合诊断的必要性，除常规检查外，还需运用光纤、CT、MRI等现代方法进行诊断，这一点毋庸置疑。

患者检查应首先全面回顾病史，明确患者主诉的性质、疾病症状出现的时间和顺序。然后，应进行面骨和颈部的检查和触诊。有时还会进行前后鼻镜检查，有时还会进行鼻咽部指检。

在此阶段，纤维镜检查通过前鼻腔和鼻咽部进行。配备复杂光学系统的柔性纤维镜可以对特定器官的所有切片进行详细的放大检查，评估肿瘤病变的性质和周围组织的状况。该设备体积小巧，远端可远程控制，不仅可以检查鼻腔和鼻旁窦的所有切片，还可以采集目标组织进行细胞学和组织学检查。该设备的设计特点使其能够进行彩色视频录制、摄影和摄像，这对于获得客观的记录至关重要。可以使用纤维镜进行肿瘤活检。纤维镜检查方法的信息含量高达93%。

计算机断层扫描（CT）的原理是利用计算机生成器官和组织的X射线图像，可以更准确地确定肿瘤的位置、大小、生长模式、周围组织状况以及破坏边界。就其意义而言，这种研究方法堪比X射线的发现，其创始人A.M.科尔马克（美国）和G.H.豪斯菲尔德（英国）于1979年荣获诺贝尔奖，就证明了这一点。该方法的原理是，当扇形X射线束穿过人体器官和组织时，获得类似于“皮罗戈夫切片”的薄层轴向切片。在检查鼻腔和鼻窦时，断层扫描从颅底水平开始。

CT检查适用于鼻旁窦和鼻腔内的肿瘤。CT检查能够准确判断肿瘤的位置、大小以及对周围组织的侵犯程度，而这些是其他仪器检查方法难以获得的。CT检查可以清晰地了解肿瘤与上颌窦、筛窦迷路、蝶窦、翼腭窝和颞下窝的关系，识别蝶骨翼和眶壁的破坏情况，以及肿瘤向颅腔内生长的情况。CT数据也有助于评估治疗效果。

磁共振成像。

该方法基于记录氢原子核在磁场中射频脉冲作用下发出的不同频率信号的可能性。这提供了足够强的磁共振信号，适用于成像。获得的多平面图像比CT扫描具有更好的空间定位和更高的清晰度。

MRI 擅长检测肿瘤，尤其是软组织肿瘤，并可以评估邻近组织的状况。

肿瘤的形态学验证占有非常重要的地位，因为没有准确的诊断就不可能选择适当的治疗方法。

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鼻腔及鼻窦癌的治疗

近年来，鼻腔和鼻窦恶性肿瘤的治疗方法及其适应症发生了显著变化。一百多年前，肿瘤手术切除开始作为一种独立的治疗方法，但仅适用于病变较小的患者，效果不佳。在普遍的治疗过程中，手术治疗的效果并不令人满意，生存率不超过10-15%。使用远程伽玛射线装置的放射治疗的引入在一定程度上改善了治疗效果，将生存率提高到20-25%。然而，放射治疗作为一种独立的治疗方法被证明是无效的，五年生存率不超过18%。

目前普遍接受的是联合治疗方法。

第一阶段进行术前放射治疗。对于上颌窦恶性肿瘤，通常采用前部和外侧照射野。每日照射，每周5次，单次剂量2 Gy。两个照射野的总剂量为40-45 Gy。需要强调的是，将术前剂量提高到55-60 Gy可使五年生存率提高15-20%。

近年来，化疗已与术前放疗联合使用，使用铂类和氟尿嘧啶类药物。药物治疗方案多种多样，但对于头颈部鳞状细胞癌，尤其是鼻旁窦肿瘤，通常使用以下方案：

• 第 1、2、3 天 - 氟尿嘧啶，剂量为 500 mg/m2体表^面积，静脉注射 500 mg，喷射流；
• ^{第4天--以100mg/m2体表面积}的速率静脉注射铂制剂，用0.9％氯化钠溶液水负荷，滴注2小时。

为了缓解恶心和呕吐，使用止吐药，例如：昂丹司琼，格拉司琼，托烷司琼。

因此，间隔 3 周进行两个疗程的化疗，并在第二个疗程后立即开始放射治疗。

为了在放射治疗实施过程中增强疗效，按以下方案使用铂类：每周^{静脉注射顺铂 100 mg/m2，按标准方法逐滴滴注。}

手术在放射治疗或放化疗治疗结束三周后进行。

对于鼻癌，如果病变位于鼻底和鼻中隔区域，则可以使用口内入路，解剖前磨牙之间的口腔前庭前部的粘膜（Rouget 方法）。

从梨状窝下缘向上分离软组织，并解剖鼻腔黏膜。解剖鼻中隔软骨部分，使外鼻和上唇向上移动，暴露鼻腔底部。通过此入路，可在健康组织内广泛切除鼻腔底部和鼻中隔的肿瘤。

当肿瘤位于鼻腔外侧壁下部时，最便捷的方法是外部Denker入路。从眼角水平开始沿鼻腔侧面作皮肤切口，包绕鼻翼，通常解剖上唇。沿患侧口腔前庭移行皱襞作黏膜切口，略微超出中线，分离软组织至眶下缘水平。在这种情况下，上颌前壁和梨状孔边缘沿其整个长度暴露。切除上颌窦的前壁和内侧壁，切除下鼻甲，如有指征，还切除中鼻甲。鼻腔手术的范围取决于肿瘤的患病率。

对于筛窦迷路细胞癌，可采用Moore入路。沿眶内缘切开面部组织，将鼻斜面连同翼缘及软骨部分移至一侧。然后切除上颌骨额突、泪骨及部分鼻骨。切除筛窦迷路细胞并修复蝶窦。如有指征，当需要扩大手术范围时，可采用此入路切除鼻腔外侧壁，打开上颌窦，并修复额窦。

上颌窦。

由于该部位的恶性肿瘤占鼻腔所有肿瘤的75-80％，且疾病初期无症状，因此手术范围具有扩大和联合性，可以切除该区域的所有肿瘤。

从内眼角沿鼻梁斜面切开皮肤，然后切开鼻翼，沿人中至上唇继续切开。若同时进行眶内容物摘除术，则需在上部沿眉线切开一个切口。

颌骨电切术采用分阶段双极电凝肿瘤，然后用钳子和电环切除组织的方法进行。手术完成后，用单极电极电凝创面。为了在两次电切之间均匀电凝上颌骨结构，应使用浸湿0.9%氯化钠溶液的1x1厘米小纱布进行电凝。如果不这样做，组织只会被烧焦。

在电切除过程中，为防止过热，需要定期将浸泡在冷的0.9％氯化钠溶液中的餐巾纸扔到凝固的组织上。

术后腔内填充少量碘仿纱布垫。硬腭和牙槽突的缺损处用保护板覆盖，该保护板事先已根据手术量制作完成。使用带有聚酰胺线的创伤性针头缝合皮肤。大多数情况下，面部不宜使用绷带。用1%亮绿溶液处理后，缝合线保持开放。

如果发生区域性转移，则通过颈部组织筋膜切除术或 Krail 手术将其切除。

如此大规模的手术后，必须修复咀嚼、吞咽、发声功能障碍以及美观缺陷。为了改善美观，我们采用了三阶段复合颌面修复技术。首先，在手术区域安装保护板；其次，在术后2-3周安装成形假体；再次，在术后2-3个月安装最终假体，该假体带有封闭器，可以防止眶下区和面颊部的软组织下陷。分阶段的修复配合言语治疗师的课程，可以显著减少功能和发声缺陷。

鼻腔和鼻窦癌的预后

鼻腔及鼻窦癌的预后不佳。同时，采用术前放化疗联合手术治疗，并在手术过程中对该区域组织进行电切，可使77.5%的病例实现五年治愈。采用“血性”切除术，即使采用联合治疗，五年治愈率也不超过25-30%。